孟媛媛 劉敬霞 虎喜成 王明科

寧夏醫(yī)科大學，寧夏銀川 750004

頸動脈位于人體頸部的淺表部位，相對集中，分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈，是大腦血液供應的通道。頸動脈斑塊是頸動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，常見于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。西醫(yī)認為本病與炎癥反應、內(nèi)皮功能受損；血液流變學改變等有關。中醫(yī)認為本病與年齡、體質、心理因素等有相關性。目前臨床研究表明，聯(lián)合運用他汀類藥物和阿司匹林能夠有效的預防和降低頸動脈斑塊的發(fā)生率及復發(fā)率[1]。頸動脈斑塊在中醫(yī)學中未有的相對應的病名，根據(jù)該病的起病原因及發(fā)病癥狀，符合中醫(yī)學中 “脈痹”癥候范疇[2]。導師在診病過程中注重整體觀念，堅持辨人-辨病-辨證三位一體的診療思維，認為頸動脈斑塊的形成多與氣、血、痰、瘀、虛等多種致病因素引起頸部脈絡不通有關，現(xiàn)將其運用生肌通絡法治療頸動脈斑塊的經(jīng)驗和特色加以總結。

1 病因病機

經(jīng)絡是人體內(nèi)運行氣血的通道，包括經(jīng)脈和絡脈?！敖?jīng)”，有路徑的含義，為直行的主干；“絡”，有網(wǎng)絡的含義，為側行的分支。絡脈形態(tài)迂曲細微，如網(wǎng)絡縱橫交錯，是氣血津液運行輸布的樞紐，具有運行氣血、輸布津液等功能。頸動脈斑塊的形成是一個慢性演變過程，其發(fā)病因素也是內(nèi)外結合，虛實交錯，而導師認為正氣虧虛是本病發(fā)生的主要因素，尤以脾氣虧虛為多見。本病多因患者年老形體漸衰，腎精虧虛，髓海不足，脾失健運，氣血虧虛。氣能生血行血，氣虛則血行不暢，痰瘀易阻絡脈；陰虛則陽亢，陽亢則風動，挾氣挾火，耗傷津液，血液黏稠不易流通，形成斑塊。飲食失宜，嗜食肥甘厚味，則體肥痰盛，痰盛則血行遲滯，久阻脈中，發(fā)為斑塊?！梆觥钡男纬蓜t責之于血液停積，瘀血與痰濁搏結而形成斑塊。

2 常用藥物舉例

2.1 黃芪

甘，微溫。歸脾、肺經(jīng)。具有補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生肌的功效。既善補益脾肺之氣，有“補氣之長”的美稱，又擅升舉陽氣。黃芪水提取物有抑制、延緩斑塊形成及穩(wěn)定斑塊的作用[3]。劉毅等[4]提出黃芪具有提高血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平，穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊、延緩大血管病變，甚至有逆轉頸動脈斑塊的可能。

2.2 水蛭

味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經(jīng)。具有破血、逐瘀通經(jīng)的療效。水蛭具有“抗細胞凋亡、抗腫瘤、抗凝、抗血栓、抗炎及抗纖維化”等藥理作用。水蛭提取物能抑制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，具有抗凝血作用[5]。王娥娥等[6]提出含有水蛭的中成藥在降低頸動脈斑塊厚度、面積等方面優(yōu)于單獨使用他汀類藥物。導師認為藤類藥纏繞蔓延，如網(wǎng)絡縱橫交錯，善走經(jīng)絡[7]?！侗静荼阕x》言“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”，因此導師臨床上靈活運用藤類藥物加減配伍，相得益彰。

2.3 夜交藤

味苦、澀，性溫。歸肝、心、腎經(jīng)。具有解毒消癰，潤腸通便，補肝益腎，強筋健骨的功效。現(xiàn)代藥理研究表明夜交藤不僅可以降血脂、增強免疫功能、提高學習記憶力，還對老年病的防治具有顯著意義[8]。

2.4 鉤藤

味甘，性微寒，歸肝、心包經(jīng)，可清熱平肝，熄風定驚。鉤藤的化學成分主要以生物堿為主。鉤藤的莖枝中含有多種吲哚類生物堿，可以抗血小板聚集和抗血栓[9]。

2.5 雞血藤

味苦，微甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補血、活血，通絡止痛的功效。臨床主要用于治療月經(jīng)不調，血虛萎黃，麻木癱瘓，風濕痹痛等疾病。研究表明雞血藤有明顯抑制血小板聚集性，抗血栓形成作用，從理論上驗證了雞血藤活血化瘀的傳統(tǒng)功效[10]。

2.6 絡石藤

苦，微寒。歸心、肝經(jīng)。具有祛風通絡，涼血消腫的功效。主治風濕熱痹、筋脈拘攣、腰膝酸痛、喉痹、臃腫、跌打損傷等。絡石藤具有抗疲勞、抗炎鎮(zhèn)痛活性的作用[11]。

2.7 海風藤

辛、苦，微溫。歸肝經(jīng)。具有祛風濕，通經(jīng)絡的功效。王貞佐等[12]研究表明海風藤具有抑制血小板活化因子，保護缺血腦組織的作用，具有抗血栓形成、抗凝集、增加腦血流量、降低腦血管阻力作用。郭瑞友等[13]通過對海風藤提取物的研究，發(fā)現(xiàn)海風藤提取物不僅有活血化瘀作用，還可以通過多條途徑發(fā)揮對腦缺血的保護和治療作用。

3 辨證論治

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出“久病入絡”“久痛入絡”的絡病理論及倡導“絡以通為用”至今[14]。導師根據(jù)多年經(jīng)驗認為，絡病實證多以藤類通絡為主，虛證多以補虛通絡法為主，運用生肌通絡法健脾益氣，活血通絡治療頸動脈斑塊。方用生黃芪 60g，水蛭 2g，夜交藤 15g，鉤藤 9g，雞血藤15g，絡石藤15g，海風藤10g等益氣健脾，活血化瘀；陰虛火旺可加減地骨皮、青蒿、牡丹皮等滋陰清熱、活血化瘀。

4 病例舉隅

李某，女，55歲，2017年10月15日初診，患者主因“間斷性頭暈3年余，加重1周”就診，患者自訴于3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴見頭昏重，如物裹頭，偶有惡心嘔吐，曾就診于寧夏醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，行頸部B超提示：頸部動脈斑塊形成（0.5cm×0.6cm），頸總動脈狹窄率＜60%，行顱腦CT：提示未見明顯異常，生化提示：TC：8.55mmol/L，TG：2.85mmol/L。診斷為勁動脈斑塊形成，現(xiàn)患者為進一步綜合診治，遂就診?？滔拢侯^暈、頭昏，如物裹頭，平素汗多，怕冷，手足心熱，手心汗多，時有陣發(fā)性烘熱汗出，易生氣，焦慮，納食可，不敢進食生冷，食后易腹瀉，無反酸燒心，無口干、口苦，眠實，夢不多，易驚醒、早醒，醒后不易入睡，大便粘滯，小便可。患者既往有高脂血癥病史3年，未予以正規(guī)診療，亦未規(guī)律口服藥物；既往有高血壓病史5年，血壓最高170/100mm Hg，間斷口服硝苯地平控釋片（30mg，po，BID）、酒石酸美托洛爾片（25mg，po，BID）控制血壓，現(xiàn)患者血壓控制平穩(wěn)。體檢示：舌邊尖紅，舌質略暗，舌前1/3少苔，邊有瘀點，舌苔薄白，后根黃膩，脈弦澀，沉取力弱。中醫(yī)診斷：眩暈（痰瘀互結證）；西醫(yī)診斷：頸動脈斑塊形成，治法：益氣生肌，活血通絡；遣藥如下：生黃芪60g，炙黃芪40g，姜半夏 10g，天麻 15g，鉤藤（后下）15g，雞血藤 15g，絡石藤 15g，夜交藤 15g，海風藤 10g，水蛭 2g，黨參 15g，當歸 15g，炒白術 10g，龍眼肉 10g，茯苓 15g，桂枝 10g，青蒿 10g，地骨皮 10g，牡丹皮10g，姜黃 10g，生山楂 20g。水煎服，一日 1劑，分三次溫服，飯后2h溫服，同時囑患者忌辛辣、油膩、生冷之品，囑患者加強依從性，提高醫(yī)患雙方的配合。適當調情志，規(guī)律飲食。2診（2017年10月28日）：自訴服藥后諸癥均較前有明顯好轉，后繼辨證服 7劑，復查近頸動脈B超提示：頸部動脈斑塊形成（0.2cm×0.4cm），頸總動脈狹窄率＜60%，生化提示：TC：7.50mmol/L，TG：1.98mmol/L。隨后再服15劑，2月后患者訴上述諸癥基本消失，病情明顯好轉。

按：該患者頭暈、頭昏，如物裹頭，平素汗多，怕冷，手足心熱，手心汗多，時有陣發(fā)性烘熱汗出，易生氣，焦慮，納食可，不易進食生冷，食后易腹瀉，眠實，夢不多，易驚醒、早醒，醒后不易入睡，大便粘滯，小便可。舌邊尖紅，舌質略暗，舌前1/3少苔，邊有瘀點，舌苔薄白，后根黃膩，脈弦澀，沉取力弱。均為脾氣虧虛之佐證。脾虛濕盛則生痰，氣血生化乏源，氣虛則血行不暢而成瘀，痰瘀互結發(fā)為軟斑。方以生黃芪、炙黃芪益氣健脾生肌為君藥；天麻、鉤藤、雞血藤、絡石藤、夜交藤、海風藤、水蛭等祛風通絡，活血化瘀共為臣藥；姜半夏、黨參、當歸、炒白、龍眼肉、茯苓、桂枝、姜黃、生山楂等健脾利濕、活血通陽共為佐藥；青蒿、地骨皮、牡丹皮等滋陰清熱，平和藥性。諸藥相合，補而不滯，溫而不燥，使脾氣健，血氣足，經(jīng)絡通，瘀血散。

5 結語

中醫(yī)體質學說認為，頸動脈斑塊的發(fā)病多和體質、飲食及情志等方面密不可分。如何預防、延緩、減少頸動脈斑塊的形成，在臨床中減少和預防腦血管疾病的發(fā)生有著至關重要的作用[15]。因此，導師治療本病時不僅善用黃芪及藤類藥，取黃芪益氣活血通絡之功，藤類藥通絡散結，活血祛瘀的功效，臨證進行加減，體現(xiàn)了辨證論治的思想[16]；更注重于預防疾病的發(fā)生發(fā)展，采用多種預防措施，通過飲食調護、調整內(nèi)環(huán)境，改善血管內(nèi)皮功能，以達到延緩并逆轉頸動脈斑塊的發(fā)生、發(fā)展，預防頸動脈斑塊引起的相關疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。

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