劉茂春

腹腔鏡下腹腔手術(shù)逐漸成為普外科手術(shù)的主流, 各種腹腔鏡下手術(shù)器械為腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)提供了技術(shù)保障, 手術(shù)能量平臺(雙極高頻超聲雙輸出手術(shù)器械)和超聲刀(超聲高頻外科集成系統(tǒng))是腹腔鏡下手術(shù)器械中最佳代表, 由于能量平臺具有超聲刀與雙極電刀的優(yōu)越性, 大有取代超聲刀的趨勢［1-3］。本院于2016年初先后購入奧林巴斯(olympus THUNDERBEAT)雙極超聲雙輸出手術(shù)器械(手術(shù)能量平臺,含ESG-400 高頻電刀和USG-400 超聲發(fā)生器)及強生超聲高頻外科集成系統(tǒng)(Ethicon Endo-Surgery GEN11 智能能量系統(tǒng)), 兩者在普外科、腫瘤科、泌尿外科、胸外科、婦科的微創(chuàng)手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用, 均取得良好評價。在2年來的臨床應(yīng)用中對比發(fā)現(xiàn), 能量平臺的側(cè)方熱損傷明顯高于超聲刀,尤其在低位直腸切除術(shù)時, 易造成遠端直腸損傷, 導(dǎo)致吻合口瘺。本院2年來對9例低位直腸癌行腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)患者分別使用能量平臺與超聲刀進行治療, 具體報告如下。

1 臨床資料

選取2016年1月～2018年1月收治的9例低位直腸癌行腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)患者, 男7例, 女2例；年齡60～72歲, 平均年齡66歲。均以排便習慣改變或(和)排膿血便來診, 病程1～3個月；結(jié)腸鏡檢查均證實為直腸中下段環(huán)狀質(zhì)硬隆起, 腫瘤下緣距直腸齒狀線6～10 cm, 病理報告均為直腸腺癌。9例患者均有輕度貧血或低蛋白, 術(shù)前給予調(diào)整,包括輸紅細胞懸液、白蛋白、調(diào)整水電解質(zhì)平衡等, 達到手術(shù)要求后施行手術(shù)。鏡下探查, 無盆腔及肝臟轉(zhuǎn)移, 按腹腔鏡下直腸低位前切除操作, 達到全直腸系膜切除(TME)。采用雙吻合技術(shù)(DST), 先用腔鏡下關(guān)節(jié)頭型切割吻合器(Endo-GIA)在距腫瘤下緣3 cm處離斷直腸, 再經(jīng)腹部小切口取出直腸近斷端, 切除載瘤腸段, 置入吻合器釘砧頭后還回腹腔, 從肛門導(dǎo)入管型吻合器(PCEEA)完成吻合, 腸管無扭轉(zhuǎn), 無夾其他組織。手術(shù)時間70～90 min, 平均手術(shù)時間80 min, 術(shù)中出血量＜10 ml。吻合口前、后各置膠管引流1枚。

2 結(jié)果

手術(shù)后患者均清醒返回普通病房, 常規(guī)治療, 部分患者在家屬要求下給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入。使用奧林巴斯(olympusTHUNDERBEAT)雙極超聲雙輸出手術(shù)器械(手術(shù)能量平臺, 含ESG-400 高頻電刀和USG-400 超聲發(fā)生器)4例,均為男性, 其中2例分別于術(shù)后第2、5天發(fā)生吻合口瘺, 術(shù)后第2 天吻合口瘺患者先有血性液引出, 繼而出現(xiàn)糞水樣液,但無明顯腹膜刺激征, 恥骨上方有局限性觸痛, 體溫＜37.5℃,經(jīng)禁食、抗炎、支持及生長抑素持續(xù)靜脈泵入等積極保守治療, 病情穩(wěn)定, 血性液在術(shù)后第4天消失, 術(shù)后第9天開始逐漸恢復(fù)進半流食, 術(shù)后17 d糞性液引流消失, 繼續(xù)觀察2 d, 進食、排便如常后拔出引流管治愈出院；術(shù)后第5 天出現(xiàn)吻合口瘺患者, 自覺腹部劇痛, 引流管引出大量糞水樣液, 3 h后發(fā)生休克, 緊急全身麻醉(全麻)下手術(shù)剖腹探查,見腹、盆腔內(nèi)大量糞水樣液, 吻合口左緣裂開約1.0 cm, 直腸遠端斷緣腹側(cè)腸壞死, 行Hartman手術(shù), 積極抗休克治療, 二次手術(shù)后第3 天病情恢復(fù)穩(wěn)定并進食, 二次手術(shù)后11 d臨床治愈出院。使用超聲刀5例, 男3例, 女2例, 手術(shù)后均恢復(fù)順利, 無一例發(fā)生吻合口瘺。

3 討論

奧林巴斯手術(shù)能量平臺含ESG-400 高頻電刀和USG-400超聲發(fā)生器, 能同時輸出雙極高頻電能量和超聲波能量, 可同時進行血管閉合, 凝固切開組織, 在婦科、泌尿外科、胸外科應(yīng)用均得到良好評價, 但由于其鉗嘴需通過高頻電流達到雙極電凝及電刀效果, 故其鉗嘴會產(chǎn)生較高熱量, 在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時可看到非常直觀的現(xiàn)象, 即在將膽囊從膽囊床上游離時, 肝臟被膜常被能量平臺鉗嘴燙的發(fā)白, 側(cè)方熱效應(yīng)達4 mm, 在低位直腸前切除手術(shù)時, 由于需要做TME以及需游離出直腸漿膜面?zhèn)湮呛? 能量平臺器械鉗嘴反復(fù)貼近直腸操作, 能量平臺的側(cè)方熱效應(yīng)即會對直腸腸管全層造成熱損傷, 而切割吻合器對直腸遠斷端的機械壓榨, 更加重了吻合口遠端直腸緣的缺血, 嚴重者遠端直腸緣迅速發(fā)生壞死, 導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生［4-8］。而強生超聲高頻外科集成系統(tǒng)(Ethicon Endo-Surgery GEN11 智能能量系統(tǒng))是集超聲和射頻能量于一體, 鉗嘴熱量集中在鉗口內(nèi), 溫度控制＜100℃, 其側(cè)方熱效應(yīng)僅為1 mm, 保證在極小組織熱損傷的情況下, 同時完成切割和凝閉≤7 mm的脈管、大組織蒂和血管束［9,10］。作者認為, 在腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)時應(yīng)選用側(cè)方熱損傷較小的超聲刀為宜。由于本組病例較少, 尚需較多循證醫(yī)學(xué)病例給予進一步論證。