李 震

安陽市第三人民醫(yī)院骨科，河南 安陽 455000

腰椎退行性疾病在臨床上較為常見，多采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，常見的有微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，該術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師和患者的高度青睞[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分腰椎退行性疾病患者術(shù)后會出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重現(xiàn)象，給手術(shù)效果及生活質(zhì)量帶來不利影響[2]。目前，臨床仍缺乏此類文獻(xiàn)報(bào)道，加上作用機(jī)制不明確，故仍未尋找到特效治療方法。本研究回顧性分析了2013-10—2014-10安陽市第三人民醫(yī)院收治的96例采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者的臨床資料，分析其術(shù)后對側(cè)神經(jīng)癥狀發(fā)生或加重情況。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013-10—2014-10安陽市第三人民醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者96例，男46例，女50例；年齡38～82(58.9±10.5)歲；65例為單側(cè)神經(jīng)癥狀(單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓37例，單側(cè)入路同側(cè)椎管減壓28例)，31例為雙側(cè)神經(jīng)癥狀(均為單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.2方法本組所有患者均實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療：氣管插管全麻，指導(dǎo)患者保持俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。C型臂透視下，對手術(shù)節(jié)段進(jìn)行明確，于癥狀側(cè)或主要癥狀側(cè)減壓處做2 cm切口，置釘處做1.5 cm切口。透視下實(shí)施椎弓根穿刺，置入導(dǎo)針。創(chuàng)建工作通道，按照患者具體情況，行同側(cè)上關(guān)節(jié)突大部分切除、神經(jīng)根管擴(kuò)大成形等，進(jìn)行椎管減壓，將纖維環(huán)切開，對椎間隙內(nèi)髓核組織進(jìn)行清除，刮除上下終板到軟骨下骨。針對術(shù)前確診存在單側(cè)神經(jīng)癥狀，但同時(shí)具備雙側(cè)神經(jīng)受壓征象或雙側(cè)神經(jīng)癥狀患者，工作通道傾斜到對側(cè)，對部分內(nèi)側(cè)椎板進(jìn)行鑿除，直接減壓對策側(cè)隱窩，直至可清晰顯露對側(cè)神經(jīng)根。經(jīng)工作通道將填充自體松質(zhì)骨粒的椎間融合器及剩余骨粒，植入椎間隙內(nèi)。擴(kuò)大釘?shù)?，?jīng)導(dǎo)針將椎弓根螺釘置入，選擇恰當(dāng)鈦棒并固定，進(jìn)行椎間加壓，隨后將螺帽擰緊。術(shù)后常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)觀察患者對側(cè)神經(jīng)癥狀發(fā)生或加重情況；隨訪28個(gè)月，以視覺模擬評分法評估患者疼痛程度，以0分為無疼痛，以10分為無法忍受的劇烈疼痛[3]。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重發(fā)生情況術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重10例，發(fā)生率為10.4%。其中7例術(shù)前診斷為退行性腰椎滑脫癥，3例術(shù)前診斷為腰椎管狹窄癥；8例術(shù)前存在單側(cè)神經(jīng)癥狀，2例術(shù)前存在雙側(cè)神經(jīng)癥狀；術(shù)后即刻出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重9例，術(shù)后3周出現(xiàn)1例。

2.2治療方法及效果術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)病狀或加重10例均實(shí)施正規(guī)保守治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎鎮(zhèn)痛等。其中8例對側(cè)神經(jīng)癥狀明顯緩解，治療時(shí)間(9.0±3.8)d；保守治療無效2例，1例擇期行椎間盤鏡下椎管減壓術(shù)，1例擇期行椎間孔鏡下神經(jīng)根管減壓術(shù)，癥狀均緩解。

2.3疼痛評分出院后隨訪28個(gè)月，末次隨訪時(shí)疼痛評分為(1.2±0.8)分，明顯低于術(shù)后對側(cè)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)或加重時(shí)(6.0±1.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.929，P=0.000)。

3 討論

作為臨床上一種常見骨科疾病，腰椎退行性疾病患病率較高[4-5]。手術(shù)是該病首選治療方法[6]。以往臨床上多采用開放式手術(shù)治療，雖然具有神經(jīng)根牽拉小、椎板切除小等特點(diǎn)，但會給患者帶來一定軟組織損傷，且可能引發(fā)較多術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制[7]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[8-10]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)能克服開放式手術(shù)創(chuàng)傷大的弊端，在腰椎退行性疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[11]。但微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)后，患者出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀的概率仍較高[12]。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀發(fā)生率2.5%[13]。本研究96例患者中，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重10例，較文獻(xiàn)多，考慮與術(shù)者學(xué)習(xí)曲線階段、病種、患者主觀感受等因素有關(guān)。

本組術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)病狀或加重10例均實(shí)施正規(guī)保守治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例對側(cè)神經(jīng)癥狀明顯緩解，治療時(shí)間(9.0±3.8)d，有效率為80.0%，提示對側(cè)神經(jīng)根遭受較輕程度壓迫或一過性侵?jǐn)_，會引發(fā)癥狀，而實(shí)施營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎鎮(zhèn)痛等正規(guī)保守治療，能緩解患者癥狀。此外，保守治療無效2例，且存在明顯的機(jī)械性壓迫征象，需進(jìn)行翻修手術(shù)。其中1例擇期行椎間盤鏡下椎管減壓術(shù)，1例擇期行椎間孔鏡下神經(jīng)根管減壓術(shù)，癥狀均緩解。出院后隨訪28個(gè)月，末次隨訪時(shí)疼痛明顯明顯低于術(shù)后對側(cè)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)或加重時(shí)疼痛評分(P<0.05)，與文獻(xiàn)[14]相符。由此可知，多數(shù)術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重患者的預(yù)后良好。

筆者認(rèn)為，為防治微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重現(xiàn)象，需注意以下幾個(gè)方面：(1)針對術(shù)前確診為退行性腰椎滑脫癥的患者，先將椎間隙以對側(cè)釘棒系統(tǒng)撐開，再切除椎間盤，植入椎間融合器，并盡量達(dá)到良好復(fù)位，防止椎間隙過度壓縮[15-16]；(2)確保椎間融合器高度適中，將其妥善置入椎間隙中央，保證間接減壓效果良好[17]；(3)防止壓迫對側(cè)神經(jīng)根，及時(shí)對出血進(jìn)行控制，避免出現(xiàn)術(shù)后血腫[18-19]；(4)實(shí)施對側(cè)神經(jīng)根減壓時(shí)，確保動作輕柔、準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)較多損傷[20]。

腰椎退行性疾病采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療后，患者可能會出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀或加重，需引起高度關(guān)注，及時(shí)進(jìn)行保守治療，治療無效時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)。

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