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心力衰竭(以下簡稱“心衰”)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其發(fā)病率高，致死率高，是當今重要的心血管病之一，是各種嚴重心臟疾病共有的一個主要并發(fā)癥或“最后共同通道”[1]。病人一旦出現(xiàn)典型癥狀，病情呈進行性加重，預后極差，目前5年病死率高達60%～80%，與常見惡性腫瘤如乳腺癌、大腸癌等相仿[2]，嚴重危害人類健康。目前該病以西醫(yī)常規(guī)治療為主，而中醫(yī)治療亦有其獨到之處。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療得到國內(nèi)外的廣泛認同，如2013年芪藶強心膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療心力衰竭發(fā)表在國際權(quán)威雜志《美國心臟病學會雜志》，顯示中西醫(yī)結(jié)合治療可改善心衰癥狀，提高生存質(zhì)量，降低N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平[3]。

《素問·四氣調(diào)神大論》有言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”《靈樞·逆順》亦言：“上工刺其未生者也，……故曰：上工治未病，不治已病”[4]。周教授認為現(xiàn)代醫(yī)學對心力衰竭“治未病”亦十分重視，為此根據(jù)病情進展將其分為四個階段[5]，A期：病人發(fā)生心力衰竭的高度危險性，但尚無器質(zhì)性改變；B期：病人心臟器質(zhì)性改變，但未有心力衰竭的癥狀；C期：病人過去曾出現(xiàn)或反復出現(xiàn)與基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病有關(guān)的心力衰竭；D期：進展性器質(zhì)性心臟病病人，在強效藥物治療基礎(chǔ)上，安靜時有明顯心力衰竭癥狀，需要特殊干預治療。中醫(yī)“治未病”理論經(jīng)歷代醫(yī)家的研究，目前形成“治未病”以“未病先防”“欲病救萌”“已病防變”“既病防變”“瘥后防復”的核心思想[6]。

周華教授，上海中醫(yī)藥大學博士生導師，業(yè)醫(yī)數(shù)十載，潛心臨證，學驗俱豐，在中西醫(yī)結(jié)合診治心血管內(nèi)科各種疑難雜病，尤其在心衰、冠心病等的方面經(jīng)驗頗豐，基于“治未病”思想防治慢性心衰更具獨到見解，并創(chuàng)新性的建立鹿角系列方(鹿角方、鹿紅方、鹿芪方)“從腎治心”分期論治心力衰竭的理論體系。

1 未病先防

周教授認為：“未病先防”既包含心衰A期防治，又有較其更廣泛的理解。首先針對心衰A期，病人有肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等，未出現(xiàn)心臟器質(zhì)性改變，應積極干預肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，控制體重，抗血小板聚集，控制血壓，控制血糖，控制血脂。中醫(yī)之“未病先防”亦包含對高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病 “未病先防”，將“治療戰(zhàn)線”進一步前移，對此應順四時變化，鍛煉身體，動靜適宜，節(jié)制飲食，限鹽低脂，戒煙限酒，起居有常，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，房事節(jié)制。正如古人所云：“虛邪賊風，避之有時，……病安從來”。周教授尤為重視對“先天之氣”調(diào)攝，認為腎乃人之陰陽之本，生命之根，心衰發(fā)病年齡多為中老年居多，亦處在腎氣虧虛之時，腎氣之不足可導致心之陰陽氣血的虧虛，心失腎陽之鼓動，而發(fā)心衰[7-8]。

2 欲病救萌

“欲病救萌”含有心衰B期(前臨床心衰階段)的防治，病人出現(xiàn)左室肥厚或纖維化；左室擴大或收縮力減弱；無癥狀性心臟瓣膜??；有心肌梗死既往史，但病人無心衰癥狀。此時應針對心肌肥厚，心肌纖維化，心室擴大進行積極干預，對引起心衰的基礎(chǔ)疾病進一步加強治療；阻止心臟器質(zhì)性改變的進展。由于疾病的發(fā)生是正氣和邪氣斗爭的結(jié)果，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)因；邪氣侵犯是疾病發(fā)生的重要條件，因此預防疾病應從兩方面著手：一是扶正氣，提高機體抗邪能力；二是防止病邪侵襲。周教授基于“治心之所以治腎，而治腎之所以治心”理論，創(chuàng)新性提出“從腎治心”分期論治慢性心衰。慢性心衰早期常有腎陽虛證，出現(xiàn)左室不良重構(gòu)，針對這一現(xiàn)象，給予溫腎助陽(鹿角方)，方中以鹿角為君藥，輔以山萸肉、淫羊藿、補骨脂，佐以女貞子補益肝腎之陰，整方溫而不燥，適于早期慢性心衰病人長期服用。

3 已病早治，既病防變

周教授認為：“已病早治，既病防變”為心衰C期、D期的防治指明方向，此時應以積極手段處理。正如《素問·陰陽應象大論》所說：“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，……治五臟者，半死半生也”。周教授認為病人此階段已出現(xiàn)心衰的臨床表現(xiàn)，須早發(fā)現(xiàn)、早治療，西醫(yī)治療一方面強化基礎(chǔ)病的治療，另一方面從“神經(jīng)內(nèi)分泌機制”出發(fā)抑制心肌重構(gòu)，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等，強心、利尿、擴血管等[9]。

祖國醫(yī)學雖無“心力衰竭”病名，中醫(yī)文獻中“心痹”“心咳”“心脹”“心水”“心衰”等病名與心力衰竭密切有關(guān)[10]。中醫(yī)在這些疾病方面有豐富經(jīng)驗，歷經(jīng)沉淀與積累，確立許多經(jīng)典方藥，至今有良好的臨床療效，尤其在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、防止病情反復方面。治療上從整體出發(fā)，辨證論治，根據(jù)心力衰竭的臨床及文獻研究，周教授基于“治心之所以治腎，而治腎之所以治心”這一中醫(yī)心腎相關(guān)治療學理論，以心腎同治為原則，益氣溫陽、活血利水為大法[11]。心衰中期因其“久病成瘀”“久病入絡”，除乏力、心悸之外，還可見面色紫暗，時有心前區(qū)刺痛，舌質(zhì)黯或邊有瘀點瘀斑，脈沉澀，故在鹿角方基礎(chǔ)上加活血之品紅花(鹿紅方)，既不損鹿角方補腎強心之原意，又切中慢性心衰中期瘀血阻絡的病機要點，與鹿角相輔相成，相得益彰。病至晚期心氣虛衰，腎陽衰憊，致標實邪盛，可見畏寒肢腫，飲瘀互結(jié)，舌淡胖邊有齒痕，脈沉細弱，予鹿芪方益氣溫陽，活血利水，方中鹿角溫補肝腎、補益精血，使腎氣有根，陽氣上通于心，黃芪益氣扶正、固表行水，共為君藥；黨參補中健脾，助黃芪扶正益氣，紅花活血化瘀通經(jīng)，葶藶子瀉肺平喘，共為臣藥；桂枝溫通心陽，為佐使藥。諸藥合用，共奏溫補心腎、活血通絡之功效。本方處理標本關(guān)系上，以溫陽為本，活血為輔，在處理心腎關(guān)系上強調(diào)心腎相交，以溫腎求強心。此外周教授尤為重視證候傳變預兆，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”因此臨床常運用中醫(yī)“整體觀”，從五臟生理、病理關(guān)系出發(fā)，及時預測心衰病的病變發(fā)展趨向，對“現(xiàn)臟病”的“隔臟”采取預防性治療，防止繼發(fā)臟病的發(fā)生，阻斷疾病進一步發(fā)展和傳變。若及時預防心腎綜合征，心肺綜合征、心腦綜合征、甚至多器官功能衰竭。

4 瘥后防復

慢性心力衰竭之所以稱為“慢性”，在于它是一個需要長期治療的疾病，即使病人癥狀改善之后，為預防疾病的復發(fā)及惡化，需要持久治療。現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性心力衰竭急性加重常見的誘因之一是感染，此外劇烈運動、極度疲勞、情感危機和氣候劇變等均可誘發(fā)心衰發(fā)作[12]，“治未病”顯得尤為重要。周教授認為，“瘥后防復”是治療心力衰竭不可或缺的一環(huán)。疾病初愈，正氣尚弱，邪氣未盡，氣血不平，陰陽不和，需調(diào)理方能漸趨康復。正如《傷寒論》于六經(jīng)病篇之后，特設(shè)有“辨陰陽易差后勞復病脈證并治”。因此在病后，藥物須繼行鞏固療效，同時注意避風寒，暢情志，調(diào)飲食，適勞逸，居有常，避免疾病的復發(fā)，以收全功。否則，若復感外邪，飲食不慎，過于勞累，情志不暢，均可助邪傷正，引起疾病復發(fā)。病后調(diào)攝，防疾病復作，為“治未病”的重中之重。在臨床實踐中，周教授尤其重視心衰病人睡眠調(diào)理，左心衰病人常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，是心衰特征性臨床表現(xiàn)，具有重要診斷意義。在生理狀態(tài)睡眠時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對心血管活動有穩(wěn)定的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，有助于維持心血管的穩(wěn)定狀態(tài)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，心衰病人有50%以上受到失眠影響，以睡眠維持障礙常見[14]。在心衰病人中，失眠引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，周圍血管收縮，回心血量增加，心臟前負荷增加，導致心臟功能進一步受損[15]。因此周教授臨床治療慢性心衰尤重睡眠的調(diào)攝，常用夜交藤、酸棗仁、遠志、煅龍骨、煅牡蠣等安神之品。

周華教授充分將傳統(tǒng)中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，闡明“治未病”理論實質(zhì)，《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想精髓應貫穿于心衰防治全過程。西醫(yī)根據(jù)慢性心衰病情進展將其分為A、B、C、D四個階段，周教授在“治心之所以治腎，而治腎之所以治心”理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出“從腎治心”分期論治慢性心衰。針對各階段的病機特點，分別給予溫腎助陽(鹿角方)、溫腎活血(鹿紅方)、溫腎益氣(鹿芪方)3種不同治法方藥進行中醫(yī)藥干預，使中醫(yī)辨證論治與慢性心衰發(fā)展規(guī)律有機結(jié)合，有效提高臨床療效。周教授臨床論治慢性心衰理論聯(lián)系實際，融會貫通，靈活運用，取得良好的臨床療效。

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