石 磊

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

多發(fā)傷是指機體在機械致傷因素作用下，2個或2個以上解剖部位遭受損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體。多發(fā)傷發(fā)生部位和組合情況各不相同，涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，傷情嚴重，休克發(fā)生率高，低血氧嚴重，易發(fā)生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高。在治療上需要多科合作共同救治，是臨床工作中的一項重大挑戰(zhàn)。

1 多發(fā)傷概況

多發(fā)創(chuàng)傷已成為當今世界的主要健康問題之一，是40歲以下人群死亡的主要原因。造成多發(fā)傷的主要原因有3個：交通事故、建筑工傷和自然災害。隨著現代社會的發(fā)展，在我國的相對發(fā)達地區(qū)，尤其是一二線城市，交通傷的發(fā)生率越來越高。其主要原因是城市非機動車保有量逐漸增加，“非機動車”是指以人力或畜力驅動，上道路行駛的交通工具，主要指殘疾人機動輪椅車、電動自行車等交通工具，非機動車造成的交通傷已日益成為嚴重的社會問題。姜保國教授分析了2004～2010年間發(fā)生的5198例交通傷，其中18～59歲人群占總人數的78.39%。傷者主要為男性，中青年為主，非機動車與機動車相撞是造成事故的主要原因，危重及死亡患者受傷的主要部位是顱腦[1]。在發(fā)達程度相對偏低的地區(qū)，李剛分析了某地2014～2016年某院接診的9000例急性創(chuàng)傷患者。受傷人群同樣也是中青年男性為主，工人、農民所占比例較大，分析認為可能與職業(yè)的危險程度相關[2]。自然災害方面，近10年來我國發(fā)生的兩起大地震：汶川地震和玉樹地震所造成的人員死亡或殘疾的數量也是巨大的，造成的損失也是不可估量的。

2 多發(fā)傷的病理生理過程

多發(fā)傷是由瞬間的機械高能量造成的，受傷當時會造成機體的器質性損害，比如顱腦損傷、胸腹損傷、四肢骨盆及脊柱脊髓的損傷。損傷的同時伴或不伴有大血管的損傷，可能會造成嚴重失血，甚至休克。如果受傷部位在頜面部或者頸部，可能造成氣道的梗阻或斷裂，從而引起創(chuàng)傷性窒息危及生命。多發(fā)傷是累及全身各個系統(tǒng)的危重癥，隨著對嚴重多發(fā)傷認識的不斷加深，嚴重多發(fā)傷的病理生理演變過程認為是：多發(fā)創(chuàng)傷→全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）→多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）→多臟器衰竭（multiple organ failure，MOF）→死亡。嚴重多發(fā)傷后的并發(fā)癥如膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、MODS 發(fā)生率居高不下，其主要原因為上述并發(fā)癥發(fā)展極快。一旦發(fā)展到MOF階段死亡率極高。引起創(chuàng)傷后MODS的因素有很多，如嚴重創(chuàng)傷、手術、燒傷、嚴重擠壓傷、低血壓、失血、膿毒癥、腸道細菌移位、存在壞死組織、過量輸液與大量輸血、嚴重代謝障礙和中毒等?；凇癕OF二次打擊模型”，當機體受到第一次打擊后，免疫細胞處于被激活狀態(tài)。出現第二次打擊時，即使程度不嚴重或無論有無細菌感染，處于激活狀態(tài)下的免疫細胞容易出現超強反應，超量釋放炎性介質，并可激活靶細胞，引起炎性級聯反應，從而導致SIRS。

傷后患者會發(fā)生一系列反應，產生許多炎性細胞因子，早期會有降鈣素原（PCT）及C反應蛋白（CRP）水平升高，PCT在創(chuàng)傷后1～3d達到峰值，d5有所下降。除感染因素外，非感染因素損傷比如創(chuàng)傷也可能引起PCT水平升高，且其升高程度與多發(fā)傷嚴重程度相關，在嚴重創(chuàng)傷早期PCT水平會明顯升高，在預測MODS的發(fā)生中有一定臨床意義。創(chuàng)傷早期同樣可以引起CRP的升高，損傷嚴重程度與CRP值的相關性尚有爭議[3]。另外，細胞因子白介素-1β峰值也能預測創(chuàng)傷的嚴重程度及膿毒癥的發(fā)生，但與MODS、病死率之間無顯著獨立的聯系[4]。

3 多發(fā)傷的診斷、評估及評分

多發(fā)傷主要根據其定義診斷，需有一個機械致傷因素，機體兩個或兩個以上解剖部位遭受損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體。多發(fā)傷作為獨立的診斷，應包括3個方面：（1）損傷診斷：損傷部位+損傷性質；（2）損傷并發(fā)癥診斷；（3）合并癥的診斷。損傷性質包括10 類：（1）淺表損傷；（2）開放性傷口；（3）骨折；（4）脫位、扭傷和勞損；（5）神經和脊髓損傷；（6）血管損傷；（7）肌肉和肌腱損傷；（8）擠壓傷；（9）創(chuàng)傷性切斷；（10）內部臟器損傷[5]。傷情嚴重程度的評估主要依靠AIS-ISS評分系統(tǒng)，簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）是公認的以解剖損傷為依據的損傷嚴重度定級法；損傷嚴重度評分法（injury severity score，ISS）是建立在AIS基礎上的多發(fā)傷損傷嚴重度定級法。AIS將人體劃分為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、體表共9個部位，用于單或多部位傷；ISS將人體分為頭頸（包括頸椎、窒息）、頜面、胸（包括胸椎、膈肌、溺水）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆、肩胛）、體表（包括裂傷、挫傷、燒傷、低溫、電擊傷）共6個區(qū)域，用于多發(fā)傷。按照傷情對生命威脅的大小，將每一處損傷評為1～6分，分數越高，傷情越重，分數為6表示極度損傷（目前不可救治）。ISS的計算方法為身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值（不包括6分）的平方和，分數最高分75分。目前對于界定重傷和嚴重多發(fā)傷的標準尚有爭議，有學者提出，多發(fā)傷時ISS=16分有10%死亡可能，且死亡率隨ISS分數增加而增高，所以將ISS=16定為重傷的解剖標準，以ISS≥20分界定為嚴重多發(fā)傷比較適宜[6]。另外，改良早期預警評分 （modified early warning score，MEWS）和有急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）以及格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）也對多發(fā)傷患者傷情評價及預后預測有著重要的作用[7]。

由于多發(fā)傷的復雜和多部位性，診斷和評估過程容易發(fā)生漏診，漏診的主要因素為與患者交流障礙、患者及家屬有意或無意隱瞞病情、患者傷情危重影響檢查以及傷情遲發(fā)影響判斷等。為盡量避免漏診可應用“CRASHPLAN”的順序進行查體，具體為：C為cardiac（心臟）、R為respiratory（呼吸）、A 為 abdomen（腹部）、S 為 spine（脊柱）、H 為head（頭顱）、P 為 pelvis（骨盆）、L 為 limb（四肢）、A 為 arteries（動脈）、N 為 nerves（神經）。

4 多發(fā)傷的院前急救和急診救治

現階段全球在多發(fā)創(chuàng)傷院前救治主要有兩大救治體系：（1）美英模式：其特點是“將患者帶往醫(yī)院”，強調在現場緊急處理后盡快把傷員安全轉至醫(yī)院再行有效治療；（2）德法模式：其特點是“將醫(yī)院送至患者身邊”，強調醫(yī)院搶救小組盡快到達現場進行救治，再轉運患者至醫(yī)院繼續(xù)治療。我國姜保國教授提出了“一個區(qū)域、2個鏈接、3個團隊”的理念。1個區(qū)域即建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，規(guī)范院前院內救治流程；2個鏈接指強化院前與院內的信息交換，強化急診與各個專科之間的信息交換；3個團隊是指院前急救團隊、急診急救團隊、專科救治團隊，3個團隊協作才能使多發(fā)傷患者得到恰當的診治。

多發(fā)傷的事發(fā)地點是需要第一時間處理的地點，目擊者應第一時間做出判斷和呼救，必要時及時行心肺復蘇。院前急救人員到達現場后，對傷者及時進行評估，如心跳呼吸停止即刻進行心肺復蘇，如果患者有心跳呼吸，則需要急救人員在院前進行活動性出血的包扎，受傷部位的固定以及合理的搬運。有學者提出“黃金1h”的概念，“黃金1h”是指受傷后開始呼叫、120急救車到達現場、轉運傷員、院內急診急救、最后到達手術室的這段時間，正所謂時間就是生命[8]。

患者到達急診后，需要急診科醫(yī)師做出多次動態(tài)檢查全面評估。首先做出初步評估，重點評估氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷。如患者沒有自主呼吸，觸及不到患者大動脈搏動，需即刻行心肺復蘇。在進行初次評估后，將患者送至搶救室，進行二次評估：可按照“CRASHPLAN”的順序明確身體受傷嚴重部位，同時安排相應檢查及評分。床旁創(chuàng)傷超聲重點評估 （focused assessment with sonography in trauma，FAST）在全面快速評估多發(fā)傷患者傷情過程中有很好的應用，三次評估則是術后或在ICU進行傷情的再次評估，以免遺漏相對微小的損傷。

失血是多發(fā)傷患者死亡的一大原因，急診科醫(yī)師需對患者的失血情況作出正確的判斷和處理，第一時間為患者建立良好的循壞十分重要。根據不同失血情況可將失血性休克分為輕度、中度、重度和危重休克。救治原則主要有以下幾點：（1）高效止血：采取有效的止血辦法，如按壓、填塞、抬高患肢等，必要時可使用止血帶，同時創(chuàng)傷后盡早使用氨甲環(huán)酸；（2）輸血：當多發(fā)傷患者血紅蛋白（HGB）水平進行性下降時，需要補充紅細胞，懸浮紅細胞和新鮮冷凍血漿應以2：1的固定比率輸注，以達到70～90g/L的血紅蛋白濃度。另外，在血漿纖維蛋白原水平＜1.5～2g/L時給予纖維蛋白原。血小板計數少于50×109/L時需要補充血小板。（3）液體復蘇：對出血已控制者，在心肺可耐受的前提下，進行確定性液體復蘇以穩(wěn)定循環(huán)；對非控制性出血的患者，在手術徹底控制出血前進行限制性液體復蘇，即采取允許性低壓復蘇策略，待徹底止血后再行確定性復蘇；（4）血管活性藥物的早期應用，其目的為配合允許性低壓復蘇，達到減少活動性出血的目的；（5）及時判斷和處理好致死三聯征，即低體溫、酸中毒、凝血功能障礙。在救治同時注意生命體征、休克指數、組織灌注的監(jiān)測[9，10，11]。

5 多發(fā)傷的?？凭戎?/h2>

5.1 顱腦損傷

多發(fā)傷合并顱腦損傷的患者病情往往比較危重，其危重程度大于單純顱腦損傷。除了AIS-ISS評分外，GCS評分對判斷顱腦損傷程度也意義重大，ISS評分越高，GCS評分越低，患者死亡率就越高，預后越差。在治療上應盡早保證通氣，穩(wěn)定循環(huán)，保證腦灌注，同時警惕腦疝發(fā)生。如腦出血進行性加重，需盡快手術清理顱內血腫，在手術過程中嚴格遵循“損害控制外科”原則，可先行清創(chuàng)術及快速鉆孔減壓，之后進一步行標準去大骨瓣術清除顱內血腫和壞死腦組織。對于合并胸腹腔出血的患者，在進行開顱手術同時應進行相應的探查手術及胸腔閉式引流術，合并四肢骨折的患者可行初步的外固定及清創(chuàng)術，待病情穩(wěn)定再行確定性手術[12]。

5.2 頜面頸部損傷

頜面頸部暴露于人體表面，極易受到損傷。頜面頸部的生理結構解剖相對特殊，與顱腦、大血管、呼吸道相連，所以在受到嚴重創(chuàng)傷時會威脅生命。在處理頜面頸部損傷時，尤其需要關注患者氣道是否通暢，是否有創(chuàng)傷性窒息的風險，解除氣道壓迫是處理頜面頸部創(chuàng)傷的首要任務。另外，由于頜面頸部解剖結構相對復雜，在創(chuàng)傷后修復重建過程中需要多科協作完成。

5.3 胸部損傷

胸部創(chuàng)傷主要有肋骨骨折、肺挫傷、縱膈損傷等，肺挫傷為最常見的肺實質損傷，多發(fā)肋骨骨折容易并發(fā)肺挫傷，診斷上應警惕漏診。隨著肋骨骨折的數量、骨折范圍、AIS評分及連枷胸范圍的增加，肺挫傷的范圍和程度也相應增加，低氧血癥的發(fā)生率也相應增高。輕度肺挫傷不需要特殊治療；當肺挫傷合并血氣胸時，少量讓其自行吸收，中等量以上血氣胸以及遲發(fā)型血胸需胸腔閉式引流術，活動性血胸需要開胸止血[13]。對于重癥創(chuàng)傷性連枷胸，建議早期行急診行內固定術[14]。

5.4 腹部損傷

腹部損傷主要分為空腔臟器損傷和實質臟器損傷。一般腹部損傷為多部位損傷，且傷情變化快，容易漏診，休克及死亡率較高。對于有活動行出血的腹部多發(fā)傷，不要過度檢查以免錯失最佳手術時機，必要時需搶救和診斷同時進行，在抗休克同時開腹或腹腔鏡探查[15]。損害控制性手術（damage control operation，DCO）可使嚴重多發(fā)傷甚至出現低體溫、酸中毒、凝血功能障礙三聯征的患者生存率提高，即首次探查手術控制止血及腹腔污染后即關腹，待生命體征相對平穩(wěn)、生理條件允許下再次行二期確定性手術，部分嚴重創(chuàng)傷甚至需要性多次手術。但即使接受DCO的患者仍有較高的早期病死率[16，17]。

5.5 四肢及骨盆損傷

四肢損傷在多發(fā)傷患者中很常見，需要在穩(wěn)定生命體征的前提下，首先進行危及生命的胸腹、顱腦、骨盆手術，同時進行四肢開放性損傷的清創(chuàng)和外固定，穩(wěn)定骨折和脫位，待病情穩(wěn)定后再分期行確定性手術治療[18]。骨盆骨折往往并發(fā)大量失血甚至休克，早期骨盆帶外固定和生命支持十分重要。

損害控制外科（damage control surgery，DCS）在處理骨盆骨折中也有廣泛的應用。主要分3步進行，第一階段初始簡化手術，主要為止血、阻斷空腔臟器破裂污染，使用外固定架、結扎、填塞、動脈造影栓塞等方式；第二階段在ICU予以復蘇治療；第三階段行確定性手術，包括骨折固定、毗鄰臟器損傷的處理、神經血管損傷修復等[19，20]。

5.6 脊柱脊髓損傷

脊柱脊髓損傷往往伴有高能量損傷，損傷程度較重。頸椎、胸椎損傷相對常見。寰樞椎的脫位或骨折常高位頸髓損傷，患者生命體征不穩(wěn)定，需要在急診穩(wěn)定生命體征，持續(xù)顱骨牽引，應用大劑量激素沖擊治療，生命體征相對穩(wěn)定后需早期進行脊柱內固定術。頸椎損傷的患者應警惕有無大血管及氣道的損傷，早期氣管插管建立高級氣道，必要時行氣管切開或環(huán)甲膜穿刺。胸椎損傷常合并多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、肺挫傷等，此類患者病情較重，對于脊柱固定手術時機尚有爭議，外科醫(yī)師需權衡患者生命的穩(wěn)定性及損傷程度，不能機械追求早期脊柱手術。當生命體征穩(wěn)定后，應盡早手術固定脊柱，挽救神經功能[21，22]。

6 多發(fā)傷的多科協作與創(chuàng)傷中心的成立

多發(fā)傷的救治是在團隊協作下完成的，沒有一個強大的團隊，多發(fā)傷患者的病情不能得到很好的保障。我國部分綜合性醫(yī)院的現狀是，各個專科在急診會診完成后，沒有更積極的處理，最后患者錯失了最佳手術時機甚至在急診死亡。目前，西方發(fā)達國家對于嚴重多發(fā)傷的救治模式分為2種：第一種是在院內由多個?？坪献?，建立綠色通道，各個系統(tǒng)的疾患仍由相關?？铺幚?，典型的國家是美國；第二種則是由單一團隊，經過各個?？婆嘤柡螅M成急診外科，由這一個團隊對多發(fā)創(chuàng)傷進行救治，典型的國家是德國。近年來，我國很多大型三甲醫(yī)院成立了創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷中心的人員構成主要由急診科和各個專科的醫(yī)師組成，各個?？瓢ㄉ窠浲饪?、胸外科、普通外科、泌尿外科、骨科、ICU、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、口腔科甚至還可以包括整形外科，各個科室需配備高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。

多發(fā)傷患者進入急診后，由急診科接診醫(yī)師判斷患者傷情，ISS≥16分即可啟動創(chuàng)傷中心，在急診搶救同時，將病人的主管權移交給創(chuàng)傷中心主管醫(yī)師，在醫(yī)務處監(jiān)管下，創(chuàng)傷中心各個?？漆t(yī)師需在一定時間內（一般為10～15min）達到床旁查看病人，同時以團隊協作的模式做出決策。在創(chuàng)傷中心運行過程中，還需要將各個輔助科室比如檢驗科、放射科、輸血科等納入此救治體系，這就需要醫(yī)院的職能部門充分協調，為多發(fā)傷患者打開綠色通道[23]。

7 多發(fā)傷的預后及并發(fā)癥

多發(fā)創(chuàng)傷后機體組織常因多種原因存在灌注不足從而引起缺氧，誘發(fā)細胞代謝及功能改變，若此病理狀態(tài)持續(xù)存在，最終患者可出現低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，即“致死三聯征”，患者死亡率非常高。凝血功能是預測多發(fā)傷預后的重要的指標，但同時也是救治的盲點和難點，越早糾正凝血功能障礙對患者的存活有積極的意義[24]。

創(chuàng)傷后膿毒癥是多發(fā)傷的常見并發(fā)癥之一，其原因主要是創(chuàng)面感染，開放損傷部位的感染，深靜脈置管、尿管感染，休克后腸道細菌移位，創(chuàng)傷后SIRS等，多發(fā)傷患者需要早期、聯合、適量應用抗生素預防膿毒癥的發(fā)生。同時，早期清創(chuàng)以及術中的操作的無菌性也相當重要。對于入住ICU的患者，應注意警惕院內感染的發(fā)生。

下肢深靜脈血栓也是多發(fā)傷的嚴重并發(fā)癥之一，尤其是合并骨盆和下肢骨折的患者，下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于普通住院患者，其原因與創(chuàng)傷、內環(huán)境紊亂、下肢制動及反復多次手術相關。血漿D-二聚體濃度測定由于具有高敏感性的特點，是判斷血栓形成的重要指標，最終結合患者癥狀、體征及下肢超聲檢查確診。治療上應用抗凝藥也是預防下肢靜脈血栓形成的重要手段。但是，對于嚴重多發(fā)傷患者絕大多數均合并顱腦損傷及胸腹部損傷進行抗凝藥物治療，可能加劇多發(fā)傷患者凝血功能紊亂，增加再出血的風險。因此應慎重使用抗凝藥，必要時可行下腔靜脈濾網置入術[25]。

8 參考文獻