任彩云,何岍妍,劉環(huán)秋,馮艷華*,麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.麻醉科;2.神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者女性，57歲，身高158 cm,體重90 kg，BMI 36 kg/m2。聲音嘶啞兩年余，呼吸困難1月余，加重5天，急診以喉梗阻收入我院耳鼻喉科。經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生行床旁纖維鼻咽內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)為巨大聲帶息肉且聲門梗阻達2/3以上。遂決定立即行手術(shù)摘除巨大息肉，以解除病人氣道梗阻。術(shù)前急診檢查心電圖、血常規(guī)、出凝血時間、外科綜合等項目均未見異常。病人在面罩吸氧情況下入手術(shù)室。急性病容，煩躁不安，口唇發(fā)紺，呼吸困難，端坐體位。因急性喉梗阻呼吸困難嚴重，病人不便于搬運，行床旁彩超提示雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)前常規(guī)行氣道評估，Mallampati分級為4級。入手術(shù)室后測量動脈血壓，170/100 mmHg；面罩吸氧(氧氣流量5 L/min)狀態(tài)下脈搏血氧飽和度89%；心電圖示：心率123 min-1，竇性心動過速。顏面部呈輕度發(fā)紺，加大吸入氧流量(8L/min)，脈搏血氧飽和度升至93%。

外科醫(yī)生計劃預(yù)先行局部麻醉氣管切開術(shù)，在保證安全有效的氣道建立后，于全身麻醉下行手術(shù)。然而，在其與患者及家屬交待病情并簽屬知情同意書時，病人拒絕行氣管切開，同意僅在病情危及生命安全時可選擇氣管切開。耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生經(jīng)過討論后決定采用口咽部充分表面麻醉并在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下實施纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管。病人呈半坐位，靜脈給予誘導(dǎo)劑量鹽酸右美托咪定90 μg， 15 min泵入預(yù)定劑量后，病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。對病人雙側(cè)鼻孔噴入2%利多卡因，囑其張口發(fā)“啊”的音，用喉麻管以2%利多卡因行舌根及咽喉部表面麻醉，待3-5 min后，耳鼻喉科醫(yī)生用5.2 mm纖維支氣管鏡，輕柔緩慢經(jīng)右側(cè)鼻孔置入，到咽后壁時，患者有輕微皺眉、吞咽動作加快等不適感，助手經(jīng)纖支鏡側(cè)孔噴入2%利多卡因2 ml,2 min后病人嗆咳、干嘔等癥狀逐漸消失，鏡下查看咽喉部及腫物具體形態(tài)位置，觀察可見雙側(cè)聲帶魚腹樣息肉，且右側(cè)魚腹樣聲帶息肉之上方又可見一枚帶蒂巨大息肉，聲門阻塞2/3以上，帶蒂巨大息肉隨呼吸在聲門上下擺動。待耳鼻喉科醫(yī)生評估之后，麻醉醫(yī)生選用5.5號加強氣管導(dǎo)管，在3.2#纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管，纖支鏡外壁及導(dǎo)管外壁以腸鏡膠涂抹潤滑，氣管導(dǎo)管套于纖支鏡上，隨病人吸氣動作順勢將纖維支氣管鏡依次插入口腔、咽喉部，并通過喉部聲帶息肉與聲帶間孔隙將纖維支氣管鏡置入氣管內(nèi)直至看到隆突后,將ID 5.5加強氣管導(dǎo)管順纖支鏡送入氣管內(nèi)。退出纖支鏡、固定氣管導(dǎo)管，行常規(guī)全麻誘導(dǎo)及維持。接呼吸機控制呼吸。開始實施手術(shù)，術(shù)中支撐喉鏡下可見聲帶息肉。由于腫物較大，分多次切除后，行快速病理檢查，結(jié)果回報：聲帶息肉組織。為保證腫物完全切除，術(shù)者對腫物殘余部分進行清理。然而，在殘余腫物切除過程中由于操作不慎意外將氣管導(dǎo)管套囊剌破，導(dǎo)致正壓機械通氣時氣體自氣管導(dǎo)管周圍泄漏，此時在機械通氣下，患者呼出潮氣量僅為200-250 ml，呼吸頻率15-16 min-1，約3 min后，血氧飽和度迅速由99%下降為92%。為保證病人有效通氣，與術(shù)者討論必須更換氣管導(dǎo)管。應(yīng)用直接喉鏡對病人進行窺喉時發(fā)現(xiàn)口腔及咽喉部有大量的分泌物和血液，無法顯露喉及聲門結(jié)構(gòu)。如果嘗試更換氣管插管，則再次插管失敗率高，同時該病人病態(tài)肥胖，BMI>36 kg/m2,耐受缺氧時間短，而且面罩通氣將無法保證病人氧供。此時為保證患者安全，經(jīng)與術(shù)者討論并與家屬溝通后，緊急行氣管切開術(shù)。在機械通氣免強維持病人通氣的情況下，約10 min后置入氣管切開導(dǎo)管行機械通氣，潮氣量550 ml，呼吸頻率13 min-1。SPO2由82%升至99%。術(shù)者在支撐喉鏡下再次檢查術(shù)野及咽喉部和息肉切除情況，確認腫物完全被切除，無殘留及活動性出血后，手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢送入PACU，待病人完全清醒，吸純氧(2 L/min)情況下，脈搏氧飽和度(SPO2)維持在95%-99%之間時安返病房。

2 討論

聲帶息肉是指發(fā)生于一側(cè)聲帶的前中部邊緣的灰白色，表面光滑的息肉樣組織，多為一側(cè)單發(fā)或多發(fā)，有蒂或廣基，常呈灰白色半透明樣，或為紅色小突起，有蒂者常隨呼吸上下移動，大者可阻塞聲門發(fā)生呼吸困難，影響發(fā)音。而該患者為雙側(cè)聲帶息肉，廣基的基礎(chǔ)上又加帶蒂巨大息肉，聲門阻塞2/3以上，患者入院時病情危重，強迫體位，伴有重度呼吸困難，乏氧嚴重，此時，行快速安全有效的氣道控制尤為重要。目前臨床上重度急性喉梗阻的急救手段常為氣管切開或環(huán)甲膜穿刺術(shù)[1]，巨大聲帶息肉常規(guī)預(yù)先行氣管切開,之后全麻支撐喉鏡下完成手術(shù)[2]。但傳統(tǒng)氣管切開術(shù)頸前部組織需逐級分層，創(chuàng)傷較大，同時正常呼吸系統(tǒng)防御體制也將受到破壞，因而會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥出現(xiàn)，如肺部感染，皮下氣腫、氣管食管瘺等，且導(dǎo)管拔除后形成的瘢痕易引起氣管狹窄,可重復(fù)性差[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作簡單、迅速，早期并發(fā)癥較常規(guī)氣管切開術(shù)少，但急救時往往受專業(yè)人員、特制的氣切包等條件限制無法緊急切開置管且氣管解剖標(biāo)志不清為其絕對禁忌癥也[4]。環(huán)甲膜穿刺或切開，也為急癥氣道常用手段，但可持續(xù)緩解患者呼吸困難時間有限，需緊接氣管切開，為患者帶來二次傷害。本例患者因其強迫坐位，體型肥胖、頸短并伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，頸部解剖標(biāo)志不清，同時病人拒絕行氣管切開術(shù)，因此，我們選擇清醒下纖支鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)，由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在口咽部充分表麻之后，經(jīng)口在纖支鏡明視下確定息肉大小、位置、聲門梗阻程度及息肉隨呼吸活動情況后，順利插入5.5#加強氣管導(dǎo)管，機械通氣情況下，潮氣量500 ml、呼吸頻率14次/分、氣道壓30 mmHg,脈搏氧飽和度維持99%，手術(shù)開始進展順利。但由于術(shù)中氣管套囊被意外剌破，無法進行有效機械通氣，為保證病人安全有效的機械通氣，最終實施氣管切開術(shù)。雖然本病例成功實施了清醒氣管插管，在全身麻醉下完成了手術(shù)，但本病例的麻醉管理過程中有以下幾點經(jīng)驗教訓(xùn)值得反思：①臨床上遇到急性喉阻塞，達到四度及以上呼吸困難者，不能過多考慮患者意愿，及梗阻原因(良性息肉)，應(yīng)謹遵醫(yī)療常規(guī)，果斷采取最快且最便捷安全的通氣建立手段，除像該例患者集眾多不利條件于一身之外，氣管切開術(shù)仍應(yīng)首選，用以解除急性呼吸困難。②當(dāng)清醒下氣管插管用于處理巨大聲帶息肉時，應(yīng)首先考慮到因梗阻嚴重，氣管插管不得不盡可能選較小型號，小潮氣量及高氣道壓能否應(yīng)對術(shù)中突發(fā)情況，比如手術(shù)一旦進展不順，持續(xù)時間較長時，細的氣管插管能否持續(xù)提供充足的氧供及有效的二氧化碳排出；其次，在纖支鏡引導(dǎo)清醒下氣管插管后，應(yīng)在可視條件下，明確套囊與腫物的邊界關(guān)系，從而密切關(guān)注手術(shù)操作進程，及時提醒外科醫(yī)生，注意氣管套囊保護。③耳鼻喉科手術(shù)麻醉與外科操作共用氣道，聲帶息肉巨大時，條件尤為苛刻，術(shù)中在切除腫物的過程中，均存在套囊被意外破壞，從而出現(xiàn)漏氣及分泌物血液反流誤吸等風(fēng)險，因此，首先術(shù)前應(yīng)做好充分的應(yīng)急預(yù)案，如備好經(jīng)皮快速氣切包、環(huán)甲膜穿刺包、換管器、喉罩等，以便及時處理意外情況。④面對巨大聲帶息肉患者，平臥位時由于息肉在重力作用下墜向氣管后壁,聲門裂阻塞嚴重,氣流通過受阻,缺氧明顯加重，應(yīng)盡可能保證其端坐體位，如果再加患者體型矮胖、BMI指數(shù)大，頸短、伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，頸部解剖結(jié)構(gòu)極其不清等眾多困難氣道條件時，在纖支鏡使用經(jīng)驗豐富的情況下可以考慮纖支鏡引導(dǎo)清醒下氣管插管。因其較局麻氣切，刺激輕，創(chuàng)傷小，患者耐受性較好，可視下暴露清晰解剖結(jié)構(gòu)，操作時間短，成功率高[5]，且纖支鏡彎曲部具有靈活彎曲的特點(彎曲角度,上 1300,下 900),對患者體位要求相對不高[3]，但應(yīng)盡可能在纖支鏡可視條件下，保證氣管導(dǎo)管前端于隆凸上3 cm[6]前提下，觀察能否使套囊與腫物有一定距離，從而降低套囊被意外破壞的風(fēng)險。