蔡 建，陳陸平

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，主要好發(fā)人群為老年人[1]。對于晚期患者，全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是首選的治療方法，效果較為理想。但隨著疾病進(jìn)展，患者膝關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，關(guān)節(jié)與髕骨的關(guān)系出現(xiàn)紊亂，如果術(shù)中不能精確截骨，將直接影響伸膝和屈膝間隙的平衡，導(dǎo)致伸膝裝置出現(xiàn)假體位置不良等問題。近年來隨著數(shù)字骨科學(xué)的發(fā)展，3D打印技術(shù)在四肢骨折精準(zhǔn)化治療、TKA個(gè)性化截骨、胸腰椎椎弓根釘精確置入等方面得到廣泛應(yīng)用[2-4]，大大提高了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，增強(qiáng)了手術(shù)效果，提升了醫(yī)療質(zhì)量。我科近年來采用3D打印技術(shù)精準(zhǔn)截骨輔助TKA手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年8月汕尾市人民醫(yī)院收治的80例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)不同的治療方式，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組基于膝關(guān)節(jié)CT數(shù)據(jù)結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件精確匹配選擇合適假體，CAD設(shè)計(jì)并3D打印TKA截骨導(dǎo)航模板，術(shù)中在導(dǎo)航模板輔助下精準(zhǔn)截骨；對照組采用常規(guī)TKA手術(shù)。所有患者均符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者性別、年齡、病程、損傷側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者硬膜外全麻后取仰臥位，于大腿根部使用止血帶。采取膝前正中切口，由髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入骨關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的髕上囊、髕下脂肪墊、滑膜和外側(cè)半月板，切除十字交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，清除股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨贅。結(jié)合髓內(nèi)定位系統(tǒng)切除股骨關(guān)節(jié)面，截骨時(shí)將股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外翻7°左右，并外旋至3°左右。結(jié)合髓外定位系統(tǒng)截去脛骨關(guān)節(jié)面，截骨厚度約10 mm，截骨面向后傾斜5°左右。試模調(diào)試，直至下肢力線正常、膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡、內(nèi)外側(cè)軟組織平衡、髕骨軌跡正確。手術(shù)過程中需結(jié)合髕骨受損情況決定是否替換髕骨，若不需替換，則將髕骨周圍增生的骨贅清除干凈，髕骨周圍行電灼去神經(jīng)化處理，于對應(yīng)受損位置植入大小相同的假體，骨水泥固定。如果髕骨磨損嚴(yán)重，則按常規(guī)方法進(jìn)行髕骨置換。此過程中需特別注意避免損傷血管和神經(jīng)，及時(shí)止血，復(fù)位時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)的屈伸狀況，滿意后再行固定。手術(shù)結(jié)束后在下膝關(guān)節(jié)內(nèi)部或外部置入負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉。

1.2.2 觀察組 術(shù)前使用64排螺旋CT（Philip公司，荷蘭）采集患者膝關(guān)節(jié)掃描數(shù)據(jù)，掃描條件為電壓120 kV、電流160 mA、層厚1 mm，采集到的CT數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲(chǔ)，然后導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，通過Mimics 17.0軟件（Materialise公司，比利時(shí)）生成三維重建的膝關(guān)節(jié)模型，在Mimics軟件中打開保存的數(shù)據(jù)，對膝關(guān)節(jié)三維模型進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察和三維測量。提取膝關(guān)節(jié)對應(yīng)骨性表面解剖數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)導(dǎo)航模板，其中股骨遠(yuǎn)端個(gè)性化截骨模板用以引導(dǎo)股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨近端個(gè)性化截骨模板用以引導(dǎo)脛骨近端準(zhǔn)確截骨。模板采用金屬粉末3D打印后高溫高壓消毒備用。

常規(guī)入路顯露關(guān)節(jié)，暫不清除股骨髁及脛骨平臺(tái)邊緣骨贅，充分暴露與截骨模板接觸的骨面，確定導(dǎo)板上定位孔與下定位孔的位置，去除半月板等殘余結(jié)構(gòu)；將截骨模板與骨面緊密貼合，然后以固定釘固定，再次確認(rèn)截骨角度、厚度與術(shù)前計(jì)劃一致后，完成股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的截骨；假體安裝按照常規(guī)操作完成。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分對患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估[5]；分別采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American knee society knee score，AKS）標(biāo)準(zhǔn)、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評(píng)分系統(tǒng)以及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and Mc.Master Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分，對患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯少于對照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后2 d VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)方面，觀察組術(shù)后深靜脈栓塞2例，對照組深靜脈栓塞3例、腓總神經(jīng)損傷1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況、VAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n=40）

患者獲隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14個(gè)月。兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月AKS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后觀察組上述評(píng)分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3?；颊呔闯霈F(xiàn)假體移位、骨質(zhì)塌陷并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)AKS評(píng)分、HSS評(píng)分及WOMAC評(píng)分比較（±s，n=40，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)AKS評(píng)分、HSS評(píng)分及WOMAC評(píng)分比較（±s，n=40，分）

注：AKS：美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分；HSS：特種外科醫(yī)院；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)

AKS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分AKS膝評(píng)分組別P值P值F值觀察組對照組t值P值術(shù)前22.5±6.7 22.5±6.3 0.008 0.961術(shù)后3個(gè)月28.4±6.9 23.4±6.4 2.187 0.045術(shù)后6個(gè)月32.5±8.0 25.9±7.3 3.260 0.003術(shù)后12個(gè)月36.5±9.3 28.2±8.3 5.388 0.000 F值11.475 3.288 0.000 0.012術(shù)前25.7±8.3 25.8±8.3 0.028 0.977術(shù)后3個(gè)月28.8±5.7 26.3±5.1 2.072 0.042術(shù)后6個(gè)月34.2±8.5 28.0±8.3 3.301 0.001術(shù)后12個(gè)月37.9±10.2 31.5±8.8 2.376 0.047 9.054 3.529 0.000 0.010 HSS評(píng)分WOMAC評(píng)分組別F值P值F值P值觀察組對照組t值P值術(shù)前39.4±4.7 39.4±4.9 0.002 0.986術(shù)后3個(gè)月53.9±5.9 40.3±6.2 10.050 0.000術(shù)后6個(gè)月78.4±8.3 68.0±7.3 3.255 0.026術(shù)后12個(gè)月92.4±9.3 85.1±9.3 6.182 0.000 428.301 393.900 0.000 0.000術(shù)前52.9±5.8 52.6±5.4 0.035 0.925術(shù)后3個(gè)月34.5±6.3 38.3±5.2 2.941 0.004術(shù)后6個(gè)月29.0±8.8 34.0±9.9 2.372 0.040術(shù)后12個(gè)月20.4±2.4 24.8±2.2 8.550 0.000 172.801 139.621 0.000 0.000

圖1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換精確截骨手術(shù)前后圖片（男，70歲，以“膝關(guān)節(jié)疼痛10年余”入院）1A術(shù)前左膝正側(cè)位片提示左膝骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙狹窄，內(nèi)側(cè)明顯 1B術(shù)前左膝三維建模（按照層厚0.625 mm薄層掃描三維重建解剖模型）1C術(shù)前三維匹配，選擇合適型號(hào)假體 1D，1E術(shù)中股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端截骨模板引導(dǎo)精準(zhǔn)截骨 1F術(shù)后1周左膝正側(cè)位片提示假體安放位置滿意，大小匹配良好

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多由膝關(guān)節(jié)外傷、肥胖、勞損或遺傳導(dǎo)致[9]，發(fā)病以老年人居多。傳統(tǒng)藥物治療效果不明顯，副作用大，療效欠佳[10-11]。近年來隨著骨關(guān)節(jié)外科治療技術(shù)的日趨成熟，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療水平有了很大的提高。然而，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面形式多樣，大大增加了手術(shù)治療的難度。根據(jù)X線平片測量數(shù)據(jù)和術(shù)中經(jīng)驗(yàn)選擇膝關(guān)節(jié)置換假體型號(hào)，存在假體大小匹配不良、安放位置欠佳、手術(shù)關(guān)節(jié)僵硬疼痛等問題。

3.2 數(shù)字化精確截骨技術(shù)輔助TKA手術(shù)

3.2.1 術(shù)前精確設(shè)計(jì)截骨方案 目前CT機(jī)配備有重建三維圖像的軟件，但僅能提供可視圖像，信息十分有限，醫(yī)生無法與其互動(dòng)，無法實(shí)施虛擬手術(shù)。本研究在三維模型上測量膝關(guān)節(jié)解剖參數(shù)，從三維空間上選擇合適的假體型號(hào)，精確設(shè)計(jì)截骨厚度和截骨方向，實(shí)現(xiàn)三維截骨手術(shù)方案的制定，很好地解決了TKA手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性問題。

3.2.2 3D打印金屬導(dǎo)板輔助TKA精確截骨 快速成型技術(shù)是一種以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，借助液態(tài)材料固化、粉末材料（如塑料、金屬粉末等）粘合或燒結(jié)逐層堆積，進(jìn)而達(dá)到物體構(gòu)造的先進(jìn)制造技術(shù)[12]。近年來迅速興起的3D打印就是其中的代表性技術(shù)[13]，主要的打印材料有光敏樹脂、有機(jī)高分子等液態(tài)材料和塑料、砂、金屬、陶瓷等粉末材料。本研究采用的打印材料為金屬粉末，具有成型精確度高、力學(xué)強(qiáng)度高、耐高溫等特點(diǎn)，可以有效引導(dǎo)電鉆鉆孔和擺鋸截骨等手術(shù)操作。

傳統(tǒng)TKA手術(shù)術(shù)中需反復(fù)多次調(diào)整截骨，測量試模與關(guān)節(jié)的匹配程度，而通過3D打印技術(shù)制成的手術(shù)導(dǎo)航模板可實(shí)施精確引導(dǎo)，能夠一次性完成精準(zhǔn)手術(shù)操作，提升手術(shù)精度，提高假體安裝的準(zhǔn)確性，促進(jìn)下肢力線的恢復(fù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善膝關(guān)節(jié)功能，延長假體生存時(shí)間[14]。

具體而言，數(shù)字化精確截骨技術(shù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)前將患者影像學(xué)信息輸入計(jì)算機(jī)，準(zhǔn)確測定股骨外翻及外旋角、脛骨平臺(tái)后傾角，明確假體型號(hào)、術(shù)中股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨量、脛骨近端截骨量與截骨角度，無需術(shù)中通過反復(fù)比對來確定截骨量與截骨角度，節(jié)省了手術(shù)操作時(shí)間[15-17]。②應(yīng)用3D打印精確截骨技術(shù)，TKA術(shù)中軟組織剝離較少，不開髓腔，出血少、創(chuàng)傷輕微，有效降低了感染及脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)前對患者下肢力線進(jìn)行三維重建，有力保證了假體位置置入的準(zhǔn)確性，減輕患者痛苦，提高了手術(shù)的安全性。

國內(nèi)的臨床報(bào)道結(jié)果亦表明，應(yīng)用3D打印技術(shù)在術(shù)前確定植入物的類型、大小和位置，有利于術(shù)者制定個(gè)體化的手術(shù)方案，手術(shù)更加精準(zhǔn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中使用工具的數(shù)量，改善了患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[18-19]。本研究中觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于常規(guī)TKA組，且觀察組患者術(shù)后AKS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝評(píng)分以及HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明術(shù)前三維設(shè)計(jì)在選擇假體型號(hào)、截骨部位與厚度等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，手術(shù)療效得到了明顯提高。

總之，采用數(shù)字化精確截骨技術(shù)輔助TKA手術(shù)，術(shù)前可通過三維模型準(zhǔn)確了解膝關(guān)節(jié)病變情況，根據(jù)三維設(shè)計(jì)及仿真模擬結(jié)果完善手術(shù)方案，通過三維測量解剖參數(shù)和三維模型精確選擇合適型號(hào)假體，借助個(gè)性化輔助手術(shù)導(dǎo)航模板引導(dǎo)精準(zhǔn)截骨手術(shù)操作，最終實(shí)現(xiàn)簡化TKA手術(shù)操作、提高手術(shù)精確性、促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的目的。

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