藺曉源，楊曉丹，姚福勝，譚元生*

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

原發(fā)性高血壓病(以下簡稱高血壓病)可歸屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇。由于病患經(jīng)年操勞，憂思郁怒，久伐肝腎，導致臟腑功能失調所致[1]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸叭四晁氖?，而陰氣自半也，起居衰矣”。強調人至中年之后，臟腑功能逐漸衰退，精血陰液日漸虧耗，也明確指出陰虛是中老年人的常見體質特征?！毒霸廊珪ぱ＿\》篇中則有：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，并強調指出“無虛不能作?！保弧镀諠臼路健ゎ^痛頭暈方》又曰：“下虛者腎也，故腎厥則頭痛，上虛者肝也，故肝厥則頭暈”。故眩暈的本質可定位于肝腎陰虛。我們前期的文獻研究也明確了高血壓病以肝腎陰虛為本[2]。肝腎陰虛，一方面陰不維陽，肝陽上亢，肝風內動，發(fā)為眩暈。如《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”。另一重要方面，陰虛血瘀，瘀血阻絡，氣血不達，腦髓失養(yǎng)，眩暈發(fā)作，即“血瘀致?！?，《靈樞·海論》也有曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”。因此，眩暈為本虛標實之證，以肝腎陰虛為本，肝陽上亢、瘀血阻絡為標，治宜養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡?，F(xiàn)針對其相關病機與治療簡述如下。

1 陰虛血瘀

由于肝腎陰虛，機體暗耗，加之病情的推移，此證多因虛致實，以致血瘀。如清·周學海在《讀醫(yī)隨筆》中有明確“陰虛必血滯”，此病機至少有六：一則如《玉機微義》所說：“血，注之于脈，充則實，少則澀”，津液為血液的主要成分，若肝腎陰虛，陰津虧損，血脈不充，則血枯致瘀。二則若陰津虧損，脈失濡潤，脈道干澀，血行不暢，此即脈阻致瘀。三誠如王清任《醫(yī)林改錯》所說：“血受燒煉，其血必凝”，若陰虛燥熱，耗津灼血，致津枯血燥，血液黏澀，即血黏致瘀。四乃陰虛火旺，灼傷血脈，迫血妄行，離經(jīng)之血致瘀[3]。五是津能載氣，氣行則血行，若肝腎陰虛，津虧氣損，則血行不暢，血脈瘀滯；陰陽互根互用，無陰則陽無以化，若陰損及陽，陽氣不足，推血乏力，則血行遲緩，血脈瘀阻，此即氣虛致瘀。六因肝藏血、主疏泄，性喜條達而惡抑郁，若肝陰不足，肝陽上亢的同時易致疏泄失司，肝氣郁滯，氣滯血瘀。此外，中醫(yī)向來有“久虛入絡”“久病必瘀”之說，因絡脈具有易入難出、易滯易瘀、易積成形、膠痼難愈的病機特點。誠如葉天士所說：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”，即所謂“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”。這與高血壓病中老年患者經(jīng)年操勞，久伐肝腎的起始病因病機相一致。

2 瘀血生風

“內風”又稱“風氣內動”，是中醫(yī)學特有的概念，也多見于現(xiàn)代醫(yī)學高血壓病的過程中?！梆鲅L”即因瘀血導致的內風。瘀血乃血瘀的病理產(chǎn)物，瘀血日久，氣血虧虛，不能上榮，髓海失養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈、耳鳴等“風氣內動”之象。故而“瘀血生風”的根本病機在于瘀血阻塞脈絡、髓海不足、筋脈失濡。瘀血引起的“風氣內動”早在《內經(jīng)》中就有記錄，《素問·調經(jīng)論》中的“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”是對血隨氣逆，瘀積于上導致“風氣內動”的詳細記載。隨后，歷代各醫(yī)家對“瘀血生風”均持有大致相同的觀點。朱丹溪認為內風多因“死血”“瘀血”所致，并指出“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血”。對于瘀血能夠導致眩暈，《仁齋直指方》有“瘀滯不行，皆能眩暈”的論點，明·虞摶明確提出“血瘀致?！?。清·潘楫繼承并發(fā)展了虞摶的學說，其《醫(yī)燈續(xù)焰》認為:“眩暈者，有因于死血者……血死則脈凝泣，脈凝則上注之薄矣，薄則上虛而眩暈生”;《醫(yī)宗金鑒》亦曰：“瘀血停滯……神迷眩遠”。唐容川提出：“血與氣本不相離，內有瘀血……血瘀必然導致水結，所結之邪聚于脾胃，上擾清竅，則頭暈目眩作矣”，是對“血瘀致眩”病機更為詳細的論述。

對于“瘀血生風”治當遵《婦人大全良方》所言“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅”，即在醫(yī)治與風邪相關的疾病時都應配伍治血之品。如孫思邈在《千金要方》中記載：“三石澤蘭丸治虛風內動，用以通血脈，熄肝風”，即明確了用活血化瘀法治療內風證。汪機在《醫(yī)讀》中也說：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物”。虞摶也主張治療眩暈應用活血化瘀之法，其在《醫(yī)學正傳》中指出“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結”。臨床常用的平肝熄風類藥物大多也具有活血化瘀的作用[4]。如《日華子本草》載天麻可助陽氣，通血脈；《本草再新》載羚羊角可去瘀血，生新血；《醫(yī)學衷中參西錄》載石決明善治腦中充血作疼作眩暈；《本草便讀》載白蒺藜，善行善破，疏肝之瘀。臨床與基礎研究也已證實，活血化瘀治療可以提高降壓療效、改善患者預后，施以活血化瘀方藥在一定程度上可改善高血壓靶器官損害[5]。既然用活血化瘀藥物治療內風病證療效顯著，而這種治療規(guī)律又不能用 “風氣內動”的病因病機理論來闡釋，這就為“瘀血生風”理論的提出奠定了基礎，可為臨床運用活血化瘀藥物治療內風病癥提供理論依據(jù)。

3 基于“本虛標實”病機的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療眩暈歷經(jīng)千年，理法方藥自成體系。我們秉承中醫(yī)理論規(guī)范，結合自己十余年的臨床實踐，認為高血壓病“本虛標實”的關鍵病機即具有“虛、瘀、風”的病機特點[6]。治宜治虛、治瘀與治風相結合，創(chuàng)養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡法，使用復方七芍降壓片效果顯著。復方七芍降壓片由桑寄生、白芍、三七、杜仲、地龍、丹參、天麻、香附、蘿芙木、葛根、甘草組成。方中桑寄生補益肝腎之陰，《本草求真》謂其“為補腎要劑”，《本草再新》言其“治陰虛”；白芍斂陰柔肝、平抑肝陽；三七活血化瘀，《醫(yī)學衷中參西錄》謂：“三七……善化瘀血，……病愈后不至瘀血留于經(jīng)絡……，化瘀血而不傷新血，允為理血妙品”，三者共為君藥。杜仲雖溫而不助火，補先天之精氣，《本草匯言》盛贊其補腎之力，曰“凡下焦之虛，非杜仲不補”，輔寄生補肝腎之虧虛，取天麻鉤藤飲中杜仲、桑寄生補益肝腎以治本之義，用為臣藥。地龍平肝熄風、通經(jīng)活絡；丹參為活血祛瘀之良藥，其活血通痹，推陳致新，與君藥相配，腎中精氣得以化生不竭，共輔三七活血化瘀，通絡除滯，亦用為臣藥。天麻平肝潛陽、熄風止痙；香附疏肝解郁、調暢氣血，《滇南本草》言其“調血中之氣”，可氣血并治，行氣以化瘀；蘿芙木清熱活血降壓，《廣西中藥志》謂其“瀉肝降火，治高血壓”；葛根味甘性平，可生津活血，專攻高血壓頸項強痛，共為佐藥。甘草緩和藥性，調和諸藥。全方合用可補陰虛、平陽亢、化瘀血、通脈絡，則眩暈自止。現(xiàn)代藥理研究表明，以上君臣佐藥均可不同程度的擴張血管，具有明顯的降壓作用。

課題組從文獻理論總結、臨床病證療效、藥理毒理及制備工藝等方面進行了養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡法組方的系列研究。自2000年開始，系統(tǒng)觀察了復方七芍降壓片治療高血壓病的臨床療效，結果顯示，其降壓總有效率達93.10%，可明顯降低中醫(yī)證候積分，其作用機制可能與降低血漿血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)、心鈉素(ANP)水平，逆轉左心室肥厚，改善左心室舒張功能等有關[7-8]。我們率先在國內以自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)為研究載體，采用Western blot、PCR等現(xiàn)代分子生物學技術，探討了復方七芍降壓片的作用機制。結果顯示，復方七芍降壓片通過上調血漿氧化物歧化酶(SOD)水平，降低血清丙二醛(MDA)和活性氧(ROS)濃度，改善SHR氧化應激狀態(tài)，下調動脈內皮細胞E-選擇素(Es)的表達，進而減少動脈管壁白細胞的黏附及浸潤，起到對靶器官的保護作用；其對SHR大鼠血管內皮損傷的保護作用與調節(jié)血清中生長素(Ghrelin)、一氧化氮合酶(NOS)和內皮素-1(ET-1)含量以及Ghrelin受體(GHSR)、內皮型一氧化氮合酶(eNOS)的基因表達有關[9-11]。我們的“養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡法治療高血壓病療效及分子機理研究”于2013年獲湖南省科學技術進步二等獎。

4 結語

基于以上分析可知，高血壓病以肝腎陰虛為本，以肝陽上亢、瘀血阻絡為標，乃本虛標實之證。情志失調、內傷虛損、先天稟賦及年邁體衰等因素作用于機體可導致肝腎陰虛，前期陰虛陽亢，肝陽化風，中后期陰虛血瘀，瘀血生風，不管是肝陽化風還是瘀血生風，其均屬于肝風內動概念的范疇[12]，與“諸風掉眩，皆屬于肝”的中醫(yī)理論相一致。而陰虛血瘀，瘀血阻絡，腦失所養(yǎng)導致的眩暈發(fā)作的“血瘀致?！崩碚搮s是不容忽視的一個重要方面，我們前期研究也發(fā)現(xiàn)高血壓病血瘀證與高血壓病現(xiàn)代醫(yī)學的重要發(fā)病機制血管炎癥相一致。根據(jù)高血壓病 “本虛標實” 的關鍵病機，確立養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡法，使用復方七芍降壓片效果顯著，由此則反證了該病機理論的合理性，對豐富高血壓病的病機理論和臨床分型體系具有重要指導意義，可為高血壓病的中醫(yī)臨床辨治提供新思路和新方法。