易遵禮

（四川省岳池縣人民醫(yī)院 四川 廣安 638300）

結(jié)腸癌是臨床上比較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其具有較高的發(fā)病率，并且很容易轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的生命健康有著極大的威脅。目前，在臨床上治療結(jié)腸癌，主要采用手術(shù)方式，傳統(tǒng)手術(shù)主要是結(jié)腸癌根治術(shù)，而隨著直腸癌全系膜切除理念的提出與發(fā)展，在直腸癌外科手術(shù)治療中有了比較廣泛的應(yīng)用，但在結(jié)腸癌治療中的研究還比較少[1]。德國(guó)Hohenbenger等將全系膜切除的理念應(yīng)用到了結(jié)腸癌治療中，從而提出了結(jié)腸完整系膜切除術(shù)的方式。為研究探討結(jié)腸完整系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的效果觀察及安全性，筆者以2015年6月-2017年6月在我院治療的結(jié)腸癌患者共112例為研究對(duì)象，根據(jù)患者診療編號(hào)分為對(duì)照組和觀察組，每組56例患者，運(yùn)用不同方式進(jìn)行治療，成果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次以2015年6月-2017年6月在我醫(yī)院接受治療的結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，一共112例，將其分為觀察組與對(duì)照組，每組56例成員。其中，觀察組患者中，男性32例，女性24例，年齡27～68歲，平均年齡（46.2±3.3）歲，包括升結(jié)腸部患者21例，降結(jié)腸部患者14例，橫結(jié)腸患者8例，回盲部患者7例，乙狀結(jié)腸患者6例。對(duì)照組患者中，男性33例，女性23例，年齡28～67歲，平均年齡（46.3±3.4）歲，包括升結(jié)腸部患者20例，降結(jié)腸部患者13例，橫結(jié)腸患者9例，回盲部患者8例，乙狀結(jié)腸患者6例。經(jīng)過(guò)比較，觀察組與對(duì)照組成員在一般資料中沒(méi)有較為明顯的區(qū)別，因而可以進(jìn)行比較。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在手術(shù)前均經(jīng)過(guò)腸鏡、彩色多普勒超聲、MRI和螺旋CT確診，符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署了知情同意書(shū)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并腸梗阻的患者，排除合并其他惡性腫瘤患者，排除TNM分期達(dá)到Ⅳ期的結(jié)腸癌患者，排除術(shù)前進(jìn)行輔助放化療治療的患者。

1.2 方法

患者進(jìn)入醫(yī)院之后，首先進(jìn)行飲食調(diào)整，遵循結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備原則，同時(shí)采用全身麻醉、氣管插管和仰臥體位。所有患者都選擇腹部右側(cè)直肌作為切口，觀察患者腹腔內(nèi)臟器情況，手術(shù)的路徑選擇為中間回路。結(jié)腸完整系膜切除術(shù)首先需要精確尋找患者臟層筋膜和壁層筋膜之間的空隙，從而能夠準(zhǔn)確的分離臟層筋膜，然后完整剝離患者的結(jié)腸系膜，然后采用高位結(jié)扎血管，清掃患者淋巴結(jié)。首先是高位結(jié)扎患者的供氧血管，將患者的升結(jié)腸系膜顯露出來(lái)，然后從下往上分離，包括其與回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中動(dòng)脈右支血管和胃結(jié)腸靜脈血管等，然后對(duì)患者的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。其次是完整切除結(jié)腸系膜，切入患者的右側(cè)Toldt空隙，游離臟層筋膜和壁層筋膜，上端分離胰十二指腸前筋膜，下端需要分離回腸系膜根部下緣[3]。然后進(jìn)行標(biāo)本的切除和回腸結(jié)腸吻合，切除的腸管的范圍需要依據(jù)患者的供應(yīng)血管決定，而回結(jié)腸吻合則運(yùn)用吻合器進(jìn)行。然后結(jié)扎患者的結(jié)腸中動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)術(shù)式大致與結(jié)腸完整系膜切除術(shù)相似，但需要切除患者腸管的遠(yuǎn)近端需要距離患者的腫瘤10cm左右，同時(shí)清掃的淋巴結(jié)包括邊緣、中間和主淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者在手術(shù)過(guò)程中的出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間；同時(shí)比較兩組患者術(shù)后殘端腫瘤殘余，比較術(shù)中淋巴結(jié)清掃狀態(tài)，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)研究結(jié)果分析，計(jì)量資料取（±s），組間率對(duì)比取t檢驗(yàn)，P＜0.05具統(tǒng)計(jì)差異；計(jì)數(shù)資料取（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，組間差異P＜0.05具有比較意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較

對(duì)照組：術(shù)中出血量為（175.45±15.86）ml，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為（45.71±6.87）h，拔管時(shí)間為（12.03±3.15）d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為（5.86±1.25）d，住院時(shí)間為（14.12±1.56）d。

觀察組：術(shù)中出血量為（124.45±11.86）ml，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為（33.11±4.87）h，拔管時(shí)間為（8.25±2.38）d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為（4.16±1.11）d，住院時(shí)間為（9.34±1.24）d。

組間數(shù)據(jù)比較結(jié)果：t=15.2352、t=8.8519、t=5.6642、t=6.0162、t=14.1906，P＜0.05。

2.2 對(duì)照組與觀察組患者術(shù)后腫瘤殘余情況比較

對(duì)照組術(shù)后殘端腫瘤殘余3例（5.35%），觀察組患者術(shù)后殘端腫瘤殘余1例（1.78%），差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 對(duì)照組與觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)治療后，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%（18例），包括切口開(kāi)裂9例，吻合口瘺4例，傷口感染2例，腸梗阻2例，心衰1例；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%（7例），包括切口開(kāi)裂3例，傷口感染2例，腸梗阻1例，心衰1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.2308，P＜0.05）。

3.討論

目前，結(jié)腸癌的發(fā)病率正在逐年上升。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的理念由德國(guó)Hohenbenger等從結(jié)腸系膜胚胎學(xué)和臨床解剖學(xué)的角度提出，其觀點(diǎn)中，人體在胚胎時(shí)期，其原腸會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，中腸旋轉(zhuǎn)角度為270°，而小腸和系膜則是向左下方發(fā)生旋轉(zhuǎn)，右半結(jié)腸和背側(cè)系膜則是向右后方旋轉(zhuǎn)，升結(jié)腸系膜則與腹部后壁腹膜融合從而形成了Toldt右筋膜，而后腸扭轉(zhuǎn)從而使得降結(jié)腸和左側(cè)腹壁后壁融合形成Toldt左筋膜。Toldt筋膜間隙是沒(méi)有血管的結(jié)締組織，因此完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能夠通過(guò)Toldt間隙進(jìn)行游離，從而切除結(jié)腸系膜，這樣以來(lái)，可以最大化的清掃患者的淋巴結(jié)[4]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)并不是要切除全部的系膜，而是完整切除根治位置的系膜。對(duì)于結(jié)腸癌患者而言，其邊緣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常都是在5cm以?xún)?nèi)，很少存在超過(guò)10cm的，因此一般結(jié)腸癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)的是腫瘤周?chē)?0cm腸管切除，以此達(dá)到根治目的。比較兩種手術(shù)的機(jī)理可以發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌根治術(shù)更強(qiáng)調(diào)對(duì)10cm原則的把握，而完整結(jié)腸系膜切除術(shù)則更加重視結(jié)腸系膜的完整切除。在West等人的研究中，對(duì)歐洲和日本的原發(fā)性結(jié)腸癌進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)日本所運(yùn)用的D3根治術(shù)與歐洲所運(yùn)用的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的切除的平面都相對(duì)較高，而日本的標(biāo)本相對(duì)小。分析其中原因可以發(fā)現(xiàn)，日本手術(shù)術(shù)式更加重視10cm的原則，而歐洲手術(shù)則更加精準(zhǔn)，很多時(shí)候?yàn)榱舜_保無(wú)殘留而超越10cm進(jìn)行切除[5]。而在本次研究中也發(fā)現(xiàn)，采用結(jié)腸完整系膜切除術(shù)所切除的腸管長(zhǎng)度比根治術(shù)稍長(zhǎng)，切除范圍更加廣泛。但從手術(shù)操作過(guò)程來(lái)看，兩種手術(shù)的操作基本相似，主要是對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，因此完整結(jié)腸系膜切除術(shù)并不是新的手術(shù)，而是一種新的理念。

另外，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)因手術(shù)操作難度大，那么是不是意味著其術(shù)中出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率就更高，從而更具有危險(xiǎn)性呢？在本次研究中，對(duì)照組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)都長(zhǎng)于觀察組，差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后殘端腫瘤殘余3例（5.35%），觀察組患者術(shù)后殘端腫瘤殘余1例（1.78%），差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%（18例），包括切口開(kāi)裂9例，吻合口瘺4例，傷口感染2例，腸梗阻2例，心衰1例；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%（7例），包括切口開(kāi)裂3例，傷口感染2例，腸梗阻1例，心衰1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.2308，P＜0.05），因此可以看出，相對(duì)于結(jié)腸癌根治手術(shù)，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)的手術(shù)操作難度較高，因切除的范圍更加廣泛，但其手術(shù)指標(biāo)中，術(shù)中出血量、患者的預(yù)后情況等都優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，不僅如此，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，說(shuō)明其安全性是高于結(jié)腸癌根治術(shù)的，其風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有隨著操作精細(xì)度的提高而增加。結(jié)腸完整系膜切除術(shù)總體而言是結(jié)腸癌根治術(shù)之外的新的手術(shù)理念，其在臨床結(jié)腸癌治療中有著重要意義，為臨床治療的醫(yī)師提供了一種新的選擇，以完整切除結(jié)腸系膜為要旨，可以提高手術(shù)治療的質(zhì)量。

綜上所述，在結(jié)腸癌患者臨床治療中，采用結(jié)腸完整系膜切除術(shù)與采用結(jié)腸癌根治術(shù)治療的效果差異不大，但結(jié)腸完整系膜切除術(shù)的手術(shù)出血量等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高，因而值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]愷欣,陳虎,趙以模等.用結(jié)腸完整系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的安全性分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,(18):232-233.

[2]何龍海,秦祿武.結(jié)腸完整系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的效果及安全性分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(17):81-82.

[3]孔琦,王道明,胡凱峰等.右半結(jié)腸癌行完整結(jié)腸手膜切除術(shù)和傳統(tǒng)根治術(shù)近期療效的分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,(6):959-961.

[4]張松峰,王敬典.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(17):4280-4281.

[5]叢進(jìn)春,陳春生,馮勇等.右半結(jié)腸癌患者完整系膜切除術(shù)和D3根治術(shù)的腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的短期結(jié)果比較[J].中國(guó)腫瘤臨床,2014,(24):1591-1596.