劉 玲，李鑫浩，周翌翔，楊佳楠

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

敦煌學(xué)是當(dāng)今國際上的一門顯學(xué)。敦煌醫(yī)學(xué)為敦煌學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容包括醫(yī)理、診法、本草、醫(yī)方、針灸等方面，其醫(yī)方類著作記載處方共計1 240余首，這些醫(yī)方治療疾病的范圍相當(dāng)廣泛，包括了內(nèi)、外、婦、兒、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮膚等科的疾病。李應(yīng)存教授為國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，中國中醫(yī)藥研究促進會學(xué)術(shù)流派分會副會長，國內(nèi)敦煌醫(yī)學(xué)研究著名專家，敦煌醫(yī)派代表人物。李教授將敦煌醫(yī)學(xué)緊密地運用于臨床，強調(diào)既要注重理論也要結(jié)合臨床，二者互為根本。

慢性萎縮性胃炎是臨床常見病，屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”等范疇，病位在脾胃[1]?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安?！被蚴芎?，侵犯中焦至脾寒，或飲食不節(jié)，滋食生冷，因脾主運化水濕，脾寒則濕聚清陽不升，運化失常而生本證。脾之與胃，以膜相連。脾性喜燥，宜升則健；胃性喜潤，宜降則和。李教授認為：慢性萎縮性胃炎乃脾胃不和、日久胃落受損所致，治療當(dāng)升降相宜、理氣和中、健脾養(yǎng)胃。筆者有幸成為李教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，受益匪淺?，F(xiàn)將李教授運用大補脾湯治療慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 大補脾湯概述

大補脾湯是敦煌醫(yī)理類著作《輔行訣臟腑用藥法藥》中的方劑之一，為治療脾氣虛弱、胃陰不足、飲食不化所設(shè)。原卷藏于敦煌藏經(jīng)洞，卷首有三皇像，在三皇像的四周為二十八宿和朱雀、玄武、青龍、白虎四神象[2]。原方記載如下：“大補脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結(jié)者方。人參、甘草炙，各三兩，干姜三兩，白術(shù)、麥門冬、五味子旋覆花一方作牡丹皮，當(dāng)從。各一兩。右七位，以水一升，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服。”[3]方中人參潤肺寧心，開脾助胃，與白術(shù)合用，可補氣健脾，治脾氣虛弱、飲食不振；麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰斂汗；旋覆花降逆止嘔；甘草調(diào)和諸藥，補脾益氣，張仲景之《五臟論》謂“甘草有安和之性，故受國老之名”[3]，與白術(shù)合用可健脾調(diào)中；干姜善于溫散中焦寒邪，與白術(shù)合用可散寒燥濕，鼓動脾胃陽氣以助運化。

2 臨床運用

臨床常見的慢性萎縮性胃炎患者以脾虛肝旺為多見，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，多表現(xiàn)為腹脹、稍微多食則腹脹更明顯、胃脘部隱痛不適、乏力、納差、消瘦、貧血等[1]。脾為后天之本、氣血生化之源，脾虛則運化無力，水濕內(nèi)停，久之則影響他臟，導(dǎo)致身體虛弱。脾胃的升降生理活動全賴肝膽的疏泄功能，若肝失疏泄，則脾胃升降失常，久之肝氣犯胃。對此，李教授擬大補脾湯健脾益氣，合大泄肝湯調(diào)暢氣機。若胃熱日久、耗傷胃陰，則重用麥冬，或加石斛以養(yǎng)胃陰；若濕熱中阻、氣機阻滯，則加厚樸、藿香行氣；若發(fā)病時間較久、久病生瘀，則加桃仁、莪術(shù)疏肝活血消瘀。

3 病案舉例

例1?；颊撸?，61歲，2017年2月9日初診。主訴：胃脘脹痛半年?；颊甙肽昵坝谀翅t(yī)院行胃鏡檢查提示慢性萎縮性胃炎并底部糜爛出血，14C呼吸試驗提示幽門螺桿菌(Hp)陽性?？滔掳Y見：胃脘脹滿不舒，反酸，疲乏，食少，眠可，大便溏、1 d 1行，舌淡胖、邊有齒痕，苔白膩，脈遲細。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證為脾胃虛弱。治則：健脾調(diào)中。處方：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，干姜10 g，藿香20 g，補骨脂20 g，木香20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，神曲20 g，雞內(nèi)金30 g，當(dāng)歸15 g，黃芩15 g，炙甘草15 g。3劑。每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h服用。2017年2月13日二診：患者胃脘脹痛好轉(zhuǎn)，納谷轉(zhuǎn)馨，舌淡胖、邊有齒痕，苔白膩，脈細。守上方，改木香為30 g、白術(shù)為15 g，加川芎12 g、枳實6 g，繼服6劑。2017年2月24日三診：患者胃脹明顯減輕，無明顯胃痛，眼干，晨起口苦，腸鳴音亢進，腹瀉，舌淡、邊有齒痕，苔白膩，脈細。上方去干姜，改黃芩為12 g、藿香為30 g，加炮姜15 g、菊花20 g，繼服14劑。2017年3月15日四診：患者胃脹明顯減輕，無反酸，大便調(diào)，舌淡，苔白，脈細。上方去瓦楞子，改黃芩為10 g、當(dāng)歸為20 g、川芎為10 g，海螵蛸為30 g、炮姜為12 g、茯苓為15 g、補骨脂為15 g、白芷為10 g、菊花為15 g，繼服14劑。2017年4月2日五診：患者病情已趨平復(fù)，進食不慎時略有脹感，舌淡，苔白，脈細。上方去黃芩，改白術(shù)為20 g，繼服2個月。8個月后隨訪，病情無復(fù)發(fā)。

按 本例患者病機為脾陽不足、胃失和降，治宜健脾和胃、消積下氣。大補脾湯加減方中黨參、白術(shù)、茯苓、干姜、炙甘草溫中健脾益氣，藿香、補骨脂溫脾祛濕止瀉，木香降氣和胃消痞，海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，神曲、雞內(nèi)金消食化積開胃，當(dāng)歸活血止痛，佐以少量黃芩以清郁熱。二診時，患者胃脹減輕，食欲好轉(zhuǎn)，仍有少許胃痛，故加用川芎，加大木香、白術(shù)、枳實用量，以行氣消痞止痛。三診時，患者已無明顯胃痛，但眼干、口苦、腹瀉，故加用菊花、藿香，干姜易為炮姜，泄肝明目，溫脾止瀉。四診、五診時各癥狀基本緩解，故稍微調(diào)整劑量。

例2?；颊撸?，68歲， 2017年3月29日初診。主訴：胃脘痞脹、隱痛反復(fù)發(fā)作20余年?？滔掳Y見：胃脘脹痛，飯后甚，平素喜熱飲，噯氣，反酸，腹瀉，納少，舌淡、邊有齒痕，苔黃、厚膩，舌下靜脈瘀滯，脈沉緩。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴腸化生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證為脾胃虛寒兼有濕濁。治則：健脾調(diào)中，化濕降濁。處方：黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，香附20 g，高良姜15 g，藿香25 g，延胡索15 g，海螵蛸20 g，木香20 g，干姜10 g，雞內(nèi)金25 g，神曲25 g，麥芽25 g，炙甘草15 g，佛手20 g。6劑。每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h服用。2017年4月6日二診：患者胃脘脹痛、反酸等癥狀緩解，睡眠漸佳，舌淡、邊有齒痕，苔厚膩，脈沉緩。守上方，加黃芪10 g，改雞內(nèi)金為30 g、茯苓為20 g，繼服12劑。2017年4月27日三診：患者胃脘脹痛明顯減輕，有時感胃部不適，食欲增加，便溏，舌淡、邊有齒痕，苔膩，脈緩。上方去麥芽、干姜，加旋覆花20 g、香櫞20 g，改黃芪為15 g、神曲為30 g、藿香為30 g、炮姜為15 g，繼服14劑。2017年5月15日四診：患者胃脘脹痛基本緩解，反酸止，便調(diào)，舌淡，苔膩，脈緩。上方去海螵蛸，加瓦楞子20 g，改香櫞為25 g、木香為25 g、旋覆花為15 g、延胡索為10 g、黨參為15 g、藿香為20 g，調(diào)治月余。3個月后門診隨訪，諸癥均瘥。

按 本病例由飲食不潔、七情失偏、生活失調(diào)導(dǎo)致脾胃陽虛、胃失和降，其病多在心下。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“中脘穴屬胃，隱隱痛者，胃病也。”又云：“胃病者，腹膜脹，胃脘當(dāng)心而痛?！惫手我私∑⒗須猓瑴刂猩⒑?。大補脾湯合良附丸加減方中黨參、白術(shù)、茯苓溫中健脾益氣，炙甘草調(diào)和諸藥，延胡索活血行氣止痛，藿香祛濕止瀉，佛手、香附、木香舒肝降氣、和胃消痞，海螵蛸制酸止痛，神曲、雞內(nèi)金、麥芽消食化積開胃，干姜、高良姜溫中散寒。二診時，患者胃脘脹痛減輕，夜寐已安，舌苔仍膩，故加用黃芪，加大雞內(nèi)金、茯苓用量，行氣消痞祛濕。三診時，患者胃脘脹痛明顯減輕，加用旋覆花、香櫞、黃芪、神曲、藿香、炮姜，行氣溫脾止瀉。四診時，患者病情已基本穩(wěn)定，故稍微調(diào)整劑量。

例3?；颊撸?，82歲，2017年4月8日初診。主訴：慢性萎縮性胃炎10年?？滔掳Y見：胃脘脹滿，形體消瘦，畏寒，汗多，耳鳴，食少便秘，眠淺夢多，舌淡，苔厚膩，脈弦細。胃鏡檢查示：慢性中度萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，辨證為肝實脾虛。治則：理氣健脾，疏肝和胃。處方：黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，炙甘草15 g，雞內(nèi)金30 g，神曲30 g，麥芽30 g，檳榔30 g，牡蠣30 g，龍齒30 g，白花蛇舌草20 g，黃柏20 g，干姜3 g，木香25 g，海螵蛸20 g。10劑。每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h服用。2017年5月13日二診：患者胃脘脹滿減輕，食量增加，舌淡、邊有齒痕，苔厚膩，脈弦緩。守上方，加白芍10 g、黃芩12 g、酒大黃1 g，繼服15劑。2017年5月30日三診：患者諸癥明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，納食復(fù)常，唯病程較長。在上方基礎(chǔ)上隨其脈證略作調(diào)整，治療至9月底，患者諸癥消失，體質(zhì)量增加，面色紅潤。

按 本例患者雖有氣滯、濕阻、食積等邪實，但其致病根源為中虛，故治宜補中培本兼以祛邪。大補脾湯加減方中黨參、白術(shù)、茯苓、干姜、炙甘草溫中健脾益氣，木香降氣和胃消痞，海螵蛸制酸止痛，牡蠣、龍齒潛陽補陰、重鎮(zhèn)安神，神曲、雞內(nèi)金、麥芽、檳榔消食化積開胃。二診時，患者胃脹減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，食量增加，故加用白芍、黃芩、酒大黃，以行氣消痞止痛。三診時，患者已無明顯胃痛，睡眠、納食復(fù)常，各癥狀基本緩解，故守方略作調(diào)整，繼續(xù)服用以鞏固療效。

4 小 結(jié)

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，病程較緩慢。李教授認為：慢性萎縮性胃炎發(fā)病原因有很多，如胃肝實脾虛、肝胃不和、氣滯血瘀等均可對胃部造成損害，日久形成慢性萎縮性胃炎；治療應(yīng)當(dāng)從脾胃論治，扶正固本，調(diào)理中焦，行氣止痛。敦煌大補脾湯主治脾虛癥。李教授以大補脾湯為主方，加減化裁治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎療效顯著。李教授指出：由于慢性萎縮性胃炎一般病程較長、病情多反復(fù)難愈、病理性質(zhì)多為虛實夾雜，故治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)虛實的孰輕孰重或以扶正，或以驅(qū)邪，或扶正祛邪并舉；治療時不能盲目地認為萎縮性胃炎就是虛證，而一味運用補藥，仍要堅持辨證論治；對于腸上皮化生、不典型增生者及舌苔厚膩、久治不化者，當(dāng)提高警惕，以防惡變。

[1]李應(yīng)存.實用敦煌醫(yī)學(xué)[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版，2007:3,119-120.

[2]叢春雨.敦煌中醫(yī)藥全書[M].北京:中國古籍出版社,1994:6.

[3]楊建宇.國醫(yī)大師驗案良方·免疫疾病卷[M].北京：學(xué)苑出版社，2014：307-309.