莊曾淵，盛倩

病證結(jié)合是當(dāng)前中醫(yī)眼科的主要臨證模式，可以概括為二重診斷、協(xié)同治療。二重診斷即西醫(yī)診病、中醫(yī)辨證。協(xié)同治療指中醫(yī)辨證論治為主，針對主要臨床問題，明確中醫(yī)藥作用靶點(diǎn)，根據(jù)治療需要中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中西醫(yī)所長，提高臨床療效。怎樣才能實(shí)現(xiàn)病證結(jié)合治療效果優(yōu)于單純中醫(yī)治療或西醫(yī)治療呢？我們提出：“以病證結(jié)合為基礎(chǔ)，以中醫(yī)思維辨證論治為主體，應(yīng)用臟腑辨證，氣血津液辨證等辨證方法論治眼病”的臨診思路，從思維模式、診治流程、施治方法，全過程保證中醫(yī)特色的發(fā)揮。又在此基礎(chǔ)上，我們將中醫(yī)眼科的臨證思路歸納為六個(gè)步驟，通過規(guī)范流程，明確重點(diǎn)，控制實(shí)施質(zhì)量。

1 明確西醫(yī)診斷及分期（第一步）

診斷的目的是要確定患者是否有病，患的是什么病或哪一類疾病。目前，分期治療疾病是西醫(yī)診療疾病的發(fā)展趨勢?；诩膊〉陌l(fā)生發(fā)展規(guī)律，明確疾病診斷及分期，既有利于整體把握疾病的病因和基本病理改變，又有利于明確疾病不同發(fā)展階段中特異性癥狀體征的病理基礎(chǔ)。

在病證結(jié)合模式下，西醫(yī)對疾病病因、病理、病程變化的認(rèn)識，可被應(yīng)用到中醫(yī)病機(jī)和證候研究中來，即運(yùn)用中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說詮釋具體眼病不同階段的主要臨床表現(xiàn)，歸納總結(jié)出疾病的基本病機(jī)和各病程階段的主要病機(jī)及疾病證候演變規(guī)律，并不斷將現(xiàn)代診療技術(shù)取得的結(jié)果和科研成果，通過臨床驗(yàn)證充實(shí)中醫(yī)證的內(nèi)涵[1]。所以，明確西醫(yī)診斷不但診斷了病，而且有助于單病種證候的診斷和界定。

2 強(qiáng)調(diào)中醫(yī)思維，完善中醫(yī)辨證（第二步）

中醫(yī)辨證的關(guān)鍵是抓主癥，通過識別主癥，掌握判斷病機(jī)的切入點(diǎn)，辨病因、辨病位、辨病性，審癥求因、辨證明機(jī)，完成辨證的全過程。外障眼病，因?yàn)榘Y象外顯清晰，病機(jī)分析和證型診斷明確，病證結(jié)合比較簡捷。五輪辨證結(jié)合六氣辨證應(yīng)用十分廣泛。而對于內(nèi)障眼?。ㄑ鄣撞橹鳎?，古籍中缺少證的具體描述，因看不到眼底病變而僅能依據(jù)“瞳神屬腎”或全身癥狀進(jìn)行病因病機(jī)分析，理法方藥缺少專科特色，靶向不明以致影響療效。隨著眼底檢查及現(xiàn)代眼科檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，對眼底病的眼底表現(xiàn)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律都有了比較清晰的認(rèn)識。在吸收利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，發(fā)展完善眼底病辨證的過程中，維護(hù)好中醫(yī)辨證論治的主體地位，堅(jiān)守中醫(yī)臨床思維的底線，保持中醫(yī)特色尤為重要。中醫(yī)臨床思維的主要方式是取象比類，司外揣內(nèi)。其指導(dǎo)原則是天人合一、形神一體、系統(tǒng)整體、恒動(dòng)易變、中和平衡。我們將眼底檢查所見征象納入望診范疇，其意義等同于傳統(tǒng)的四診結(jié)果。將其與已經(jīng)明確病機(jī)的類似征象比較，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下確定其屬性。具體分為四個(gè)層次即取象（四診）、比象（思辨）、識象（辨證）、評象（找規(guī)律）。經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證，確定療效，總結(jié)規(guī)律，舉一反三，輻射推廣，逐步形成眼底病辨證的思維方法。

3 開展病證鑒別（第三步）

疾病的鑒別以癥狀體征為主體依據(jù)，同時(shí)綜合流行病學(xué)和影像檢查資料，將患者的臨床表現(xiàn)和可能有類似癥狀體征的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)作比對，排除可能的疾病，最后作出判斷。通過疾病的鑒別診斷，使診治對象更加明確。

證的鑒別主要是類證鑒別。類證是指主癥相近，病機(jī)有差別或相互關(guān)聯(lián)的一類證候。這些證候相互之間既相似或有聯(lián)系又有區(qū)別。在進(jìn)行類證鑒別時(shí)，既要重視突出主癥的診斷價(jià)值，又要注意非特異癥狀的診斷意義，在全面正確掌握四診資料的基礎(chǔ)上，比較可能的證候類型，同中求異，異中求同進(jìn)行鑒別。類證鑒別包括異病類證和同病類證。比如，暴發(fā)白睛紅腫、眵多流淚、胞瞼腫脹、畏光羞明，診斷為結(jié)膜炎，一般認(rèn)為是風(fēng)熱外襲、白睛受邪。然而根據(jù)發(fā)病季節(jié)，赤腫的輕重，眼眵的稀稠和痛癢的主次，又可進(jìn)一步鑒別為風(fēng)重于熱、熱重于風(fēng)。目赤多眵是這些類證共有的主癥，源于風(fēng)熱外襲這一基本病機(jī)。病毒性結(jié)膜炎風(fēng)勝于熱多見，細(xì)菌性結(jié)膜炎熱勝于風(fēng)居多，這是異病類證。

在病證結(jié)合模式下，眼科單病種有其基本病機(jī)及疾病不同階段的具體病機(jī)。同一疾病在不同病期，臨床表現(xiàn)也不同。疾病發(fā)展過程中證候傳變或轉(zhuǎn)化之間的證候鑒別，即是類證鑒別中的同病類證。以老年性黃斑變性的論治為例[2]。我們歸納出精氣虧損證、氣滯水停證、絡(luò)傷血溢證、痰瘀互結(jié)證、精血虧損證五個(gè)主要的證候類型。這些主要證候反映的是老年性黃斑變性在不同階段所表現(xiàn)的主要征象，各有特點(diǎn)又相互關(guān)聯(lián)，各證候之間可有傳變或轉(zhuǎn)化的關(guān)系，臨床證侯可出現(xiàn)過渡類型或證候重疊出現(xiàn)。這些證候同中有異，屬類證范疇。另外，同一疾病在不同患者身上，即使在同一病期，亦可能因體質(zhì)的不同出現(xiàn)不完全相同的臨床表現(xiàn)。特異性癥狀相同而次癥不同，證候同中有異。這些亦屬同病類證。認(rèn)真類證鑒別，有利于提高辨證質(zhì)量。

在眼科疑難性眼病中，可見多種疾病同時(shí)出現(xiàn)，增加了辨證的難度和復(fù)雜性。當(dāng)多種病因在某種疾病中同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)按發(fā)病先后、主次和相互關(guān)系，從整體分析病機(jī)，進(jìn)行病證鑒別。

4 確立治療原則，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)調(diào)氣治本（第四步）

在完成疾病診斷和辨識證候后，即進(jìn)入論治過程。由于病因常有兼夾，體質(zhì)亦有差異，病程中癥狀亦有變化，故對每一個(gè)病人實(shí)施治療前，都應(yīng)確定治療原則，構(gòu)建治療方案。特別是對于一些難治病，病程長，主證次證夾雜，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，更需要有一個(gè)全程的頂層設(shè)計(jì)，從復(fù)雜多變的臨床癥狀中抓住疾病的本質(zhì)。在中醫(yī)治則理論指導(dǎo)下，立足患者臨床表現(xiàn)，必要時(shí)參考前期治療反應(yīng)，明確治療方向，認(rèn)清預(yù)期目標(biāo)，制立治療方法，采取治療措施。在疾病不同階段，不同治療環(huán)節(jié)和藥物作用靶點(diǎn)上運(yùn)用中醫(yī)治法，尋求中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)，取中西醫(yī)之長，優(yōu)勢互補(bǔ)，爭取最佳療效。

西醫(yī)的診治過程始終關(guān)注的是病原體和病灶，通過干預(yù)病理改變，達(dá)到治療目的。消滅病原體，清除病灶，力求精準(zhǔn)治療是其治療所長，但其忽視了對機(jī)體整體狀態(tài)的調(diào)整。中醫(yī)論治疾病的關(guān)注點(diǎn)是證。這是人體遭致病因子侵襲后，邪正斗爭以及由此引發(fā)的各系統(tǒng)機(jī)能改變的整體反應(yīng)。辨證論治針對的是整體的異常反應(yīng)（象、證侯），而論治的結(jié)果既涵蓋了病灶的局部改變又糾正了機(jī)體的異常反應(yīng)。整體調(diào)整是中醫(yī)所長，是中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢。因此，在病證結(jié)合的治療中，依據(jù)中西醫(yī)所長確認(rèn)定位。西醫(yī)針對病因病灶重在祛邪。中醫(yī)以全身調(diào)整為目標(biāo)，激勵(lì)機(jī)體自我恢復(fù)機(jī)能，重在扶正。扶正祛邪各有側(cè)重，相互為用，起到協(xié)同作用。

中醫(yī)認(rèn)為“氣”是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)?！皻饩蹌t形成，氣散則形亡”，一切生命活動(dòng)都是在氣的作用下產(chǎn)生的。因此，調(diào)整人體整體狀態(tài)，其中心內(nèi)容就是“調(diào)氣”。調(diào)氣是廣義的調(diào)整人體氣的量、態(tài)和能，而不是狹義的調(diào)暢氣機(jī)。調(diào)氣涉及調(diào)一身之氣，調(diào)臟腑之氣，調(diào)經(jīng)絡(luò)之氣和調(diào)目中真氣。調(diào)氣是治本，正所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”“陰平陽秘，精神乃治”。正氣對疾病的轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性的作用。調(diào)氣的切入點(diǎn)是證侯，從各系統(tǒng)表現(xiàn)的癥，判斷臟腑、經(jīng)絡(luò)氣之盈虧通滯，從精、血、津液代謝判斷氣化之強(qiáng)弱，從而確定治則，以則立法。

《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明”，強(qiáng)調(diào)了氣對目的重要作用[3]。《銀海指南》言:“蓋氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，無所不病……氣有不調(diào)之處，即病根所在之處也?！币嚓U明了目病調(diào)氣的重要性?！鹅`樞·決氣》：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”“六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也。”六氣皆化生于水谷精氣，仍以胃氣為本，故調(diào)氣當(dāng)師從李東垣脾胃學(xué)說。其所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、沖和養(yǎng)胃湯等益氣升陽散火系列及熟干地黃丸等養(yǎng)血滋腎祛風(fēng)清熱類方對臨證均有指導(dǎo)和示范作用[4-5]。眼病的發(fā)生是在致病因素作用下，全身或眼部正邪相爭，氣血不和，氣機(jī)失調(diào)，氣化失司，臟腑功能出現(xiàn)異常引起的。病證結(jié)合治療中，中醫(yī)調(diào)氣是總綱，其主要內(nèi)容包括補(bǔ)氣虛，通氣機(jī)，促氣化，兼顧祛邪，邪去則正自安。先天異常、老年性眼病和變性和營養(yǎng)障礙性眼病，以退行性病變?yōu)橹?，大多表現(xiàn)為虛證或本虛標(biāo)實(shí)證，首當(dāng)扶正培本。而外邪侵襲引起或誘發(fā)的感染、過敏及自身免疫性疾病，也存在著“邪之所湊，其氣必虛”的問題，中醫(yī)整體調(diào)整，扶正祛邪亦有助康復(fù)。

5 辨證論治（第五步）

落實(shí)治療方案，針對病機(jī)和證候進(jìn)行治療，即所謂“辨證論治”。中醫(yī)辨證論治的目標(biāo)是通過對證所反映的寒熱虛實(shí)進(jìn)行扶正祛邪，補(bǔ)偏糾弊，讓在病因侵襲下已經(jīng)出現(xiàn)陰陽失調(diào)，臟腑失和，升降失司的機(jī)體恢復(fù)和諧、協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)。因而中醫(yī)處方用藥必須綜合病人全身的反應(yīng)，針對全部信息作整體性治療，而不是偏于對哪個(gè)癥狀進(jìn)行處理。中醫(yī)運(yùn)用八法調(diào)整人體陰陽、臟腑、氣血失和的狀態(tài)，使之“陰平陽秘”“和而無病”。若立法用藥失度，疏于權(quán)衡，又會(huì)造成新的失和。因此，診療過程中要密切關(guān)注病情改變，審視判斷病機(jī)的動(dòng)態(tài)變化，重點(diǎn)是陰陽、虛實(shí)和氣火的變化，注意病勢、分辨正誤、真假，估計(jì)治療的得失，及時(shí)根據(jù)患者反饋的信息修正或改變治療方法，做到“起度量、立規(guī)矩、稱權(quán)衡”。

法隨證立，辨證方法的選擇影響論治的全過程。中醫(yī)辨證方法有臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血辨證、六氣辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證……各有適用范圍又可互相補(bǔ)充。在眼科，外障眼病常用五輪辨證（眼科的臟腑辨證）和六氣辨證。內(nèi)障眼病目前多運(yùn)用臟腑辨證和精氣血津液辨證。因?yàn)榫珰庋蛞罕孀C能直接反映眼底病癥的病機(jī)，又能間接反映臟腑的綜合功能，所以更加受到重視。

6 專病專藥（第六步）

專方專藥是在經(jīng)驗(yàn)方和實(shí)驗(yàn)成果轉(zhuǎn)化為臨床療法驗(yàn)證有效地基礎(chǔ)上發(fā)展而來，適用于某種病的某一類型或某一階段，有明確的適應(yīng)癥，具有使用規(guī)范、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。專病專藥不失辨證論治的精髓，是辨證論治的補(bǔ)充手段。以原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性為例。我們自1991年起開始進(jìn)行關(guān)于視網(wǎng)膜色素變性的臨床和基礎(chǔ)研究[6-12]。首先總結(jié)臨床治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的高頻用藥（黃芪、川芎、當(dāng)歸、枸杞子），將其與古方石斛散（石斛、蒼術(shù)、仙靈脾）組成復(fù)方進(jìn)行應(yīng)用基礎(chǔ)研究。實(shí)驗(yàn)研究表明該方能延緩視網(wǎng)膜變性進(jìn)程，減輕病變程度，能有效延緩鼠視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的凋亡，尚有改善脈絡(luò)膜血循環(huán)作用。以上結(jié)論切中視網(wǎng)膜色素變性的病理特點(diǎn)，遂制方再用于臨床觀察研究。之后我們又反復(fù)調(diào)整改良組方，相繼開展了復(fù)方對丙烯醛誘導(dǎo)ARPE-19細(xì)胞氧化損傷的保護(hù)作用研究、對實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜變性的干預(yù)作用研究等應(yīng)用基礎(chǔ)研究，旨在不斷通過臨床實(shí)踐-實(shí)驗(yàn)研究-臨床實(shí)踐的模式，優(yōu)化專病專藥。在辨證論治視網(wǎng)膜色素變性的基礎(chǔ)上，酌情加入這些專病專藥，有益于提高療效。

[1] 盛倩,莊曾淵,郭曉勤.從精氣血津液辨證分期論治中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,12(7):1023-1026.

[2] 盛倩,莊曾淵.精氣血津液辨證分期論治老年性黃斑變性[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,10(5):610-612+616.

[3] 盛倩,莊曾淵.論氣脫者目不明[J].中醫(yī)雜志,2017,58(8):640-643.

[4] 盛倩,劉紹燕,莊曾淵,等.基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的李東垣眼病方劑用藥規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2014,24(3):177-180

[5] 盛倩,莊曾淵.李東垣從脾胃論治眼病的學(xué)術(shù)思想及證治特點(diǎn)[J].中醫(yī)雜志,2014,55(18):1540-1543

[6] 莊曾淵.原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的近期療效觀察[J].中醫(yī)雜志,1991,1:29-30.

[7] 馮俊,莊曾淵,李慶生,等.補(bǔ)腎明目藥對原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者血清超氧化物歧化酶活性的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1997,3(4):36-37.

[8] 張勵(lì),莊曾淵,陳雙厚.補(bǔ)腎益精中藥抗氧化作用的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998(18):295-296.

[9] 楊永升.石解散對視網(wǎng)膜色素變性治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[D].北京,中國中醫(yī)科學(xué)院,2006.

[10]梁麗娜,李根林,王津津,等.中藥復(fù)方制劑對rds小鼠感光細(xì)胞凋亡的干預(yù)作用研究[J].眼科研究,2005,23(4):462-464.

[11]陳偉麗,莊曾淵,楊永升,等.中醫(yī)藥治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2008,18(4):187-189.

[12]安娜,梁麗娜,莊曾淵.補(bǔ)腎養(yǎng)血明目方對實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜變性的干預(yù)作用[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2014,24(6):391-396.