周劍 焦良和

當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的逐漸進(jìn)步, 腔鏡在甲狀腺疾病手術(shù)治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛, 其主要優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)遺留頸部瘢痕, 能夠獲得良好美容效果［1］。本院2015年8月～2017年7月通過(guò)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療17例甲狀腺疾病患者, 取得良好效果, 現(xiàn)回顧性報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年7月～2017年7月本院17例甲狀腺疾病患者的臨床資料, 患者均為女性, 年齡16～54歲, 平均年齡(38.28±6.36)歲。全部患者入院均接受甲狀腺功能、彩超及CT掃描檢查, 其中16例患者診斷為甲狀腺良性病變可能, 1例懷疑為甲狀腺惡性腫瘤。大多數(shù)患者為單側(cè)結(jié)節(jié), 結(jié)節(jié)直徑1.2～3.8 cm, 檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù) 全部患者均經(jīng)胸乳入路進(jìn)行腔鏡下甲狀腺手術(shù),做好常規(guī)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備, 對(duì)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者, 給予普萘洛爾、碘劑口服。實(shí)施氣管插管全身麻醉, 患者保持平躺, 用軟枕將頸肩部稍微墊高, 保持截石位, 術(shù)者站在患者兩腿間, 助手站在患者側(cè)方位置。三個(gè)手術(shù)切口的位置分別處于左側(cè)乳暈、右側(cè)乳暈內(nèi)上方以及兩乳頭連線的胸骨右側(cè),在術(shù)區(qū)經(jīng)皮下注射1 ml腎上腺素以及500 ml生理鹽水的混合物。做一個(gè)1 cm長(zhǎng)的切口于胸骨右側(cè)皮膚, 深度達(dá)深筋膜層, 通過(guò)無(wú)損傷穿刺棒實(shí)施重復(fù)穿刺, 分離皮下后完成置管通道和操作空間的建立。荷包縫合切口, 穿刺10 mm Trocar,將30°腹腔鏡置入其中, 荷包收緊, 將二氧化碳注入建立人工氣腹, 維持氣腹壓力處于6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在左乳暈上緣做一個(gè)1 cm切口, 在右乳暈上緣做一個(gè)0.5 cm切口, 經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織將Trocar穿刺向甲狀腺方向。通過(guò)超聲刀在直視下最大程度臨近胸膜對(duì)皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行分離, 順著頸闊肌深面一直分離到甲狀腺上緣平面。醫(yī)生直接觸摸對(duì)甲狀腺部位進(jìn)行確定, 通過(guò)超聲刀切斷頸白線、舌骨下肌群, 將甲狀腺外層被膜縱行切開(kāi), 使甲狀腺最大程度顯露, 貼著腺體將甲狀腺上下動(dòng)靜脈、中靜脈按照順序切除。術(shù)中做好喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺保護(hù)工作, 將腫瘤徹底切除, 置于標(biāo)本袋后從中間切口取出。對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行徹底沖洗, 保證沒(méi)有活動(dòng)性出血后, 將舌骨下肌群、頸白線縫合,經(jīng)舌骨下肌層將一根剪有側(cè)孔的引流管置入手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面,從切口旁皮膚另戳孔引出, 實(shí)施負(fù)壓吸引。

2　結(jié)果

全部患者都順利結(jié)束手術(shù), 無(wú)一例患者中途需要轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。4例患者接受單側(cè)腺葉部分切除, 12例患者予以單側(cè)腺葉次全切除, 1例患者接受峽部+雙側(cè)腺葉次全切除。全部患者術(shù)中腫瘤標(biāo)本取出后送冰凍切片病理檢查, 顯示10例患者為甲狀腺腺瘤, 6例患者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫, 1例為橋本氏甲狀腺炎。術(shù)后1例患者頸部Ⅰ度皮膚灼傷, 涂抹綠藥膏后痊愈, 沒(méi)有遺留瘢痕；1例患者頸前皮瓣下積液,通過(guò)穿刺抽吸、局部加壓壓迫處理后痊愈；1例患者出現(xiàn)發(fā)音無(wú)力、一過(guò)性聲音嘶啞, 給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及消腫對(duì)癥治療后痊愈；1例患者胸前出現(xiàn)皮瓣瘀斑, 口服云南白藥膠囊一段時(shí)間后逐漸消失。術(shù)后全部患者都沒(méi)有出現(xiàn)飲水嗆咳、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

以往臨床多通過(guò)頸前切口開(kāi)放手術(shù)對(duì)甲狀腺疾病患者進(jìn)行治療, 雖然能夠獲得滿意的手術(shù)效果, 但是由于手術(shù)切口較大, 術(shù)后頸部會(huì)有永久性瘢痕遺留, 對(duì)患者外表美觀度形成影響, 大部分患者尤其是女性患者對(duì)該術(shù)式的接受度低［2］。臨床對(duì)甲狀腺疾病的治療, 除需要完全消除病變, 同時(shí)需要最大程度減小瘢痕遺留, 提升術(shù)后外觀美觀度。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步, 腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的典型代表在臨床各類疾病的治療中均有廣泛應(yīng)用。腔鏡治療甲狀腺疾病常用的手術(shù)入路有5個(gè), 本研究應(yīng)用的入路為經(jīng)胸乳徑路, 這一入路的優(yōu)勢(shì)主要在于存在比較廣的適應(yīng)證, 手術(shù)操作時(shí)能夠獲得較大空間, 清晰顯露出甲狀腺兩側(cè)葉, 能夠?qū)⑤^大病灶甲狀腺切除, 同時(shí)便于開(kāi)展兩側(cè)葉復(fù)雜程度較高的手術(shù), 小切口具有比較好的隱秘性, 術(shù)后頸部不會(huì)遺留明顯瘢痕, 能夠獲得滿意的美容效果［3,4］。不過(guò)該入路也存在不足,最突出的是需要較大范圍進(jìn)行皮下分離, 手術(shù)持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng),同時(shí)由于創(chuàng)面剝離明顯, 術(shù)后患者會(huì)有比較明顯疼痛［5］。為降低手術(shù)造成的創(chuàng)傷, 將皮下分離范圍縮小, 本研究認(rèn)為可以對(duì)Trocar長(zhǎng)度進(jìn)行盡可能利用, 使其在皮下潛行的距離最大程度增加, 幫助皮下剝離的面積縮小, 創(chuàng)傷得以減輕。本研究通過(guò)該方法進(jìn)行手術(shù), 術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)明顯疼痛。

為進(jìn)一步提升手術(shù)治療效果及安全性, 必須做好并發(fā)癥的預(yù)防處理, 多發(fā)的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷。由于腔鏡具備放大作用, 大多數(shù)情況下不會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺形成損傷, 不過(guò)如果腫瘤和周?chē)M織發(fā)生粘連、出血或者進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù), 會(huì)增加辨認(rèn)周?chē)M織的難度,喉返神經(jīng)、甲狀旁腺出現(xiàn)損傷的可能性會(huì)明顯提高［6-9］。操作者必須對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的解剖位置保證足夠熟悉,術(shù)中在獲得清晰視野后進(jìn)行手術(shù)操作, 準(zhǔn)確進(jìn)行各個(gè)層次的解剖, 每項(xiàng)操作都要細(xì)致完成。有條件的醫(yī)院也可以通過(guò)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè), 避免鉗夾或者電凝止血操作的盲目性［10］。

綜上所述, 腔鏡治療甲狀腺疾病整體具備明顯優(yōu)勢(shì), 只要保證規(guī)范操作, 做好并發(fā)癥的預(yù)防處理, 能夠最大程度發(fā)揮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的價(jià)值。

［1］王平, 燕海潮, 王勇, 等.完全腔鏡治療甲狀腺功能亢進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧.醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2013, 34(18)：25-26.

［2］曹海玲, 洪云, 王浩, 等.無(wú)注氣腔鏡下甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及保護(hù).新醫(yī)學(xué), 2013, 44(7)：491-494.

［3］黃飛, 蔡小勇, 盧榜裕, 等.單孔腋下入路腔鏡手術(shù)在甲狀腺良性疾病中的臨床應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(7)：678-683.

［4］鄭子芳, 吳黎敏, 簡(jiǎn)陳興, 等.扶鏡手在腔鏡甲狀腺手術(shù)中配合的體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2017, 17(8)：757-760.

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［8］賴添武, 莫志和, 劉東波, 等.經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)臨床研究.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 9(2)：41-42.

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