郭曉航，張星平,*，梁政亭，陳俊逾，肖春霞

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》中稱“目不瞑”“不得臥”等，常以入睡困難，甚則徹夜不眠，睡眠時(shí)間、深度不足為主要表現(xiàn)，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]。失眠嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，對個(gè)體和社會都構(gòu)成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]，據(jù)中國睡眠研究會公布的研究結(jié)果顯示，中國成年人中有失眠癥狀者高達(dá)57%[3]，尋求安全有效的根治方法已經(jīng)引起了醫(yī)療界的關(guān)注和重視，也逐漸成為一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)課題[4]。目前臨床用于治療睡眠障礙的藥物多為巴比妥類、苯二氮卓類受體激動劑和具有神經(jīng)抑制作用的抗抑郁藥等，這些藥物均具有嚴(yán)重的心理及軀體依賴性和停藥反跳等不良反應(yīng)，一直困惑著臨床醫(yī)生和患者[5]。祖國醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有了關(guān)于不寐的論述，其后歷代醫(yī)家經(jīng)兩千余年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累[6]，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，從不同角度論治不寐，但論其病機(jī)總不離五臟六腑，其中又以心為首。心藏神，主血脈，為五臟六腑之大主, 精神之所舍，在精神情志活動中起主導(dǎo)作用，睡眠作為人體重要的生理功能之一,也是由心所主的“神”來決定。今就從心論治不寐的因機(jī)證治芻議如下。

1 心與不寐的關(guān)系

《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”，明代張介賓在《類經(jīng)·臟象類》進(jìn)一步注解言：“心者，君主之官，神明出焉。心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而萬機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”而《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心神不安，則生不寐”，明確提出神不安舍于心，則不寐。張景岳在《景岳全書·不寐》中論述到：“寐主乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！盵7]人的正常睡眠由心所藏之神所主，若心不藏神則神失安寧，人體正常之寐寤無從談起。據(jù)此，認(rèn)為心之于不寐起到了主宰和調(diào)節(jié)作用。

2 不寐的病因病機(jī)

2.1 情志所傷

《張氏醫(yī)通》曰:“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”[8]，《景岳全書·不寐》：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，《病因脈治·內(nèi)傷不得臥》：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，則夜臥不寧矣”。五志過極致心火內(nèi)熾，思慮太過傷脾致營血虧耗，情志不舒致肝氣郁結(jié)[9]，此皆為情志所傷，或因心火內(nèi)熾，或因生化乏源不能奉養(yǎng)心神，或因郁而化火擾動心神，致心神不安而不寐。

2.2 飲食不節(jié)

《張氏醫(yī)通》曰:“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿滯痰火。此為胃不和，則臥不安也。”飲食不節(jié)致食積胃腸，損傷脾胃，脾胃水谷之氣無法養(yǎng)護(hù)心神，致心失所養(yǎng)而不寐，或因喜食肥甘厚膩，久則聚濕生痰，痰郁化熱，擾動心神而不寐[9]。

2.3 久病、年邁氣血虛

《張氏醫(yī)通》有云：“不寐有二，有病后虛弱，有年高者血衰不寐。”《靈樞·天年》曰:“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P”，而可見久病、年邁者氣血虛，致使心失所養(yǎng)，神不能安于舍，心神不安而不寐[9]。

2.4 先天稟賦不足、暴受驚恐

《景岳全書·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”，腎陰耗傷不能制陽，則水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，心腎失交使神志不守而不寐。而《沈氏尊生書·不寐》云：“心膽俱怯, 觸事易驚,夢多不祥, 虛煩不眠”。因暴受驚恐，膽怯心虛，以致神魂不安而夜不能寐或寐而不安[9]。

綜上，五臟舍五神，臟有所傷或情有所偏，五神不能安舍于五臟，則人雖臥而不能安寐[10]。心主神明功能的失調(diào)是不寐病機(jī)的關(guān)鍵，心為病變之主臟[11]，具體病機(jī)又分虛實(shí)兩端。

3 從心論治不寐的歷史沿革

心主神明，神安則寐安，歷代醫(yī)家均把調(diào)治心神作為治療不寐的重要手段之一，其中《傷寒論》尤其重視從心論治不寐，以溫通心陽、清心降火、交通心腎之法安心神以治不寐[12]。在《名醫(yī)類案》中多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為不寐的病位關(guān)鍵在于心，其病理特點(diǎn)是心神不寧，基本思路是從心論治，以養(yǎng)心安神為治療不寐病的基本法則。明代醫(yī)家龔?fù)①t在《壽世保元》中也以養(yǎng)心安神為法治療不寐，考其用藥，以人參、茯神、當(dāng)歸、益智仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、柏子仁為主；晚清醫(yī)家唐宗?！堆C論》認(rèn)為，心神不安，非痰即火，若虛火妄動所致心神不安，虛煩不眠，用仲景黃連阿膠湯治療，若陰虛痰擾所致神不安者，用豬苓湯治之[13]。以上醫(yī)家均為后世從心治療不寐提供了很好的思路。

4 從心論治不寐的辨證施治

近代醫(yī)家嚴(yán)氏[14]分別從心之實(shí)證、虛證論治不寐，實(shí)證之邪熱擾心用梔子豉湯、痰熱擾心用溫膽湯、瘀血內(nèi)阻用血府逐瘀湯加味治療；虛證之心氣虛用安神定志丸、心陽虛用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、心血虛用養(yǎng)心湯、心陰虛用天王補(bǔ)心丹治療。周氏[15]將不寐分為：木郁火旺型，以疏肝瀉火定神志為法,丹梔逍遙散加減；濕熱內(nèi)擾型，以清熱化濕安心神為法,柴芩溫膽湯加減；陰虛火旺型，以滋陰養(yǎng)血寧心神為法,天王補(bǔ)心丹加減；憂思郁結(jié)型，以養(yǎng)心安神調(diào)節(jié)氣血為法,甘麥大棗湯合逍遙散加減；心脾兩虛型，以益氣安心神為法,歸脾湯加減。馮氏[16]以清心火、養(yǎng)心陰、寧心神為基礎(chǔ)，虛火擾心者，多予黃連、肉桂等；心陰受損者，多用浮小麥、燈心草清心除煩；心血不足者，常用酸棗仁、柏子仁、夜交藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；心陽上亢者，多加用生龍骨、生牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神。張氏[17]治療不寐分以下4型，心陰不足者，藥用生地黃、麥冬、知母、夜交藤等以養(yǎng)心陰；心血不足者，藥用當(dāng)歸、熟地黃、丹參、黨參、酸棗仁等以補(bǔ)心血；心火過盛者，藥用黃連、淡竹葉、蓮子心、大黃、木通等清心火為主，并輔以生地黃、麥冬、玄參養(yǎng)心陰；心血瘀阻者，藥用丹參、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花等化瘀血；風(fēng)痰阻滯于心者，藥用清半夏、制南星、陳皮、茯苓、枳殼、桔梗、石菖蒲、遠(yuǎn)志以化風(fēng)痰，臨床收效甚佳。呂氏[18]認(rèn)為正虛邪擾心神致不寐,選用柏子仁丸、天王補(bǔ)心丹、安神定志丸等化裁以補(bǔ)虛瀉實(shí)；心腎不交,水火不濟(jì)致不寐,選用交泰丸、孔圣枕中方等以交通上下；五志過極,肝病及心致不寐,選用疏肝散、逍遙丸、龍膽瀉肝湯、酸棗仁湯化裁以疏肝清心安神；脾胃氣虛，心胃同病致不寐,選用黃連溫膽湯加味、《局方》妙香散化裁以調(diào)理中焦,暢達(dá)交通之路。

5 從心論治不寐的專方治療

潘氏[19]用健腦神安膠囊(主要由桑椹、制首烏、川芎、五味子、合歡花、酸棗仁、龍眼肉組成)治療不寐以養(yǎng)心補(bǔ)腎、補(bǔ)血安神為法，用該藥治療的總有效率及癥狀改善平均時(shí)間，治療組均優(yōu)于對照組；楊氏[20]治療不寐用自擬安寐湯加減，心脾兩虛者加黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、枸杞子、炙甘草；心虛膽怯者加遠(yuǎn)志、茯神、磁石、朱砂末(沖服)、人參,對照組用谷維素，治療組總有效率90.48%，對照組總有效率74.50%，兩組療效比較,治療組療效顯著優(yōu)于對照組。許氏[21]用兩天兩夜湯(主方：天麻、夜交藤、夜關(guān)門、天冬、酸棗仁。隨癥加減：心氣偏虛加黃芪、黨參，心陰虛偏重加麥冬、龍眼肉、生地黃，心火上炎加黃芩、淡竹葉，肝經(jīng)熱盛加龍膽草、柴胡、生梔子，痰熱擾心加茯苓、膽星、貝母)治療不寐，對照組口服谷維素、維生素B，結(jié)果治療組總有效率為90.5%，對照組總有效率為70.0%，治療組優(yōu)于對照組。

綜上，中醫(yī)從心治療不寐具有療效明顯、相對穩(wěn)定，治療方法多、副作用小等優(yōu)勢，前景廣闊。但也存在以下問題有待解決，如臨床分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)等因?yàn)楸孀C方法的不同而差異較大，導(dǎo)致中醫(yī)治療不寐臨床療效雖高，但可重復(fù)性、可推廣性不高，良好的療效較難被后人繼承等問題。今后應(yīng)在嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上，加強(qiáng)中醫(yī)藥對此病的臨床研究，以求進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療不寐的療效。