王美堃,李偉萍,許麗妍,宋雪松

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺素能系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞，90%的嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺髓質(zhì)內(nèi)。內(nèi)源性?xún)翰璺影?腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)分泌過(guò)多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化，由此可產(chǎn)生高血壓、高代謝、高血糖等系列與此有關(guān)的臨床癥狀[1]。手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤仍是該病的主要治療方法[2]。麻醉誘導(dǎo)以及手術(shù)中創(chuàng)傷刺激，腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺的釋放，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓危象，循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化是麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性的根本原因。盡管有適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，嗜鉻細(xì)胞瘤患者的麻醉依舊是一個(gè)挑戰(zhàn)，麻醉醫(yī)生必須采取適當(dāng)?shù)穆樽矸椒▉?lái)避免應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)進(jìn)而對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤患者產(chǎn)生致命后果。現(xiàn)將2017年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科嗜鉻細(xì)胞瘤患者困難氣道處理1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，66歲，因左側(cè)腎上腺腫物擬于全麻下行左側(cè)腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)。既往高血壓病病史3年，最高達(dá)169/71 mmHg，血脂偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，因體檢中發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物，結(jié)合其他輔助檢查后，確診為左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(主要分泌去甲腎上腺素)。術(shù)前檢查：血壓150/79 mmHg，心率93次/分鐘，外周血氧飽和度98%。患者自訴8年前行心臟支架手術(shù)，現(xiàn)規(guī)律口服纈沙坦，辛伐他汀。患者體態(tài)肥胖，BMI 30 kg/m2，巨舌，甲頜距離小于6.5 cm，張口度小于3 cm，Mallampati Ⅲ級(jí)。如上，患者術(shù)前評(píng)估明確存在困難氣道，向患者告知，可能采取清醒氣管插管，患者表示知情并同意。

患者入室前常規(guī)禁食8 h，禁水6 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，脈搏，外周血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值，同時(shí)開(kāi)放上肢外周靜脈并行中心靜脈置管。室溫24.5℃，相對(duì)濕度33%。由于該患者病情復(fù)雜，為免氣管插管造成血流動(dòng)力學(xué)的激烈波動(dòng)同時(shí)減輕術(shù)前緊張焦慮情緒，令患者術(shù)前一小時(shí)口服咪達(dá)唑侖1.5 mg。患者入室生命體征記錄如下：血壓145/55 mmHg，心率每分鐘60次，O2飽和度達(dá)99%。對(duì)于本例患者，我們最終決定采用清醒氣管插管。鼻導(dǎo)管吸氧，流量調(diào)至3 L/min。右美托咪啶0.75 μg/kg的速度持續(xù)輸注15分鐘后[3]，采用2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺。首先對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，后穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒,左手拇指和中指放在甲狀軟骨兩側(cè)固定氣管，左手示指確定環(huán)甲膜的中線(xiàn)和環(huán)狀軟骨的上緣。右手以執(zhí)筆姿勢(shì)持盛有2%利多卡因5 ml的注射器，接20號(hào)的套管針，針頭傾斜45°角指向尾部穿過(guò)環(huán)甲膜進(jìn)入氣管內(nèi)0.5 cm，經(jīng)抽吸試驗(yàn)再次證實(shí)位于氣管內(nèi)后囑患者深呼吸，在吸氣末注入局麻藥，可導(dǎo)致患者咳嗽和局麻藥的霧化，操作完成后迅速拔出注射器,用干紗布?jí)浩绕讨敛怀鲅?。待局部麻醉達(dá)到最大效果以及實(shí)現(xiàn)足夠的麻醉深度，便施行氣管插管。直接喉鏡檢查，只可見(jiàn)會(huì)厭。我們立即采用纖支鏡輔助氣管插管，選擇7.0氣管導(dǎo)管并用利多卡因膠漿潤(rùn)滑，確認(rèn)氣管插管成功后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨1 mg/kg提供良好的肌肉松弛。手術(shù)過(guò)程中，右美托咪啶持續(xù)泵注，0.7 μg/kg/h。插管操作期間，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最高動(dòng)脈壓為165/67 mmHg，接下來(lái)的手術(shù)順利進(jìn)行，沒(méi)有進(jìn)一步的并發(fā)癥發(fā)生;血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且不需要血管活性藥物。術(shù)后患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。隨訪(fǎng)患者時(shí)，患者表示對(duì)整個(gè)過(guò)程滿(mǎn)意，并無(wú)不愉快的體驗(yàn)。

2 討論

患者老年男性，嗜鉻細(xì)胞瘤診斷明確，且術(shù)前明確存在困難氣道，以上因素均證實(shí)患者圍術(shù)期存在高風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)極大的挑戰(zhàn)，采取合適的麻醉藥物與麻醉方法，降低不良事件發(fā)生率，減少插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。很明顯，清醒氣管插管，對(duì)此例患者來(lái)說(shuō)是很合適的。臨床工作中，對(duì)于明確困難氣道原則上應(yīng)選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉，清醒氣管插管包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：(1)患者的準(zhǔn)備：告知患者清醒氣管插管的過(guò)程，做好適當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)攸c(diǎn)說(shuō)明配合的事項(xiàng)，如放松全身肌肉，特別是頸、肩、背部肌肉，保持深慢呼吸。(2)鎮(zhèn)靜：施行經(jīng)口或經(jīng)鼻清醒氣管插管，要求患者充分鎮(zhèn)靜，這樣有助于插管的施行，也可基本避免術(shù)后不愉快的回憶。鎮(zhèn)靜的理想目標(biāo)是使患者處于閉目安靜，鎮(zhèn)痛、降低惡心嘔吐敏感性和遺忘，同時(shí)又能被隨時(shí)喚醒，高度合作的狀態(tài)。咪達(dá)唑侖(20-40 μg/kg))起效快，消除快，且具有順行性遺忘的作用，同時(shí)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥可減弱氣道反射，有助于預(yù)防氣道操作時(shí)發(fā)生的咳嗽和干嘔，芬太尼(1-2 μg/kg)是最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。右美托咪啶是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，尤其對(duì)呼吸無(wú)抑制，同時(shí)具有強(qiáng)效止涎和一定的鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，可能是目前最理想的氣道處理用藥[4]。(3)表面麻醉：全面完善的咽喉氣管表面麻醉是保證氣管插管成功的最重要關(guān)鍵。本例患者，麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備充分，咽喉部局麻，氣管導(dǎo)管的外部利多卡因膠漿潤(rùn)滑[5]，口服咪達(dá)唑侖等均降低了插管的應(yīng)激反應(yīng)，避免兒茶酚胺過(guò)度釋放進(jìn)而導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)。另外，無(wú)論哪一型的嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前準(zhǔn)備或治療中均會(huì)用到腎上腺素能抑制藥，α2受體激動(dòng)劑目前是一種麻醉輔助藥，臨床中常用右美托咪啶，該藥通過(guò)激動(dòng)突觸前α2受體，負(fù)反饋減少外周去甲腎上腺素的釋放；亦可通過(guò)突觸前、后機(jī)制及直接激動(dòng)脊髓神經(jīng)節(jié)前交感神經(jīng)元以抑制尾側(cè)核的中樞神經(jīng)遞質(zhì)傳遞[6]。實(shí)際的主要作用為交感神經(jīng)阻滯。右美托咪啶對(duì)α1與α2受體選擇性為1 600∶1，現(xiàn)已推廣應(yīng)用于區(qū)域、局部、全身麻醉的輔助用藥。從呼吸的角度來(lái)看，右美托咪定沒(méi)有抑郁效應(yīng)，本例患者，右美托咪啶的泵注持續(xù)在麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束，提供了良好的鎮(zhèn)靜條件。綜上，我們可以得出，嗜鉻細(xì)胞瘤患者采用右美托咪啶與咪達(dá)唑侖結(jié)合行清醒氣管插管，可以降低應(yīng)激反應(yīng)，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，不失為一種良策。