劉 葉 歐陽欽

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

患者，男性，67歲。2017年9月13日初診：自述上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作。刻診：時(shí)有上腹部疼痛，以脹痛為主，胃納欠佳，二便調(diào)，眠尚可。上腹部CT平掃示：膽囊結(jié)石，膽囊炎（膽囊增大，壁稍厚毛糙，其內(nèi)見高密度影）；肝內(nèi)及雙腎多發(fā)囊腫可能性大；輕度脂肪肝可能；雙腎小結(jié)石。舌稍黯、苔薄白，脈弦。處方：雞內(nèi)金、威靈仙、赤芍、白芍、金錢草、生山楂各30g，青木香、炙甘草、川楝子各6g，枳殼、醋延胡索、柴胡、海金沙各15g，醋香附、滑石、醋姜黃各10g。14劑。腎囊腫、腎結(jié)石及脂肪肝暫不予處理，故后續(xù)B超報(bào)告不作敘述。9月27日復(fù)診：上腹疼痛發(fā)作次數(shù)減少，胃納稍改善，二便調(diào)，眠尚可，無其他不適，舌黯、苔薄白，脈弦稍和緩。原方繼服2月余。12月4日三診：上腹疼痛忽然發(fā)作并加重，墨菲氏征+，納差，二便調(diào)，眠欠佳。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比17.3%，中性粒細(xì)胞百分比76.9%，嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.07×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.2%，余正常；腹部B超：膽囊多發(fā)結(jié)石（膽囊大小90mm×50mm，膽囊壁欠光滑，膽囊腔不清晰，腔內(nèi)充滿絮狀弱回聲，可見數(shù)枚大小不等的斑狀強(qiáng)回聲伴聲影，隨體位改變可移動(dòng)，最大者約10mm×5mm）。舌紅、苔黃，脈弦緊。予住院治療，行消炎止痛、利膽處理，病情緩解后出院。后繼服原方20劑，囑其月底復(fù)查B超。12月30日四診：上腹疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，腹部B超：膽囊壁毛糙；不除外存在結(jié)石（膽囊大小正常，膽囊壁毛糙，厚約3mm，膽囊腔不清晰，其內(nèi)見絮狀弱回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲充填，隨體位改變可移動(dòng)、可形變）。舌象同前，脈弦緩。繼服原方17劑。2018年1月17日五診：腹部B超：膽囊腔內(nèi)異常聲像（較前無明顯變化）；考慮小結(jié)石伴沉積物（膽囊大小正常，膽囊壁欠光滑，厚約3mm，膽囊腔不清晰，其內(nèi)見絮狀弱回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲充填，隨體位改變可移動(dòng)、可形變）?；颊呱细固弁匆巡幻黠@，故停服中藥。1月后進(jìn)行隨訪，上腹疼痛未再發(fā)作。

按語：中醫(yī)學(xué)根據(jù)膽囊結(jié)石發(fā)病癥狀，歸屬“腹痛”“脅痛”等。本例患者考慮病機(jī)為肝氣郁結(jié)，膽道不通。故治以疏肝理氣，消石止痛。筆者導(dǎo)師常以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，配合木香、姜黃、川楝子、延胡索治療，有結(jié)石者加用雞內(nèi)金、金錢草、海金沙、威靈仙。方中柴胡、枳殼、香附、白芍、木香疏肝行氣；川楝子、赤芍、姜黃、延胡索行氣活血止痛；雞內(nèi)金、生山楂、金錢草、海金沙、滑石清利消石；威靈仙消骨鯁，且能通十二經(jīng)絡(luò)之氣；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝利膽、消石止痛之功?！督饏T要略》云：“肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦?！惫氏愀健⒀雍?、姜黃皆用醋制，合芍藥、生山楂為酸以治肝之意?；颊弑孀C和治療均無誤，但在治療期間卻癥狀加重，經(jīng)住院處理得以緩解。之后繼續(xù)服用此方治療，再復(fù)查B超，膽囊大小恢復(fù)正常，膽囊壁厚度亦正常，膽囊內(nèi)結(jié)石較前明顯減少。《尚書·說命》言：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”意指病人服藥后，若不產(chǎn)生頭昏目眩、眼不能睜的癥狀，則疾病很難痊愈。后世醫(yī)家對此有所引申，認(rèn)為在治療過程中，疾病好轉(zhuǎn)或痊愈之前出現(xiàn)的各種反應(yīng)，均可稱為瞑眩?；颊咴诔霈F(xiàn)一次強(qiáng)烈疼痛后，腹痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，B超顯示膽囊內(nèi)結(jié)石也明顯減少，這說明治療是正確的。結(jié)石對于人體而言相當(dāng)于邪，祛邪外出即是使結(jié)石從膽道而出，而結(jié)石排出時(shí)可能堵塞膽道，引起疼痛，故患者出現(xiàn)疼痛突發(fā)加劇，而后病情則明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作。