程兮 ，趙任

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 普通外科，上海 200025；2.上海市消化外科研究所，上海 200025）

縱觀腹腔鏡外科技術(shù)發(fā)展的歷史，不難看出，外科醫(yī)師在追求手術(shù)指征的擴(kuò)大，完成更高難度的復(fù)雜手術(shù)的同時，又要兼顧甚至提高腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，這應(yīng)該是腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展的原動力之一[1-2]。自腹腔鏡技術(shù)于上世紀(jì)90年代初期應(yīng)用于消化外科領(lǐng)域以來，腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，進(jìn)一步證明了腹腔鏡手術(shù)相較傳統(tǒng)開放手術(shù)給患者帶來了諸多益處，如手術(shù)切口的縮小，更少的手術(shù)創(chuàng)傷，更短的住院時間，更快的恢復(fù)和更好的美容效果，且相較于開放手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有相同的腫瘤治療效果[3-5]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是近年來新興的一種微創(chuàng)外科技術(shù)，是在常規(guī)腹腔鏡外科基礎(chǔ)上的一次技術(shù)提高，通常僅采用經(jīng)臍部的單一小切口完成全部手術(shù)操作，是現(xiàn)階段最為可行的“無瘢痕”手術(shù)方式之一[4,6-7]。由于單孔條件的限制，其操作難度相對增大，但隨著外科醫(yī)師對這一技術(shù)條件的逐漸熟悉和掌握，提別是在減孔腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展單孔技術(shù)，使其在一些相對復(fù)雜術(shù)式中的應(yīng)用逐漸增多[8-10]。2008年，Bucher等[11]成功施行首例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域拓展到結(jié)直腸外科領(lǐng)域，筆者自2013年起在減孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)基礎(chǔ)上引入單孔腹腔鏡技術(shù)，所在中心現(xiàn)作為中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會單孔腹腔鏡學(xué)組主任委員單位，已成功完成各種類型單孔腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤術(shù)式近300例，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)就單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀，技術(shù)特點(diǎn)及相關(guān)展望做相關(guān)簡要述評。

1 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

自Bucher等[11]于2008年實(shí)施首例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)并取得良好效果以來，多位學(xué)者就此技術(shù)的安全性和可行性提出了不同的見解，并針對外科操作的相關(guān)技術(shù)難點(diǎn)提出了一系列的改良措施，使得單孔腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用得到進(jìn)一步的發(fā)展[12-14]。2011年Kim等[15]在179例右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，對比分析了單孔腹腔鏡組（73例）和傳統(tǒng)腹腔鏡組（106例）的臨床手術(shù)效果。結(jié)果顯示，單孔組雖然手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組，但術(shù)后開始進(jìn)食時間，開始排氣排便時間顯著早于傳統(tǒng)組，且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)，及住院時間早少于傳統(tǒng)組，同時單孔組相較于傳統(tǒng)組而言，在腫瘤切緣陽性率，淋巴結(jié)清掃數(shù)等腫瘤學(xué)臨床指標(biāo)并無顯著差異，因此對結(jié)腸惡性腫瘤選用單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)能取得跟傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)類似的治療效果，且創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。Champagne等[16]在2012年將330例結(jié)直腸疾病患者平均分成2組，分別實(shí)施了單孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果與Kim等[15]類似，進(jìn)一步證明了將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域是安全有效的。但目前單孔腹腔鏡臨床主要應(yīng)用于結(jié)腸部位的手術(shù)為主，對于直腸部位的腫瘤，特別是中低位直腸仍無大規(guī)模臨床報(bào)道，筆者于2017年10月，應(yīng)邀在美國拉斯維加斯舉行的第33屆美國外科研究學(xué)會（American Association of Surgery Research，ASR）年會上做了應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)對直腸腫瘤行全直腸系膜切除術(shù)（TME）的專題發(fā)言，并報(bào)道了87例入組病例，單孔腹腔鏡TME組相較于傳統(tǒng)組而言治療效果類似，且術(shù)后恢復(fù)更快，具有一定的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)與挑戰(zhàn)

由于結(jié)直腸的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)通常采用經(jīng)臍部切口入路，這樣手術(shù)操作器械可以更方便的到達(dá)結(jié)直腸各個部位，此外也有部分研究取恥骨聯(lián)合上切口為操作入路或?qū)我磺锌谌肼愤x擇在預(yù)定回腸造瘺口或結(jié)腸造瘺口[14]。單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的成功實(shí)施，也有賴于單孔腹腔鏡裝置及相關(guān)器械的出現(xiàn)，目前常用的幾種單孔腹腔鏡操作平臺有：⑴ SILS port（美國Covidien公司），其包含了1個氣腹孔和3個操作通道（2個5 mm Trocar和1個12 mm Trocar），該單孔腹腔鏡裝置操作簡便，柔潤性良好，是目前應(yīng)用最多的單孔腹腔鏡裝置，筆者所在中心也主要應(yīng)用該種單孔腹腔鏡裝置，但由于其內(nèi)外緣距離較近，故不太適用于肥胖及腹壁較厚患者；⑵ Gelpoint（美國Applied Medical公司）和Triport（愛爾蘭Advanced Surgical Concepts公司）；⑶ Homemade glove device（自制手套通道），它是由無菌手套及切口保護(hù)套構(gòu)成。對單孔操作平臺的選擇，首先是基于手術(shù)操作的安全性和技術(shù)的可行性考慮，目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道不同操作平臺對手術(shù)學(xué)，腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響報(bào)道，此外費(fèi)用也是影響相關(guān)裝置選擇的重要因素之一。

目前研究認(rèn)為單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證為：⑴ 患者無腹部尤其是下腹部手術(shù)史；⑵ 腫瘤位于結(jié)腸或中上段直腸；⑶ 腫瘤直徑＜5 cm，且無周圍組織器官浸潤；⑷ 患者非肥胖體型，國外建議BMI低于35 kg/m2，國內(nèi)建議低于30 kg/m2[17]。因單孔腔鏡器械操作空間限制，若患者體型過于肥胖則可能無法完成手術(shù)操作。于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，單孔條件下只提供了2枚器械的操作空間，且缺乏助手的對抗?fàn)恳┞?，基于此引發(fā)的器械相互碰撞，術(shù)野暴露困難，器械的同軸排列相互之間限制了運(yùn)動范圍，被稱為“筷子效應(yīng)”，同時由此引發(fā)的操作三角的丟失，術(shù)者牽拉不便是單孔腹腔鏡技術(shù)的主要技術(shù)難點(diǎn)。對此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：首先逐步積累單孔操作經(jīng)驗(yàn)，從傳統(tǒng)5孔法手術(shù)操作，逐漸減少操作孔過渡到3孔法，進(jìn)而進(jìn)行單孔操作；操作時遵從由外到內(nèi)，由易到難，循序漸進(jìn)的順序進(jìn)行游離操作，同時利用外交叉（手交叉）和內(nèi)交叉（器械交叉）構(gòu)建內(nèi)外交叉結(jié)合，從而還原操作三角。對于術(shù)中術(shù)野暴露的問題，可以采用：⑴ 更換特殊體位（對單孔右半結(jié)腸手術(shù)而言可采用，頭低20°，右傾20°的體外，最大限度將小腸移于右上腹）；⑵ 通過“筷子手法”和“平行法則”為基礎(chǔ)，進(jìn)行合理的牽拉，暴露術(shù)野；⑶ 通過“交叉法”恢復(fù)操作三角；⑷ 通過“長短法”和“平行法則”避免器械之間的相互干擾，同時助手合理的調(diào)整鏡頭，及時進(jìn)行視野的恢復(fù)。

3 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的前景展望

單孔腹腔鏡是近年來的研究熱點(diǎn)之一，其相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，切口美觀（甚至可以達(dá)到隱瘢痕），術(shù)后消化道功能恢復(fù)較快，縮短住院時間等較多優(yōu)勢[16]，更符合快速康復(fù)外科和精準(zhǔn)外科等相關(guān)外科理念認(rèn)知，但也有學(xué)者認(rèn)為其相較傳統(tǒng)腹腔鏡在手術(shù)時間，出血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面并無明顯優(yōu)勢，但手術(shù)操作難度較高，不易掌握。筆者認(rèn)為：單孔腹腔鏡結(jié)直腸技術(shù)的出現(xiàn)，是微創(chuàng)理念的更新，為進(jìn)一步提高結(jié)直腸疾病治療的微創(chuàng)效果和滿足患者心理需求提供了選擇，亦是發(fā)展經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）手術(shù)的橋梁，已有的國內(nèi)外大樣本臨床資料證實(shí)了其相較于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)有相同的安全性，有效性。盡管手術(shù)難度有相對提升，但在合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，遵循單孔腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)律，前期積累“減孔腹腔鏡”等手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)仍可順利開展，并獲得良好的治療效果。但目前尚缺乏針對單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相較于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)安全性及可行性的大規(guī)模前瞻性的隨機(jī)對照研究，相信隨著人們對該項(xiàng)技術(shù)的不斷熟悉和深入研究，對其操作特點(diǎn)的進(jìn)一步掌握，各種新的單孔腹腔鏡專用器械的不斷研發(fā)，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)有廣闊的發(fā)展空間。