馮驊，王慧娟，秦虹，鐘瑞生

隨著科技和社會(huì)的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)目標(biāo)已經(jīng)從復(fù)明逐漸發(fā)展為獲得良好視功能的屈光手術(shù)，越來越多的白內(nèi)障患者要求術(shù)后脫鏡，以及擁有良好的視覺質(zhì)量。人工晶狀體（intraocular lens，IOL）作為白內(nèi)障手術(shù)的重要組成部分，在材料、設(shè)計(jì)、造型、固定方法等方面也有了突破性的進(jìn)展，使白內(nèi)障患者的術(shù)后視力更清晰、更舒適。近年來隨著客觀視覺質(zhì)量檢查的應(yīng)用，讓我們能更加客觀的分析患者術(shù)前、術(shù)后的視覺質(zhì)量，也能為我們術(shù)前白內(nèi)障手術(shù)的篩選提供客觀依據(jù)，減少醫(yī)療糾紛。目前應(yīng)用人眼的光學(xué)質(zhì)量客觀評(píng)估指標(biāo)包括點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)（point spread function，PSF）、 調(diào) 制 傳 遞 函 數(shù) （modulation transfer function,MTF）截止頻率（MTF cut off）、客觀散射指數(shù) （objective scatter index,OSI）、Strehl比值（Strehl ratio,SR）等。本研究主要目的是觀察植入衍射型非球面雙焦點(diǎn) （ZEISSATLISE 809M）IOL術(shù)后眼的綜合視覺質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2016年10月—2017年2月在我院白內(nèi)障中心行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合植入ZEISS ATLISE 809MIOL術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：單純老年性白內(nèi)障患者，角膜曲率計(jì)算散光小于1.00 D，具有清晰認(rèn)知力，能充分理解術(shù)前的解釋內(nèi)容，對(duì)術(shù)后視功能有正確的期望值。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有角膜、黃斑、視神經(jīng)病變者，高度近視，葡萄膜炎，青光眼，眼外傷或手術(shù)史者；職業(yè)司機(jī)需要夜間駕駛者等。所有患者均需簽知情同意書，且能按時(shí)隨訪。符合入選條件的患者23 例（34 只眼），年齡 55～85 歲，（70.24±7.57） 歲。 所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月以上。

1.2 手術(shù)方法與檢查

術(shù)前檢查 兩組患者均行常規(guī)全身檢查和眼科檢查。眼科檢查包括：術(shù)前進(jìn)行裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA），最佳矯正遠(yuǎn)視力（corrected distance visual acuity,CDVA），裸眼近視力（uncorrected near visual acuity,UNVA），最佳矯正近視力（corrected near visual acuity,CNVA），最佳視遠(yuǎn)度數(shù)矯正時(shí)的近視力 （遠(yuǎn)視力采用5 m處國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，近視力采用33 cm處標(biāo)準(zhǔn)近對(duì)數(shù)視力表，均使用log MAR視力，檢查亮度為85 cd/m2）；裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓檢查；眼A-B型超聲檢查、生物測量（IOL-master，德國蔡司）；角膜內(nèi)皮鏡；客觀視覺質(zhì)量分析儀 （西班牙Visiometrics公司OQASⅡ分析儀）等檢查。IOL度數(shù)使用IOL-master測量，均采用HolladayⅡ公式，預(yù)留度數(shù)為正視（0.00～+0.25 D）。

手術(shù)方法 手術(shù)由同一位技術(shù)熟練醫(yī)師進(jìn)行，使用美國AMO公司SOVEREIGNCOMPACT。過程如下：表面麻醉下行角鞏膜切口，連續(xù)環(huán)形居中撕囊，晶狀體超聲乳化吸出，向囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。

術(shù)后隨訪及檢查 術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液，2～4周。隨訪觀察視力、眼壓、切口、前節(jié)反應(yīng)、人工晶狀體位置以及眼底等情況。術(shù)后3個(gè)月檢查術(shù)眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力，近視力、最佳矯正近視力，最佳視遠(yuǎn)度數(shù)矯正時(shí)的近視力，離焦曲線，OQASⅡ分析儀測量 MTFcut off，OSI、SR（OQAS 分析由同一人完成），并完成滿意度及視覺干擾調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以xˉ±s表示。術(shù)前及術(shù)后視力、客觀視覺質(zhì)量比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

遠(yuǎn)視力：術(shù)前矯正遠(yuǎn)視力 0.10～0.90，0.46±0.20。術(shù)后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力0.00～0.20，0.09±0.07； 矯正遠(yuǎn)視力-0.20～0.20，0.04±0.08。 術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前（t=-12.499，P<0.001）。

最佳視遠(yuǎn)度數(shù)矯正近視力：術(shù)前0.50～1.0，0.83±0.18；術(shù)后 3 個(gè)月 0.00～0.50，0.21±0.12。 術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前（t=-17.772，P<0.001）。

2.2 離焦曲線

術(shù)后3個(gè)月的離焦曲線擬合圖可見在0.0 D和-3.0 D形成兩個(gè)波谷焦點(diǎn)，在該點(diǎn)患者具有最佳遠(yuǎn)、近視力。

圖1 植入衍射型非球面雙焦點(diǎn)人工晶狀體患者術(shù)后3個(gè)月視力離焦曲線擬合圖（34只眼）

2.3 OQAS測量視覺質(zhì)量參數(shù)

術(shù)前：MTF cutoff為 0.00～43.87 c/deg，（14.15±9.56） c/deg；OSI 為 0.00 ～12.40，3.69 ±2.51；SR 為0.00～0.26，0.10±0.05。

術(shù)后 3 個(gè)月：MTFcut off為 10.93～48.50 c/deg，（28.36±10.40） c/deg；OSI 為 0.80～7.10，2.70±1.64；SR 為 0.01～0.30，0.16±0.07。

被觀察眼術(shù)后3個(gè)月的MTFcut off，OSI、SR數(shù)值均優(yōu)于術(shù)前，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MTFcut off比 較 ，t=-7.094，P＜0.001；OSI 比 較 ，t=2.430，P=0.020；SR 比較，t=-4.918，P＜0.001）。

2.4 脫鏡率

通過問卷調(diào)查，術(shù)后脫鏡率88.24%，尤其具有良好的近距離視力。

2.5 不良反應(yīng)

術(shù)后視覺干擾主要是眩光、光暈，分別為5只眼（14.71%），8只眼（23.53%），但對(duì)生活未造成明顯影響。

3 討論

ZEISSATLISE 809M為衍射型非球面雙焦點(diǎn)人工晶體狀體，于2016年在國內(nèi)上市，該款晶體附加屈光力+3.75 D，從晶狀體設(shè)計(jì)上可以看出期望獲得良好的近視力，本研究術(shù)后最佳視遠(yuǎn)度數(shù)矯正近視力0.21±0.12，效果較為較滿意。術(shù)后視覺質(zhì)量的評(píng)估除主觀檢查外，目前臨床上常用的客觀測量人眼光學(xué)質(zhì)量的是波前像差儀，已經(jīng)有了許多相關(guān)研究，但是從儀器原理方面來看，像差儀是通過直接測量光路上有限的觀察點(diǎn)的波前像差而間接推導(dǎo)出點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)（PSF），進(jìn)而分析MTF等光學(xué)質(zhì)量參數(shù)，忽略了眼內(nèi)散射對(duì)成像質(zhì)量的影響，有時(shí)候會(huì)高估眼的光學(xué)質(zhì)量[1]。而OQASTMⅡ基于雙通道技術(shù)[2]，直接獲得測量通路上全部屈光介質(zhì)的PSF，進(jìn)而分析產(chǎn)生MTF等參數(shù)，反映人眼在像差和眼內(nèi)散射共同作用下的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，指標(biāo)較綜合全面。OSI有效量化了眼內(nèi)介質(zhì)散射情況，OSI值越大表示眼內(nèi)散射越嚴(yán)重；MTF曲線中人眼最小分辨率所對(duì)應(yīng)的空間頻率值，該值越大視覺質(zhì)量越好，SR表示有像差與無像差時(shí)高斯像點(diǎn)處光強(qiáng)的比值，值越高越好。本研究結(jié)果顯示，被觀察眼術(shù)后3個(gè)月MTFcut off、SR明顯提高，OSI降低，前后差異明顯并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Saad等[3]發(fā)現(xiàn)MTFcut off隨著年齡的增長而下降，其參考值上限沒有臨床意義，而其參考值下限可用于區(qū)分正常與異常眼光學(xué)質(zhì)量[4]，Guirao等[5]報(bào)道SR比值隨著年齡的增長而下降。國外報(bào)道人群中OSI與年齡呈正相關(guān)，即隨著年齡的增長眼內(nèi)散射程度增加[6]。

俞阿勇等[4]報(bào)道了432例成年人不同年齡段的OQAS 分析結(jié)果，20～29 歲、30～39 歲、40～49 歲、50～59 歲、60～69 歲組的 MTFcut off分別為（43.9l±7.43）c/deg、 （40.93 ±9.92） c/deg、 （37.16 ±9.04） c/deg、（36.69±7.87） c/deg、（28.52±8.31） c/deg；SR 分別為0.26 ±0.06、0.24 ±0.06、0.20 ±0.05、0.20 ±0.04、0.16 ±0.04；OSI 分 別 為 0.42±0.24、0.53±0.32、0.54±0.34、0.54±0.26、1.06±0.56。 本組研究 60～69 歲組， 術(shù)前MTF cut off （14.98±8.89） c/deg，SR 0.10±0.28，OSI 3.77±2.51；術(shù)后分別為 （31.46±10.09） c/deg，0.20±0.74，2.31±1.60，數(shù)值的差異主要與本組患者存在白內(nèi)障相關(guān)，不除外干眼等因素。

多焦點(diǎn)人工晶狀體 （multifocal intraocular lens,MIOL）的設(shè)計(jì)本身存在一些缺陷，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)炫光、對(duì)比敏感度降低等問題，造成視覺干擾，但是對(duì)患者生活未造成顯著影響，且隨時(shí)間延長，視覺干擾逐漸減輕或適應(yīng)，術(shù)后脫鏡率、滿意度均較高。很多植入MIOL的患者出現(xiàn)視覺癥狀，多是在術(shù)后早期幾周至幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)視覺癥狀，尤其在晚間點(diǎn)光源的照射下產(chǎn)生眩光、光暈、閃光感等不適[7]，盡管植入單焦點(diǎn)人工晶狀體（sonofocal intraocular lens,SIOL）的患者術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)視覺癥狀，但MIOL的視覺癥狀要更多見[8]。

本次研究中，未做對(duì)比敏感度（contrast sensitivity,CS）變化的研究。國外很多研究報(bào)道MIOL植入術(shù)后早期對(duì)比敏感度明顯下降，低于SIOL[9]，隨著時(shí)間的推移會(huì)部分恢復(fù)，這可能是由于大腦對(duì)視網(wǎng)膜上多個(gè)焦點(diǎn)影像尚需逐漸適應(yīng)的緣故[10]，許多研究報(bào)道MIOL眼的CS較SIOL眼的低，但是并無臨床意義[11-13]。809 MIOL采用非對(duì)稱光線分布，遠(yuǎn)、近焦點(diǎn)光線分別占65%，35%，從設(shè)計(jì)上減少視遠(yuǎn)時(shí)同類晶狀體對(duì)比敏感度下降問題，但是對(duì)于需要高對(duì)比敏感度視力者應(yīng)盡量不予植入MIOL，如飛行員、經(jīng)常夜間作業(yè)者[14]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者雖然手術(shù)順利，排除了眼底疾病，視力提高明顯，但MTFcut off值，SR、OSI結(jié)果不理想，我們考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)：干眼癥、散光，或者使用眼膏后屈光介質(zhì)不清亮。所以我們?cè)谧龉鈱W(xué)檢測時(shí)，應(yīng)盡量排除上述相關(guān)因素，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

809 MIOL克服了傳統(tǒng)單焦點(diǎn)IOL不能提供良好近視功能的不足，為患者提供了良好的遠(yuǎn)、近視力，通過主、客觀檢查，提示術(shù)后視覺質(zhì)量明顯改善，有效地提高了術(shù)后脫鏡率，但術(shù)后光暈、眩光的存在，干擾了患者的視覺質(zhì)量，存在一定的設(shè)計(jì)缺陷。所以，當(dāng)手術(shù)醫(yī)師為患者選擇人工晶狀體的時(shí)候，需考慮到患者的用眼習(xí)慣、具體需要，從而達(dá)到個(gè)性化選擇，有利于術(shù)后患者獲得良好的視覺質(zhì)量。

聲明 本文作者與該研究中儀器的生產(chǎn)與銷售廠商無任何經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。

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