河北中醫(yī)學(xué)院(石家莊，050091)

著名中醫(yī)文獻(xiàn)專(zhuān)家李經(jīng)緯在《關(guān)于評(píng)價(jià)醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的幾個(gè)問(wèn)題》中指出了中醫(yī)學(xué)派研究常犯錯(cuò)誤和正確的研究方法，值得學(xué)派研究者認(rèn)真學(xué)習(xí)。他指出：研究醫(yī)家的學(xué)說(shuō)和學(xué)術(shù)思想，結(jié)論必須確切，必須符合實(shí)際，能反映其特點(diǎn)。要做到這點(diǎn)，就要全面研讀原著，研究時(shí)不能離開(kāi)時(shí)代背景，并不受前人結(jié)論所惑，不能人云亦云，也不能單憑序跋、小傳或二三手資料作結(jié)論。這樣才能抓住主流，對(duì)醫(yī)家作出客觀評(píng)價(jià)，以達(dá)到為現(xiàn)代中醫(yī)臨床、科研提供思想和理論武器，為現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展提供借鑒[1]。

在對(duì)張?jiān)氐难芯恐?，筆者認(rèn)為也存在李老文中所說(shuō)的錯(cuò)誤方法和不客觀的結(jié)論，茲對(duì)張?jiān)貙W(xué)術(shù)思想加以辨析。

并非“自為家法”、“不用古方”，而是善用古方

《醫(yī)學(xué)啟源·張吉甫序》有言：“潔古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自從病處方，刻期見(jiàn)效，藥下如攫，當(dāng)時(shí)目之曰神醫(yī)?！盵2]張序《金史·張?jiān)貍鳌份d：“元素治病不用古方，其說(shuō)曰：‘運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方新病，不能相能也。’自為家法云?！币陨蟼鳌⑿蛩猿槿艘?，給人留下張?jiān)嘏懦夤欧?、另立新方的印象，可?shí)際情況并非如此，這點(diǎn)從研究原著可得。

1.博采眾方

縱觀元素之書(shū)，張?jiān)夭粌H不捐古方，而且善用古方，廣采眾方，并有獨(dú)到見(jiàn)解。

張氏對(duì)仲景方很崇尚，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》說(shuō)：“易水張先生云：仲景藥為萬(wàn)世法，號(hào)群方之祖，治雜病若神，宗《內(nèi)經(jīng)》法，學(xué)仲景心，可為師矣?！蓖鹾２亍稖罕静荨ば蚨吩唬骸敖鹩虬儆杏噍d，有潔古老人張?jiān)兀鲋寥藗髯娣讲粋髦罘?，嗣是其子云岐子張璧、東垣先生李杲明之，皆祖長(zhǎng)沙張仲景《湯液》，惜乎，世莫能有知者?！?/p>

張?jiān)貙?duì)于錢(qián)乙方選用亦多，任應(yīng)秋也認(rèn)為：“元素一向是以‘不用古方，自為家法’自許的，但于錢(qián)乙的地黃丸、瀉青丸、安神丸、瀉心湯、導(dǎo)赤散、益黃散、瀉黃散、瀉白散、阿膠散等，竟列為五臟補(bǔ)瀉的標(biāo)準(zhǔn)方,則元素于錢(qián)乙的臨證治法，可謂取法獨(dú)多”[2]。

在《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》治燥十方，首列仲景脾約丸，并收《局方》之七宣丸、七圣丸，《魏氏家藏方》之橘杏丸，《類(lèi)證活人書(shū)》之神功丸，《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》之厚樸湯，潤(rùn)腸丸和當(dāng)歸潤(rùn)腸丸自擬方，麻仁丸、犀角丸出處不明，足見(jiàn)他博采眾方的情況。

有學(xué)者對(duì)《醫(yī)學(xué)啟源》所錄方劑作分析：“書(shū)中共錄用81首方作為證治的標(biāo)準(zhǔn)方劑(除去重出)。其中《傷寒》、《金匱》方19首，如小柴胡湯、大柴胡湯、麻黃湯、白虎湯、承氣湯等；錢(qián)乙方14首，如地黃湯、瀉青丸、白術(shù)散、瀉心湯、導(dǎo)赤散等；《和劑局方》9首，如至寶丹、靈砂丹、八正散、四君子湯、化痰玉壺丸等；《千金方》1首，為黃連解毒湯。以上古方約占全部方劑的53%，余下38方中，用劉河間《宣明論方》12首，自己化裁擬定的新方不過(guò)26首。以此觀之，張氏應(yīng)用最多的古方為仲景方和錢(qián)乙方?！盵3]

張?jiān)剡x用古方固多，但均不注明出處，是其不足之處。

2.善用古方

張?jiān)厮霉欧秸贾^(guò)半，不能得出“潔古治病，不用古方”的結(jié)論。他不套用古方，強(qiáng)調(diào)明其本義，詳其配伍，臨證有因有革，靈活化裁。他在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·用藥用方辨》中對(duì)桂枝湯和小建中湯作精辟論述：“如仲景治表虛，制桂枝湯方，桂枝味辛熱，發(fā)散助陽(yáng)，體輕，本乎天者親上，故桂枝為君，芍藥、甘草佐之。如陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，制小建中湯方，芍藥為君，桂枝、甘草佐之。一則治表虛，一則治里虛，是各言其主用也。后人之用古方者，觸類(lèi)而長(zhǎng)之，則知其本，而不致差誤矣?！?/p>

對(duì)于張仲景治“脾約”之“麻子仁丸”，首先解釋了“脾約”名之含義：“約者，結(jié)約之象，又曰約束之藥也?！苯又馈秲?nèi)經(jīng)》之理分析了病機(jī)：“《內(nèi)經(jīng)》曰：‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，為共津液者。脾氣結(jié)，約束精液，不得四布五經(jīng)，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便硬，故曰其脾為約?！比缓笠浴秲?nèi)經(jīng)》之理說(shuō)明“甘以緩脾”、“潤(rùn)可去枯”的治則：“麻仁味甘平，杏仁甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：‘脾欲緩，急食甘以緩之?！薄奥槿省⑿尤蕽?rùn)物也，《本草》曰：潤(rùn)可以去枯，腸燥必以甘潤(rùn)之物為主?！标U述了方子的君臣佐使：“是以麻仁為君，杏仁為臣。枳殼味苦寒，厚樸味苦溫。潤(rùn)燥者必以甘，甘以潤(rùn)之；破結(jié)者必以苦，苦以泄之。枳殼、厚樸為佐，以散脾之約。芍藥味酸微寒，大黃味苦涌泄為陰，芍藥、大黃為使，以下脾之結(jié)。燥潤(rùn)結(jié)化，津液還入胃中，則大便利，小便數(shù)愈?！?/p>

張?jiān)匕阎倬啊秱贰ⅰ督饏T》方奉為“萬(wàn)世法”、“群方之祖”，認(rèn)為是組方遣藥的規(guī)矩準(zhǔn)繩，同時(shí)尚認(rèn)為這些“治雜病如神”，具有很高的療效。其臟腑辨證體系“自為家法”，但絕非“另立家法”，而是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，在前人基礎(chǔ)上完善的。任應(yīng)秋說(shuō)：“元素從病機(jī)的探討，一直到制方遣藥的自成家法，無(wú)不本于《素問(wèn)》、《靈樞》之所言，而自能化裁于其中者。”“諸家對(duì)元素的影響，則以《華氏中藏經(jīng)》、王冰《素問(wèn)釋文》、錢(qián)乙《小兒藥證直訣》、劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》為最。”[2]

《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·治法綱要》曰：“前人方法，即當(dāng)時(shí)對(duì)證之藥也。后人用之，當(dāng)體指下脈氣，從而加減，否則不效。余非鄙乎前人而自用也，蓋五行相制相兼，生化制承之體，一時(shí)之間，變亂無(wú)常，驗(yàn)脈處方，亦前人之法也。厥后通乎理者，當(dāng)以余言為然。”張?jiān)厮^“古方今病，不能相能”，是針對(duì)當(dāng)時(shí)套用《局方》和仲景方的時(shí)弊而言。他臨床不僅善用古方，且能用其藥物和制方理論分析古方，同時(shí)能依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，創(chuàng)制新方。

“養(yǎng)正積自除”不當(dāng)為其學(xué)術(shù)特色

對(duì)于河間和易水兩大學(xué)派，有人習(xí)慣于將他們對(duì)立起來(lái)，這是受后世評(píng)價(jià)的影響。《四庫(kù)全書(shū)總目提要·醫(yī)家類(lèi)》小序曰：“醫(yī)之門(mén)戶(hù)分于金元。觀元好問(wèn)《傷寒會(huì)要序》，知河間之學(xué)與易水之學(xué)爭(zhēng)?！盵4]劉完素被冠以“寒涼派”標(biāo)簽，張?jiān)貏t成了扶正為主的代表。金人許衡《濟(jì)生拔粹·序》中概括云:“近世醫(yī)術(shù)，潔古之書(shū)，是醫(yī)中之王道?！?/p>

對(duì)于張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想，任應(yīng)秋《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》中認(rèn)為，可得而言者有二，“臟腑辨證說(shuō)”和“遣藥制方論”[5]，后來(lái)教材又列出“重視扶養(yǎng)脾胃”，倡導(dǎo)“養(yǎng)正積自除”的思想[6- 7]。在研讀張氏原著后，根據(jù)“臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)”可知，辨證用藥是其學(xué)術(shù)思想的主流，“養(yǎng)正除積”不當(dāng)為其學(xué)術(shù)特色。

1.“臟腑辨證說(shuō)”是其思想主流，無(wú)攻補(bǔ)偏尚

張?jiān)匾罁?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，在《中藏經(jīng)》、《千金方》、《小兒藥證直訣》等辨證論治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，自成其從臟腑寒熱虛實(shí)以言病機(jī)辨證的學(xué)說(shuō)，較之以前諸家所輯，實(shí)有所提高。每臟每腑均先述其生理，其次均列其不同病理，并附相關(guān)方藥。當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉?！夺t(yī)學(xué)啟源·制方法》云：“識(shí)其病之標(biāo)本臟腑，寒熱虛實(shí)，微甚緩急，而用其藥之氣味，隨其證而制方也……”

對(duì)于脾、胃同樣相其虛實(shí)而施以對(duì)應(yīng)治法：土實(shí)瀉之，土虛補(bǔ)之，本濕除之，標(biāo)濕滲之，胃實(shí)瀉之，胃虛補(bǔ)之，本熱寒之，標(biāo)熱解之等。土實(shí)瀉之，包括瀉子、涌吐、瀉下。土虛補(bǔ)之，包括補(bǔ)母、補(bǔ)氣、補(bǔ)血。本濕除之，包括燥中宮、潔凈府。標(biāo)濕滲之，主要開(kāi)鬼門(mén)。胃實(shí)瀉之，包括瀉濕熱、消飲食。胃虛補(bǔ)之，包括補(bǔ)胃氣以化濕熱、散寒濕。本熱寒之，主要是降火。標(biāo)熱解之，主要是解肌等[8]。雖有“脾者，土也……消磨五谷，寄于胸中，養(yǎng)于四旁”，“胃者，人之根本，胃氣壯，則五臟六腑皆壯也”等論述脾胃功能的話(huà)，但臨證攻補(bǔ)兼施，“脾虛則甘草、大棗之類(lèi)補(bǔ)之，實(shí)則以枳殼瀉之。如無(wú)他證，虛則以錢(qián)氏益黃散，實(shí)則瀉黃散。”[2]70

仍以《醫(yī)學(xué)啟源》“治燥十方”為例作一分析：10方中有8方用到大黃，其中3方并用檳榔，1方并用牽牛，有8方配伍潤(rùn)下藥，7方配伍行氣藥，5方配伍升陽(yáng)藥，4方配伍養(yǎng)血藥，5方配伍補(bǔ)氣藥(其中人參2方，甘草2方，白術(shù)1方)，2方配伍溫里藥，2方配伍清熱藥，1方配伍活血藥。在辨治中指出：“胃實(shí)秘，物也；胃虛秘，氣也”，“有虛秘，有實(shí)秘。有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤，當(dāng)以麻仁丸、七宣丸之類(lèi)主之；胃虛而秘,不能飲食，小便清利，厚樸湯宜之?！笨梢?jiàn)張?jiān)卦谠镒C的治療中強(qiáng)調(diào)的是辨證論治，實(shí)用攻，虛用補(bǔ)?！傲颗K腑虛實(shí)加減”，從用藥上完全看不出“養(yǎng)正除積”的用藥傾向。治療中不效繼服，“如大便不通，倍服，利為度”，或先攻后補(bǔ)，“覺(jué)病勢(shì)退，服五補(bǔ)丸”，具體用藥據(jù)癥調(diào)理。

在治療中既警示醫(yī)生慎用峻利藥：“峻利藥必有惰性，病去之后，脾胃安得不損乎？脾胃既損，真氣、元?dú)鈹模偃酥畨??！?《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》)同時(shí)又鼓勵(lì)大膽使用汗吐下之法，指出當(dāng)用則用，不能姑息，否則遺患無(wú)窮?！翱上露幌拢谷诵母姑洕M(mǎn)，煩亂鼓脹；可汗而不汗，則使人毛孔閉塞，悶絕而終；可吐而不吐，則使人結(jié)胸上喘，水食不入而死?！?《醫(yī)學(xué)啟源·三才治法》)既講扶正之重要，也講用攻不及時(shí)的后果，虛實(shí)相對(duì)，攻補(bǔ)并重。

張?jiān)嘏K腑辨證說(shuō)，相臟腑之標(biāo)本、虛實(shí)、寒熱而選方、用藥，沒(méi)有攻補(bǔ)偏尚。其學(xué)生和私淑者在臟腑辨證的基礎(chǔ)上各有發(fā)揮。如李東垣獨(dú)重脾土，溫補(bǔ)學(xué)派則將命門(mén)的地位提升到諸臟之上。

2.“養(yǎng)正積自除”不是其治“積”常法

“養(yǎng)正積自除”一語(yǔ)不見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)啟源》，出自《衛(wèi)生寶鑒·卷十四·腹中積聚》，羅天益首先闡述積病治療之常法，“或以所惡者攻之，以所喜者誘之，則易愈。如硇砂、阿魏治肉積，神曲、麥蘗治酒積，水蛭、虻蟲(chóng)治血積，木香、檳榔治氣積，牽牛、甘遂治水積，雄黃、膩粉治涎積，礞石、巴豆治食積，各從其類(lèi)也。若用群隊(duì)之藥分其勢(shì)，則難取效，須是認(rèn)得分明是何積聚，兼見(jiàn)何證，然后增減酌量用藥。不爾反有所損，要在臨時(shí)通變也?！?/p>

接著記述了“真定王君用”虛中夾實(shí)的“病積”案：真定王君用，年一十九歲，病積，臍左連脅如覆杯，腹脹如鼓，多青絡(luò)脈，喘不能臥，時(shí)值暑雨，加之自利完谷，日哺潮熱，夜有盜汗。以危急來(lái)求，予往視之。脈得浮數(shù)，按之有力。謂病家曰，凡治積非有毒之劑攻之則不可，今脈虛弱如此，豈敢以常法治之。遂投分滲益胃之劑，數(shù)服而清便自調(diào)，雜以升降陰陽(yáng)，進(jìn)食和氣，而腹大減，胃氣稍平，間以削之，不月余良愈。

之后作如下按語(yǔ)：“潔古老人有云：養(yǎng)正積自除，猶之滿(mǎn)坐皆君子，縱有一小人，自無(wú)容地而出。今令真氣實(shí)、胃氣強(qiáng)，積自消矣。潔古之言，豈欺我哉！《內(nèi)經(jīng)》云：大積大聚，衰其大半而止，滿(mǎn)實(shí)中有積氣，大毒之劑尚不可過(guò)，況虛中有積者乎？此亦治積之一端也，邪正虛實(shí)，宜精審焉?！盵9]

可見(jiàn)，張?jiān)刂畏e同樣堅(jiān)持辨證論治，既是積，常法則當(dāng)以“所惡”、“所喜”選用“有毒之劑”攻之，但兼顧正氣，王君用虛不耐攻，自以扶正為主，分滲益胃之劑取效。但從按語(yǔ)可以看出，“養(yǎng)正”不是除積之常法，不當(dāng)作為張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想，否則與客觀實(shí)際不符。

易水學(xué)派羽翼了《傷寒論》

正如任應(yīng)秋所概括，張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想主要是“臟腑辨證說(shuō)”和“遣藥制方論”，這兩大貢獻(xiàn)從歷史角度看，均是對(duì)《傷寒論》的補(bǔ)充。

臟腑辨證至張?jiān)貪u趨完善，每臟先從其性質(zhì)、功用、部位及特征等論生理，結(jié)合脈象論其本病、標(biāo)病、寒熱虛實(shí)、是動(dòng)、所生諸病，進(jìn)而闡述其演變和預(yù)后，并結(jié)合經(jīng)典及經(jīng)驗(yàn)論其治則和方藥。這與《傷寒論》六經(jīng)辨證、方證辨證思路不同。岳美中總結(jié)《傷寒論》特點(diǎn)是“列條文而不談病理”[10]，而張?jiān)嘏K腑辨證說(shuō)則由生理言及病理，知其常達(dá)其變，虛實(shí)相對(duì)，寒熱相比。從這點(diǎn)上看，臟腑辨證實(shí)際上羽翼了《傷寒論》。

另一大貢獻(xiàn)就是與臟腑辨證配套的“遣藥制方論”，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論及運(yùn)氣學(xué)說(shuō)為指歸，取類(lèi)比象，用自然之五行、六氣類(lèi)分中藥和方劑，其藥物歸經(jīng)和方劑引經(jīng)等學(xué)說(shuō)，均使藥物應(yīng)用細(xì)致入微，直達(dá)病所，提高療效。這與岳美中所說(shuō)《傷寒論》“出方劑而不言藥理”[10]風(fēng)格迥異，張?jiān)夭粌H言藥物之理，且言制方之理，并能據(jù)機(jī)組方，在當(dāng)時(shí)同樣具有羽翼《傷寒論》的意義，這或許就是后人評(píng)價(jià)中所說(shuō)的“另立家法”。

張?jiān)亻_(kāi)創(chuàng)的易水學(xué)派，主要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)是臟腑辨證說(shuō)和遣藥制方論，這兩方面都是張仲景《傷寒論》所欠缺的，張?jiān)氐膭?chuàng)新“大揚(yáng)醫(yī)理”，羽翼了仲景，填補(bǔ)了當(dāng)時(shí)中醫(yī)藥理論的空白。他善用古方，博采眾長(zhǎng)，臨床“隨其證制其方”，不尚溫補(bǔ)，不廢攻下，為一代宗師。