王彩紅， 郭立軍， 朱 英， 李海乾， 彭超英

1 病例報(bào)告

患者，男，50歲。主因“發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐1 d”，于2017年7月7日入院?；颊呷朐呵? d休息時(shí)突然出現(xiàn)意識喪失，頭后仰，牙關(guān)緊閉，雙下肢僵直，伴舌咬傷、小便失禁、大汗，癥狀持續(xù)約5 min左右緩解，事后不能回憶當(dāng)時(shí)經(jīng)過。病前無發(fā)熱、腹瀉及疫苗接種史，既往有10 y陽痿病史，近3 y發(fā)現(xiàn)血壓低，夏季明顯，嚴(yán)重時(shí)需要臥床休息，最低90/60 mmHg，未予診治。家族史無特殊。入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg，神清語利，無陽性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。實(shí)驗(yàn)室檢查及診治經(jīng)過：腦電圖可見慢波，動態(tài)血壓監(jiān)測呈低血壓狀態(tài)，最低80/50 mmHg，頭部核磁共振平掃未見異常，胸部CT提示雙側(cè)胸腔少量積液，未見胸腺瘤。肌電圖、重復(fù)頻率刺激未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物未見異常。初步診斷繼發(fā)性癲癇。入院后即出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予抗癲癇、脫水、維持水電解質(zhì)平衡等治療12 d，患者仍有癲癇間斷發(fā)作，出現(xiàn)淡漠、違拗、認(rèn)知和意識障礙逐漸加重出現(xiàn)昏迷?？紤]患者自身免疫性腦炎不除外，腰穿檢查：腦脊液壓力180 mmH2O，無色，透明，白細(xì)胞數(shù)1×106/L、蛋白0.53 g/L，糖、氯化物正常。血中CASPR2-Ab 陽性(1∶32)、腦脊液陰性，其他自身免疫性腦炎抗體陰性。診斷自身免疫性腦炎，給予大劑量激素及丙種球蛋白治療，患者次日意識恢復(fù)，癲癇發(fā)作停止，復(fù)查頭部核磁共振發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額顳頂枕葉腦回腫脹。1 w后，激素減量過程中再次出現(xiàn)癲癇頻繁發(fā)作、精神行為異常、譫妄、意識障礙加深至中度昏迷，同時(shí)出現(xiàn)肌陣攣、肌束顫動等癥狀，考慮激素減量過快病情反復(fù)，再次給予大劑量激素沖擊和免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，2 d后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)，癲癇得到控制，精神正常，病后25 d復(fù)查腦脊液和血中自身免疫性腦炎相關(guān)抗體均陰性，住院55 d痊愈出院。激素、免疫抑制劑鞏固維持治療6 m，激素減停，隨訪到病后7 m無復(fù)發(fā)。

2 討 論

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE) 指機(jī)體對神經(jīng)元抗原成分發(fā)生免疫反應(yīng)，通常會累及腦局部或廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)[1]。近年來針對神經(jīng)元胞膜、突觸蛋白自身抗體及相應(yīng)的AE的研究已成為神經(jīng)免疫學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[2]，相繼有部分臨床報(bào)道，以抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA) 受體抗體AE多見，但是，CASPR2抗體陽性的AE非常罕見。CASPR2抗體陽性相關(guān)性腦炎，發(fā)生在70歲左右人群，80%～90%發(fā)生在男性，可見于邊緣性腦炎及莫旺綜合征。莫旺綜合征是極少見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為受累肌肉無規(guī)律的收縮、痛性痙攣、無力，多汗、肢體瘙癢、失眠及精神錯(cuò)亂[3]，患者血清中存在相關(guān)自身抗體，其中CASPR2抗體較LGI1抗體更常見，部分兩種抗體同時(shí)存在，40%伴有腫瘤，以胸腺瘤多見。部分患者血漿中有抗乙酰膽堿受體抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗antititin抗體、抗Musk抗體等與肌病相關(guān)的自身抗體，可能與合并重癥肌無力有關(guān)。本例患者本身長期存在陽痿及體位性低血壓等自主神經(jīng)功能障礙，本次主要表現(xiàn)為急性的癲癇發(fā)作、病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)輕度精神異常，12 d后嚴(yán)重意識障礙，有部分莫旺綜合征臨床表現(xiàn)，病初影像正常、診斷困難。該患者沒有發(fā)熱頭痛、惡心嘔吐、頸強(qiáng)等典型感染性腦炎的臨床特點(diǎn)，但有癲癇發(fā)作、認(rèn)知、精神行為異常，腦脊液蛋白偏高，我們首先考慮到自身免疫性腦炎，符合邊緣性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)進(jìn)行了腦脊液和血液相關(guān)抗體檢測，使患者早期得到確診和治療，患者完全康復(fù)出院。我們認(rèn)為對癥狀表現(xiàn)為急性或亞急性起病的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作的患者，臨床醫(yī)生除考慮感染性腦炎以外，也應(yīng)考慮到自身免疫性腦炎的診斷，對懷疑AE的患者應(yīng)盡早同時(shí)送檢腦脊液和血清檢查自身抗體為疾病確診提供證據(jù)[2]，因?yàn)樵缙谠\斷和治療是挽救AE 患者生命的關(guān)鍵性措施。Graus等[4，5]在AE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)中也提出自身抗體陽性以及對免疫治療的反應(yīng)良好是診斷AE的決定性因素。對于AE的治療，目前一線的免疫治療方法包括大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療、免疫球蛋白或血漿置換治療[6]。對不同的類型AE激素減量應(yīng)注意個(gè)體化，過快激素減量病情容易復(fù)發(fā)。