李瀟海 李榮榮 李曉宇 孫 晶 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

三叉神經(jīng)痛是一種好發(fā)于單側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的劇烈疼痛，屬于中醫(yī)學(xué)中“面痛”范疇。目前臨床研究表明，針刺治療三叉神經(jīng)痛有一定的優(yōu)勢(shì)，療效突出、副作用小。在針刺治療的諸多取穴方案中，基于“以痛為俞”的局部取穴最為常見。而關(guān)于局部刺法的深淺之分，目前仍然存在不少爭(zhēng)議，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，將就以下幾個(gè)方面對(duì)此問題作一探討。

1 局部針刺深淺之爭(zhēng)議

1.1 局部深刺治療三叉神經(jīng)痛：和嵐等[1]深刺蝶腭神經(jīng)節(jié)（SPG）及三叉神經(jīng)各分支的神經(jīng)孔治療三叉神經(jīng)痛，即選用下關(guān)、攢竹、四白、夾承漿穴進(jìn)針，深刺至SPG、眶上孔、眶下孔、頦孔,使患側(cè)面頰、鼻部及上唇產(chǎn)生強(qiáng)烈的電麻感。并發(fā)現(xiàn)深刺組顯效程度高于淺刺組。林圣神[2]分別于下關(guān)穴向患者鼻根部及對(duì)側(cè)乳突深刺并產(chǎn)生電擊似的麻脹針感。彭麗輝等[3]以芒針深刺下關(guān)穴，深度達(dá)60～70mm，令針感向疼痛部位傳導(dǎo)。蓋其夫[4]局部深刺聽關(guān)穴，刺入后多方探刺，阿是穴用齊刺法，《靈樞·官針》曰：“齊刺者,直入一，旁入二，以治寒氣小深者?！惫室嗫衫斫鉃樯畲痰囊环N。

深刺療法根據(jù)三叉神經(jīng)在面部的走行并結(jié)合面部穴位的分布，選擇兩者合二為一的穴位，如下關(guān)穴靠近三叉神經(jīng)節(jié)在面部的投影。并且針刺深度深達(dá)三叉神經(jīng)神經(jīng)干，使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的酸麻脹針感。深刺手法亦不局限于下關(guān)穴，尚有深刺聽宮、顴髎、太陽的方法，其目的及追求的針感都大同小異。

1.2 局部淺刺治療三叉神經(jīng)痛：傅有春等[5]淺刺患側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、太陽、阿是穴，得氣后多捻針法使針感向痛處放射。趙萬標(biāo)[6]局部穴位淺刺并行雀啄刺。方劍喬主張分期論治三叉神經(jīng)痛，在急性疼痛期，只用遠(yuǎn)道穴，以循經(jīng)取穴、辨證取穴和全身鎮(zhèn)痛穴位選穴的原則，重瀉法祛邪止痛。而在疼痛間歇期，于面部穴位的手法上，主張局部疼痛屬支應(yīng)少刺、淺刺、輕刺，深度不過2分[7]。尊崇《靈樞·終始》“淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”，發(fā)揮衛(wèi)氣之作用，祛邪外出，溫煦皮腠[8]。然而目前臨床關(guān)于局部淺刺治療三叉神經(jīng)痛的報(bào)道并不多。

綜上所述，針刺治療三叉神經(jīng)痛，面部針刺取穴多選用沿三叉神經(jīng)走行或者經(jīng)絡(luò)循行分布取穴為主，配合四肢遠(yuǎn)道穴以辨證加減。局部針刺深淺刺法之差異以深刺多用重瀉法，淺刺輕巧柔和，以補(bǔ)為主。得病之情，方能知治之大體。選擇深淺針刺的前提就是分清病之虛實(shí)表里。

2 基于八綱辨證的三叉神經(jīng)痛局部刺法探討

《素問·寶命全形論》：“深淺在志，遠(yuǎn)近若一，如臨深淵，手如握虎，神無營(yíng)于眾物?！贬槾躺顪\因病因、病證、病位而各異。

2.1 病有浮沉，刺有淺深：《素問·刺要論》言：“病有浮沉，刺有淺深……淺深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五臟，后生大病?！薄鹅`樞·小針解》：“浮淺之病,不欲深刺?！奔锤鶕?jù)病位之深淺決定了針刺深度。如不辨病之所在而妄用針者，必傷正氣而益邪氣。如《靈樞·官針》言“疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支大為膿”。故刺淺而不能愈深之疾，深刺而能陷在表之邪。

2.2 寒證刺深，熱證刺淺：《靈樞·九針十二原》云：“刺諸熱者，如以手探湯，刺寒清者，如人不欲行?！庇盅裕骸爸T急者多寒；緩者多熱……是故刺急者，深內(nèi)而久留之；刺緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，以去其熱?！保ā鹅`樞·邪氣藏府病形》）可見寒者刺深，熱者刺淺。從氣血而言，《靈樞·根結(jié)》：“氣滑則針小而入淺，氣澀則針大而入深。”可見寒熱之針刺深淺選擇取決于氣血的滑澀。面痛之患者亦有寒熱之分，有遇寒而痛，得溫則緩者；亦有煩熱灼痛，面赤如錦者。

2.3 實(shí)證深刺，虛證淺刺：《靈樞·終始》言：“脈實(shí)者，深刺之，以泄其氣，脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣。”又云：“補(bǔ)須一方實(shí)，深取之，稀按其痏，以極出其邪氣。一方虛，淺刺之，以養(yǎng)其脈?！笨梢妼?shí)證當(dāng)深刺，虛證宜淺刺?！鹅`樞·九針十二原》所謂“補(bǔ)曰，隨之，意若妄之。若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕”，體現(xiàn)了虛證用補(bǔ)法時(shí)刺法輕巧，猶如蚊虻叮咬，這與淺刺感覺是一致的。

3 三叉神經(jīng)痛之辨證

基于八綱辨證理論，目前普遍將三叉神經(jīng)痛即中醫(yī)之面痛的病因病機(jī)分為外感內(nèi)傷即表里兩端。外感多為風(fēng)邪挾寒、熱、濕諸邪阻遏經(jīng)脈；內(nèi)傷多為多食辛辣，情志不遂致肝膽胃火上逆或肝腎陰虛，虛火上炎。面痛的發(fā)病特點(diǎn)時(shí)發(fā)時(shí)止，正如風(fēng)邪致病，倏忽來去。裘昌林認(rèn)為頭為清陽之府，臟腑精華上而榮之，病因不外乎外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，或引動(dòng)痰濁，流竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)痹阻，不通則痛；或筋脈失養(yǎng)，失于溫煦，不榮則痛[9]。然風(fēng)邪之中人也，先中人皮膚。如《靈樞·百病始生》謂：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)?！笨梢娋貌≌咭灿型馐茱L(fēng)邪由表及里之機(jī)，并多有兼證。辨證可表里寒熱虛實(shí)互相夾雜，并在不同時(shí)期相互轉(zhuǎn)化。

淺刺治療的面痛多由于衛(wèi)表不固，面部脈絡(luò)空虛，故外邪易犯，風(fēng)邪夾寒熱阻滯經(jīng)絡(luò)。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，此皆為因虛致實(shí)，不通則痛。其病由于感受外邪為患，病變部位較淺，故淺刺以疏風(fēng)散邪，透邪出表。素體虧虛，氣血不足，面部經(jīng)脈不得濡養(yǎng)之不榮之痛，當(dāng)淺刺溫血?dú)?，養(yǎng)其脈。

深刺治療面痛多為局部氣滯血瘀之不通之痛，或因肝胃之火熱上炎之熱痛[10]。深刺以行氣導(dǎo)滯，活血化瘀，通經(jīng)瀉熱，故以重瀉法為主。

面痛是一個(gè)慢性過程，故并無單一證型貫穿始終，清竅被擾，經(jīng)脈瘀滯，是本病的主要病機(jī)。病初多為實(shí)證，病久每致虛實(shí)夾雜[10]，不同階段，其表里寒熱虛實(shí)并非一成不變。故針刺手法也應(yīng)根據(jù)病程不同隨時(shí)調(diào)整。目前尚缺乏基于辨證論治的局部深淺針刺運(yùn)用的臨床觀察，辨證論治往往在遠(yuǎn)道取穴中體現(xiàn)，根據(jù)不同分型選擇具有疏風(fēng)、清熱、瀉火、散寒等作用的穴位，如風(fēng)熱證配大椎、曲池；肝胃火盛取內(nèi)庭、天樞、太沖等。此外由于劇烈疼痛給患者帶來較大的痛苦及心理負(fù)擔(dān)，趙萬標(biāo)[6]配合使用鎮(zhèn)靜安神作用的水溝、神門、勞宮穴，明顯提高了止痛療效。

4 總結(jié)

針灸療效的好壞取決于正確的辨證，合理的穴位配伍，精確的穴位定位以及適當(dāng)?shù)氖址ā１孀C是診療的第一步。綜上所述,虛證、表證當(dāng)用淺刺，實(shí)證、里證當(dāng)用深刺，并結(jié)合具體辨證選擇遠(yuǎn)道穴位。三叉神經(jīng)痛病程長(zhǎng)，根據(jù)其時(shí)發(fā)時(shí)止的發(fā)病特點(diǎn)，可對(duì)于急性發(fā)作期與發(fā)作間歇期進(jìn)行分期治療。急性發(fā)作期遠(yuǎn)道取穴為主，用瀉法，強(qiáng)刺激。發(fā)作間歇期在局部穴位應(yīng)淺刺、輕刺。針刺深度與鎮(zhèn)痛效應(yīng)關(guān)系的研究目前尚且存在不足之處，一是缺乏對(duì)于針刺深淺的嚴(yán)格定義，是根據(jù)針尖所到達(dá)的組織層次或是針刺的實(shí)際深度來界定針刺的深淺，二是不同的組織結(jié)構(gòu)、層次在針刺鎮(zhèn)痛中的作用尚未明確；三是缺乏嚴(yán)格的療效對(duì)比的系統(tǒng)研究。臨床治療中往往不單用毫針刺法，而多結(jié)合電針、火針、溫針灸、穴位注射、中藥等，彌補(bǔ)了單一療法的不足。但這并不意味著深究針刺深淺之問題缺乏意義。臨證變化多樣，虛虛實(shí)實(shí)，謹(jǐn)之慎之。