● 彭娟娟 吳同玉 呂紹光

多囊卵巢綜合征不孕癥患病率較高，治療頗為棘手。呂紹光主任從事中醫(yī)臨床工作40年余，在不孕癥方面具有自己獨到的見解和專長，現(xiàn)將呂主任治療多囊卵巢綜合征不孕癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

呂主任據(jù)臨床就診的囊卵巢綜合征患者形體特點，將其簡單分為胖瘦兩種體質(zhì)類型。胖者多屬脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)型；瘦者多屬肝腎陰虛、虛火內(nèi)擾型。故病因病機(jī)可從以下兩方面闡述。

1.1脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)型《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，月事以時下，故有子……”《素問·六節(jié)藏象論》亦云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為天癸之源，沖任之本，內(nèi)藏生殖之精，構(gòu)成腎-天癸-沖任軸[1]。呂主任認(rèn)為卵子為生殖之精，其發(fā)育有賴于腎陰滋養(yǎng)，排出則賴于腎中陽氣的鼓舞。若腎精虧虛，則卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟；若腎陽虛衰，一則不能鼓舞腎陰的生化和滋長，二則不能推動氣血運行，導(dǎo)致氣血運行不暢，瘀滯沖、任、胞脈，則排卵無力。呂主任通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類型患者卵泡期運用溫補(bǔ)腎陽藥，可明顯促進(jìn)卵泡發(fā)育。脾為后天之本，氣血生化之源。故《女科經(jīng)綸》曰：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！标栔鲃又骰⒅砉δ苷＿\行，全賴脾陽維持。脾陽虛弱，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)沖任及胞宮，致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、甚或閉經(jīng)。素體脾腎陽虛，必然生成痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物。正如《景岳全書·痰飲》指出：“五臟之病，雖具能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”陽主溫煦、推動和生化，機(jī)體陽氣不足，氣機(jī)失常，致血液瘀滯不行。此類患者臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)后期，量少色淡或暗，甚或停閉，或夾有血塊，腰酸肢冷，乏力怕冷，白帶清稀，夜尿多，大便溏薄，婚久不孕，形體肥胖，伴有痤瘡、多毛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)或澀。故呂主任認(rèn)為本病的發(fā)生以脾腎陽虛為根本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。

1.2肝腎陰虛，虛火內(nèi)擾型肝藏血，主疏泄，司血海之定期蓄溢，參與月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的調(diào)節(jié)。肝性喜條達(dá)惡抑郁，若素性憂郁或因七情六欲紛擾，致使肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)郁結(jié)，則氣滯血瘀，沖任不能相資，胞宮血海不寧，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕等[2]。正如《傅青主女科》言：“女人善懷多郁，肝經(jīng)一病……艱于生育?！眳沃魅握J(rèn)為育齡期婦女常因生活情志所傷，肝郁日久，暗耗陰血，致虛火內(nèi)生，則月經(jīng)長期不至，或淋漓不盡，上乘犯肺，則面生痤瘡、毛發(fā)濃密、皮膚粗糙等。先天腎陰不足，水不涵木，母病及子，肝陰亦虛，反之肝火下劫腎水，腎陰愈虧，胞宮失養(yǎng)，則內(nèi)膜不長，精卵不熟。此類患者臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)長期不至，或淋漓不盡，經(jīng)前乳房脹痛，或痛經(jīng)，腰膝酸軟，白帶量少，或陰中干澀，大便秘結(jié)，婚久不孕，形體偏瘦，平時情緒急躁，偶有口干苦，舌暗紅，苔黃，脈沉弦。故呂主任認(rèn)為此類型患者病機(jī)為肝腎陰虛，內(nèi)生虛火。

2 治療特點

呂主任治療多囊卵巢綜合征不孕證臨床常采用中醫(yī)藥序貫療法。鑒于傳統(tǒng)的中醫(yī)藥序貫療法臨床不易掌握，呂主任根據(jù)女性卵泡期→排卵期→黃體期→月經(jīng)期的卵巢周期性變化規(guī)律，將其簡化為卵泡發(fā)育期→排卵期→黃體期進(jìn)行中醫(yī)藥人工周期序貫療法[3]。①卵泡發(fā)育期：即月經(jīng)來潮的第3～9天，治宜養(yǎng)血補(bǔ)腎，理氣活血，方用促卵泡湯(當(dāng)歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，枸杞子15g，菟絲子15g，赤芍15，紅藤15g，山藥15g，茯神10g)。②排卵期：即月經(jīng)周期的第10～15天，治宜養(yǎng)血活血，補(bǔ)腎健脾，改用促排卵湯(當(dāng)歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，仙茅10g，山藥15g，茯神10g，三棱10，莪術(shù)10g)。③黃體期：治宜健脾補(bǔ)腎，固護(hù)沖任，改用黃體湯(炒白術(shù)15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟絲子15g，山藥15g，茯神10g，女貞子10g，旱蓮草10g)。呂主任又根據(jù)多囊卵巢綜合征患者的兩種臨床證型，在簡易中醫(yī)序貫療法基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減。即脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)型患者加用仙茅15g、巴戟天15g、黃芪15g、蒼術(shù)15g、大腹皮10g、油麻稿15g等補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀；肝腎陰虛、虛火內(nèi)擾型患者加用黃精10g、山茱萸10g、沙參15g、麥冬10g等滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱[4]。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，本法可以改善內(nèi)分泌及代謝功能，改善卵巢微循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，達(dá)到下丘腦-垂體-卵巢軸的各水平的作用。

3 生活指導(dǎo)

在藥物治療的同時，呂主任囑患者每天必須測量基礎(chǔ)體溫(BBT)。根據(jù)BBT情況，可以觀察有無排卵、排卵的大概時間、黃體功能及有無懷孕等情況，從而指導(dǎo)夫妻同房及臨床用藥。BBT在月經(jīng)前半期一般在36.5℃左右；排卵時體溫會下降0.2～0.3℃；排卵后由于黃體生成分泌孕激素使體溫回升至36.7～37℃。這樣的體溫提示雙相體溫有排卵，囑體溫下降當(dāng)天同房一次，體溫上升當(dāng)天同房一次，包圍排卵期，增加受孕率。并于月經(jīng)周期的第12天開始B超監(jiān)測排卵，以觀察卵泡大小。卵泡在1.2cm以下者，隔三天測一次；在1.2～1.4cm者隔2天測一次；在1.5～16cm者隔1天測一次；在1.7～1.8cm者考慮卵泡已發(fā)育成熟，為抓住排卵，故每天測一次。結(jié)合BBT及B超監(jiān)測排卵，一方面可以觀察多囊卵巢綜合征的月經(jīng)周期及有無排卵，反映藥物的治療情況；另一方面，可提高多囊卵巢綜合征患者的受孕率。

4 驗案舉隅

患者某某，女，26歲，2016年3月10日初診。主訴：婚后2年同居未避孕未孕。末次月經(jīng)2016年3月8日，0-0-0-0，初潮14歲，開始尚規(guī)則，18歲后至今月經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)后期，周期為30～50天，每次來潮3～5天，量少色暗紅，夾有血塊，腰酸怕冷，無痛經(jīng)，偶有經(jīng)前乳房脹痛，兩頰痤瘡明顯，兩側(cè)嘴角多毛，口不干不苦，體胖(身高156cm，體重62kg)，嗜食肥甘厚膩，寐尚可，大便質(zhì)偏稀，夜尿多，舌淡，苔厚膩，脈沉細(xì)。曾于外院做B超提示卵巢多囊樣改變，女性性激素檢查：LH/FSH>3，睪酮升高。診斷為“多囊卵巢綜合征”。女方代訴其丈夫精液檢查正常。呂主任觀察后，辨證為脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)，治以養(yǎng)血活血、補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀。根據(jù)月經(jīng)周期，認(rèn)為患者目前處在卵泡發(fā)育期，擬調(diào)周治療，方用：(1)促卵泡湯，藥用：當(dāng)歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，仙茅15g，巴戟天15g，赤芍15，紅藤15g，山藥15g，茯神10g。9劑。(2)促排卵湯：當(dāng)歸10g，川芎10g，熟地黃15g，白芍15g，丹參10g，香附10g，鎖陽10g，黃芪15，山藥15g，茯神10g，三棱10，莪術(shù)10g。5劑。共14劑。并囑其每天晨起測量基礎(chǔ)體溫，并于2016年3月20日開始監(jiān)測卵泡，同時堅持每天適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

2016年3月24日二診：B超提示內(nèi)膜0.8cm，左卵泡1.0cm×1.1cm，右側(cè)未見優(yōu)勢卵泡?；A(chǔ)體溫單向。大便較之前成形，怕冷癥狀緩解。呂主任考慮患者此次周期卵泡應(yīng)該長不大，遂用促黃體湯，以健全黃體功能，藥用：炒白術(shù)15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟絲子15g，山藥15g，茯神10g，續(xù)斷10g，大腹皮10g，油麻稿15g。14劑。并囑繼續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)體溫和鍛煉。

2016年4月8日三診：患者訴昨日月經(jīng)來潮，經(jīng)量較之前多，血塊減少，無明顯腰酸及乳房脹痛，大便成形。呂主任考慮患者進(jìn)入卵泡發(fā)育期，遂守3月10日1、2方，共14劑，并囑繼續(xù)測量基礎(chǔ)體溫，4月19日開始B超監(jiān)測排卵，并堅持身體鍛煉。

2016年4月22日四診：B超提示內(nèi)膜0.9cm，左卵泡1.8×2.0cm，右側(cè)未見優(yōu)勢卵泡?；A(chǔ)體溫下降0.2℃。呂主任認(rèn)為患者卵泡已經(jīng)成熟，囑患者今晚先同房一次，待卵泡排出后再同房一次，考慮進(jìn)入黃體期及有可能懷孕的情況，方用促黃體湯，假設(shè)患者懷孕，尚有保胎作用，藥用：炒白術(shù)15g，杜仲10g，枸杞子15g，菟絲子15g，山藥15g，茯神10g，續(xù)斷10g，芡實10g，桑寄生10g。14劑。

2016年5月6月五診，患者月經(jīng)尚未來潮，觀察基礎(chǔ)體溫，持續(xù)高溫，考慮患者有可能懷孕，予查尿妊娠實驗，提示陽性。