張曦月，蘇振中，董春玲，許溟宇，張 捷

(吉林大學第二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，吉林 長春130041)

1 病例資料

男，61歲，因漸進性咳嗽、氣短5年，加重半個月入院?；颊哂谌朐呵?年間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，活動后氣短，未規(guī)律診治，上述癥狀時逐漸加重。半個月前患者著涼后出現(xiàn)上述癥狀加重，咳嗽、咳痰較前頻繁，輕微活動后出現(xiàn)呼吸困難，于外院行胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺間質性改變。病程中5年前出現(xiàn)雙手手指末梢遇冷水后蒼白、青紫，考慮為雷諾現(xiàn)象，未系統(tǒng)診治。既往余無特殊病史及接觸史。體格檢查：一般狀態(tài)尚可，血壓110/80 mmHg，呼吸18次/分，脈搏86次/分，體溫36.5℃，口唇略發(fā)紺，胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺可聞及爆裂音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心率86次/分，P2亢進。雙手可見杵狀指。輔助檢查(2017-09-12)：血常規(guī)示白細胞總數(shù)11×109/L。超聲心動圖示：RV：24 mm，二、三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈壓43 mmHg，肺動脈高壓(輕度)。胸部CT示：雙肺磨玻璃影、條索影及網(wǎng)格影，雙下肺及胸膜下為著，未見蜂窩肺。動脈血氣分析示：PH：7.41，pCO2：35 mmHg，pO2：76 mmHg。結合患者現(xiàn)病史、既往史及輔助檢查，雙肺間質性肺炎診斷明確，考慮存在肺部感染，給予磺芐西林抗感染、祛痰及支持治療，同時完善風濕相關檢查、痰查病原體及脫落細胞、腫瘤標志物篩查等檢查。

患者入院后咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀迅速加重，出現(xiàn)咳黃痰及咯血，咯血量不大，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，活動明顯受限。體格檢查：雙肺可聞及廣泛濕羅音，心界向左擴大。輔助檢查(2017-09-19)：動脈血氣分析示：PH：7.47，pCO2：25 mmHg，pO2：43 mmHg。風濕相關檢查示ESR：14.0 mm，RF：31.5IU/mL，抗RA33抗體：28U/L。 D-二聚體1.42，BNP 472 pg/ml，白細胞總數(shù)1411.0*10^9/L。肺功能未能完成。2017年9月20日復查心臟彩超示：右心增大、RV：28 mm，心包積液，三尖瓣重度關閉不全，肺動脈壓82 mmHg，肺動脈高壓(重度)，痰查脫落細胞及抗酸桿菌均陰性。痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌，對美羅培南敏感。綜上，可明確診斷為結締組織病相關間質性肺炎、肺部感染、肺動脈高壓(重度)、急性肺源性心臟病、心功能4級。

患者病情急進性加重考慮以下情況：①肺部感染加重：結締組織病患者及間質性肺炎患者都易并發(fā)感染，患者出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱癥狀，血象較前增高，痰中查到致病菌，肺部感染診斷明確，根據(jù)藥敏抗生素調整為美羅培南。但陰溝腸桿菌為條件致病菌，侵襲力弱，很少造成爆發(fā)性感染，引起急性呼吸衰竭，所以應警惕合并急性病毒感染，急查病毒抗體示副流感病毒抗體陽性，故給予奧司他韋抗病毒治療。但是肺部感染幾乎不會引起肺動脈壓急性增高甚至引起右室增大，因此我們考慮下面兩種情況。②肺栓塞：結締組織性疾病、間質性肺炎等免疫疾病患者血流減慢，易出現(xiàn)血栓性疾病，患者咯血、D-二聚體增高，出現(xiàn)急性呼吸衰竭、急性肺動脈高壓和右室增大，高度懷疑本病，故經(jīng)過與患者及家屬溝通，緊急行肺動脈CTA檢查，結果肺動脈CTA未見異常，可排除段級以上大的肺動脈栓塞，而遠端小動脈栓塞很難引起如此重的肺動脈高壓。③結締組織病急性進展：迄今為止結締組織病發(fā)病原因未明，誘發(fā)加重因素也不是十分明確，但可以明確的是結締組織病可引起肺動脈高壓及間質性肺炎，結締組織病加重可引起二者加重。本病例極可能是由于感染誘發(fā)結締組織病急性加重，導致間質性肺炎的急性加重，誘發(fā)急性呼吸衰竭，同時導致肺動脈壓急劇增高，右心室受累增大，引起急性肺源性心臟病。故在更換抗生素為美羅培南同時給予甲潑尼龍40 mg每日2次抗炎(考慮感染較重暫未給予環(huán)磷酰胺)，同時給予無創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)心肌、利尿及對癥治療。5日后患者病情逐漸平穩(wěn)，體溫恢復正常。10日后患者咳嗽咳痰減輕，為少量白痰，無咯血，呼吸困難明顯緩解，鼻導管低流量吸氧血氧飽和度可維持在90%以上，但活動仍受限。查體：聽診雙肺濕羅音明顯減少。輔助檢查(2017-09-26)：BNP：138 pg/ml，D-二聚體0.47，超聲心動圖示：RV：24 mm，三尖瓣中度關閉不全，肺動脈壓38 mmHg，肺動脈高壓(輕度)。復查胸部CT示雙肺片狀、斑片狀、磨玻璃密度增高影，并可見條索影及網(wǎng)格影，病變范圍較前增大。患者感染得到控制，加用環(huán)磷酰胺50 mg每日1次口服，出院后口服潑尼松片40 mg 每日1次，激素逐漸減量，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，目前正在隨訪中。

2 討論

通常認為結締組織病(connective tissue disease，CTD)CTD的病因多樣，發(fā)病機制與系統(tǒng)自身免疫失調有關，確切發(fā)病機制尚不清楚。CTD常伴有多個系統(tǒng)器官受累，常累及呼吸系統(tǒng)，引起間質性肺炎、彌漫性肺泡出血、狼瘡肺、血管炎等，其中以繼發(fā)間質性肺炎(interstitial lung disease，ILD)最常見[1]。肺部受累可能與免疫反應觸發(fā)炎癥過程、肺毛細血管內皮損傷、生長因子和細胞因子的調節(jié)等因素有關。CTD-ILD的發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能由于疾病早期免疫損傷所致的炎癥反應和肺部損傷[2]，有文獻報道，15%-25%的間質性肺炎患者基礎病為CTD[3]，而當ILD患者合并有肺動脈高壓、雷諾現(xiàn)象等并發(fā)癥時應警惕為CTD所致。本病例患者存在間質性肺炎、雷諾現(xiàn)象及肺動脈高壓，血清學檢測證實存在結締組織病。

結締組織病伴發(fā)肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertention，PAH)常常起病隱匿[4]，患者無明顯臨床表現(xiàn)，但當PAH患者出現(xiàn)胸悶、活動后呼吸困難等臨床癥狀時，患者已發(fā)展為重度PAH，且有研究表明結締組織病伴與不伴發(fā)肺動脈高壓在心包積液、肺間質病變、雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)上差異有統(tǒng)計學意義[5]，而這些并發(fā)癥則嚴重影響患者的預后，因此應注意監(jiān)測肺動脈壓情況。本病例中患者結締組織病伴發(fā)肺動脈高壓合并間質性肺炎及雷諾現(xiàn)象，預后不佳。但結締組織病引起肺動脈高壓多緩慢進展，如本例中在1周之內肺動脈壓由43 mmHg急劇增高至82 mmHg，并引起右室增大、三尖瓣重度返流者罕見報道，其具體機制尚不清楚。

誘發(fā)結締組織病的因素復雜，發(fā)病主要與免疫反應、感染、遺傳、雌激素和孕激素分泌失調等因素有關，不經(jīng)治療，可自行緩慢進展，但其急性加重原因不明，考慮本病例患者病情加重原因為肺部感染，且院內感染可能性大。由于CTD患者免疫功能紊亂，尤其CTD治療時多聯(lián)合應用糖皮質激素及免疫抑制劑，CTD患者易合并感染，同時感染也是CTD患者主要死亡原因之一。CT D患者的感染以細菌感染為主，我國CTD患者院內感染部位以呼吸道最常見[6]，其次為泌尿道和皮膚感染，病原菌多為G-桿菌。本病例中患者痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌，亦與文獻報道相符。本病例考慮為肺部感染誘發(fā)結締組織病急性加重，引起間質性肺炎加重、肺動脈高壓、急性肺源性心臟病，因此根據(jù)藥敏結果調整抗生素控制感染，同時給予糖皮質激素沖擊治療結締組織病，病情得到迅速有效控制，6天后復查心臟彩超示肺動脈壓恢復至38 mmHg，右室大小恢復正常，感染控制后再加用環(huán)磷酰胺強化結締組織病治療。

本病例帶給我們的啟示是感染可能誘發(fā)結締組織病的急性進展，從而造成結締組織病相關性間質性肺炎的加重及肺動脈壓力急劇增高，臨床需要警惕，應盡早排除其它疾病，及早診斷及早治療，應在有效控制感染基礎上強化結締組織病治療。