郭亞花,劉俊寶,鄭 陽,冷維春
(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033)
患者,女性,16歲,因孕16周左右,發(fā)現(xiàn)外陰贅生物1個月于2017年11月29日入院。平素月經(jīng)不規(guī)律,末次月經(jīng)時間不詳,緣于1個月前自我發(fā)現(xiàn)外陰贅生物,直徑約2 cm,伴有外陰瘙癢,無疼痛,未診治,后見贅生物迅速增大,呈菜花狀,伴有少量糜爛出血,輕微疼痛,尤以行動后加重,無腹痛、腹脹,偶有惡心、嘔吐,就診于醫(yī)院行婦科彩超檢查示:孕4個月左右,繼之行外陰贅生物活檢術(shù),病理回報為:符合尖銳濕疣,患者既往體健。
體格檢查:系統(tǒng)檢查無異常。入院后查體:腹部膨隆如孕4個月左右,臍恥之間可觸及胎體,胎心:136次/分。婦科查體:外陰發(fā)育正常,右側(cè)大陰唇表面可見一大小約12 cm×7 cm×6 cm腫物,左側(cè)大陰唇表面可見一大小10 cm×4 cm×6 cm的腫物,菜花狀,表面呈疣狀,灰紅色,質(zhì)韌,有壓痛,部分觸之可出血,兩側(cè)腫物將陰道口遮擋,可見大量菜花樣疣狀物自陰道口突出,尿道口周圍、肛周可見數(shù)個黃豆大小疣狀贅生物,陰道、宮頸可見散在大大小小的疣狀贅生物,分泌物增多,色黃,伴有惡臭味。
婦科彩超:宮腔內(nèi)探及一胎兒,雙頂徑3.6 cm,頭圍12.7 cm,腹圍10.7 cm,股骨長1.8 cm,肱骨長1.9 cm。顱骨光環(huán)完整,脊柱部分切面可見,四肢部分切面可見。瞬時胎心率174次/分,胃泡可見,膀胱可見,胎盤位于后壁宮底,分級0,羊水深度5.0 cm,胎盤臍帶插入口顯示不清,胎膜與宮頸內(nèi)口間可探及一大小6.1 cm×5.8 cm×4.2 cm的混合回聲區(qū)。心電圖正常;血常規(guī):白細胞計數(shù)16.68×109/L,中性粒細胞:86.5%,血紅蛋白93.0 g/L;尿常規(guī):WBC(+)、HCG(+);肝腎功能正常,免疫正常,外陰贅生物活檢病理回報為:符合尖銳濕疣,臨床診斷:①巨大尖銳濕疣;②1胎0產(chǎn)孕16周左右;③輕度貧血。
診療經(jīng)過:患者家屬考慮患者為未婚未成年且尖銳濕疣較大,在充分尊重患者家長和保護未成年人的前提下同意其終止妊娠,治療過程如下:首先患者白細胞及中性粒細胞均高于正常,病灶周圍有較多膿性分泌物,暫給予抗生素抗感染、口服藥物糾正貧血等對癥治療,同時外陰腫物以強力碘消毒清洗每日兩次,待復(fù)查血常規(guī)結(jié)果正常,腫物表面無膿性分泌物,繼之手術(shù)切除巨大尖銳濕疣。在腰硬聯(lián)合麻醉下,取膀胱截石位,強力碘消毒外陰、陰道、宮頸及尿道口,留置導(dǎo)尿管,行尖銳濕疣切除術(shù),切除外陰及陰道內(nèi)巨大尖銳濕疣,邊切除邊以電刀電凝創(chuàng)面止血,有大血管的部位給予四號絲線結(jié)扎,因創(chuàng)面較大廣泛性出血且易于感染,殘留較小疣體待引產(chǎn)后繼續(xù)治療,術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療,創(chuàng)面局部給予每日消毒,局部理療促進炎癥吸收。術(shù)后病理結(jié)果回報:鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生,表層角化不全,部分上皮呈中度不典型增生,上皮層內(nèi)見大量挖空細胞,符合HPV感染。待創(chuàng)面恢復(fù)良好后行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù),局部切口愈合良好出院,囑其隨訪觀察。
尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的鱗狀上皮增生性疣狀病變,約90%的生殖道尖銳濕疣與低危型HPV6、11有關(guān),促使HPV感染的危險因素有過早性生活、多個性伴侶、免疫力低下、高性激素水平、吸煙等,主要經(jīng)性交直接傳播[1]。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展,人們的健康意識也逐漸提高,巨大尖銳濕疣已經(jīng)較少見到。該患者尖銳濕疣迅速增大與妊娠有一定的相關(guān)性:①妊娠期宮頸、陰道、外陰充血,皮膚血供豐富,為尖銳濕疣的迅速增大提供了充足的營養(yǎng)來源;②妊娠期母體細胞介導(dǎo)的免疫暫時性降低,人體自身的免疫細胞無法有效殺死人乳頭瘤病毒,使得病毒短時間內(nèi)迅速繁殖;③妊娠期體內(nèi)雌激素、孕激素的升高刺激鱗狀上皮細胞增生,使得尖銳濕疣的生長更為迅速;④妊娠期體內(nèi)激素水平升高,刺激宮頸腺體分泌增加,致使局部分泌物增多,為尖銳濕疣生長提供了良好的環(huán)境[2],妊娠期生殖道尖銳濕疣的治療方法包括疣體上藥、手術(shù)切除、冷凍、激光和微波治療,但因病灶較大、較多且血運豐富,手術(shù)及物理治療均易出血,治療前需病理檢查除外癌變,妊娠期生殖器尖銳濕疣產(chǎn)后可自行消失,不必過分根治,盡量減少對孕婦的損害[3]。但疣體巨大仍需手術(shù)切除,如能等到引產(chǎn)后疣體體積縮小后再行手術(shù),能縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血及對器官組織的損傷,是較好的一種治療方法。但該患為未成年人,需要終止妊娠,尖銳濕疣巨大,且阻擋于陰道口,在引產(chǎn)時會造成出口的狹窄,導(dǎo)致引產(chǎn)困難。故此次治療選擇了先切除疣體后引產(chǎn)的方案,剩余較小的疣體引產(chǎn)后再給予處理。