劉健 ，亢澤峰 ，劉潔 ，王影 ，邢凱 ，褚文麗 ，李維義 ，陶方方 ，王柳 ，張叢青 ，陳水靈

視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一類以進行性感光細胞 和色素上皮細胞功能障礙為特征的遺傳性疾病，多數(shù)患者早期特征性臨床表現(xiàn)為夜盲和周邊視野的縮小，晚期表現(xiàn)為中心視力差和辨色困難[1]，是世界范圍內(nèi)常見的致盲性眼病且至今缺乏有效的治療方法。目前最新的治療方法如基因治療和干細胞療法還處于起步階段，而中醫(yī)治療則在延緩病情進展方面有一定作用[3]。中醫(yī)綜合療法包括辨證論治、針灸治療、穴位注射、中藥提取物靜脈給藥等。本文重點評價中醫(yī)綜合療法在周期性治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

以2012年12月至2016年12月于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院就診的35例，脫落3例，最終納入32例（64只眼）RP患者為研究對象，其中男17例，平均年齡（32.13±14.38）歲；女 15 例，平均年齡（42.12±13.19）歲。

1.2 診斷標準

參照莊曾淵主編《實用中醫(yī)眼科學》[4]:(1)夜盲，暗適應功能下降;(2)視野檢查向心性縮小;(3)眼底特異性改變:視盤呈蠟黃色，視網(wǎng)膜血管變細，視網(wǎng)膜散在骨細胞樣色素沉著，或全無色素，或另有散在針尖狀結晶樣閃光點，或白點為特殊表現(xiàn)(4)視網(wǎng)膜電流圖(ERG)顯示視網(wǎng)膜功能減低。

1.3 納入標準

癥狀和體征包括：(1)雙眼受累；(2)有夜盲史；(3)典型眼底骨細胞樣或不規(guī)則的色素沉著、視網(wǎng)膜血管縮窄等視網(wǎng)膜變性特征；(4)視野受損；(5)全視野視網(wǎng)膜電圖異?；驘o波；(6)辨證為肝腎陰虛，有神疲乏力，腰膝酸軟，面乏華澤，舌淡，苔薄，脈細等癥狀。

1.4 排除標準

主要包括：(1)最好眼的最佳矯正視力低于0.1；(2)結晶樣視網(wǎng)膜變性；(3)單側性RP或象限性RP等特殊類型RP；(4)白點狀視網(wǎng)膜變性；(5)以綜合征形式出現(xiàn)的RP；(6)繼發(fā)性RP；(7)肝腎功能異?；蛴衅渌韲乐丶膊〔荒苋虢M者。

1.5 治療方案：

符合診斷標準和納入標準的患者，采用以下治療方案（表1）：(1)中藥湯劑：采用亢澤峰教授經(jīng)驗方益精通絡明目湯：生黃芪30 g、當歸10 g、郁金10 g、三棱10 g、枸杞子 15 g、楮實子 10 g、茺蔚子 10 g、女貞子 15 g、菟絲子 10 g、旱蓮草 8 g、葛根 20 g、黃精10 g、巴戟天10 g，水煎服，每日一劑，每日兩次。(2)靜脈輸液：葛根素注射液400 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每日一次。(3)針刺穴位：選用睛明、球后、絲竹空、攢竹、太陽、合谷、光明、足三里、三陰交。(4)以6個月為一個治療周期，每年共2個治療周期。連續(xù)治療3年。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效指標：①視力：采用ETDRS視力表檢查最佳矯正視力，視力提高5個視標為視力變化有臨床意義。②視野：采用瑞士Octopus-101視野計，檢測雙眼85度和中央30度的4個象限的敏感度（MSN）

1.6.2 安全性觀測：①肝功能：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶。②腎功能：尿素氮、肌酐。

1.7 統(tǒng)計分析

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行分析，治療前后視力、視野比較采用配對t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后最佳矯正視力BCVA比治療前增加了11.65 個字母，配對 t檢驗，P=0.007（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義，見下表2，治療前后視野平均光敏度比較，提高 4.19 dB，P=0.001（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。治療后視野平均缺損（MD）有減少趨勢，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。所有患者治療3年內(nèi)未見肝腎功能異常改變。

3 討論

視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一類遺傳性疾病，發(fā)現(xiàn)的致病基因有101個 （來自RETNET網(wǎng):https://sph.uth.edu/retnet/），但是目前無特殊治愈的方法，常規(guī)給予擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，療效也不確切。國內(nèi)外在該病的基因治療、視網(wǎng)膜移植、干細胞移植、抗凋亡治療等方面已取得了一定的研究進展，但與臨床普及使用還有很大距離?；蛑委熢诶碚撋蠎撌亲罾硐氲闹委煼椒?，但由于RP具有遺傳異質性及多效性，因此基因改變與RP臨床表現(xiàn)之間的關系非常復雜，目前還難以闡明這種關系[5]。

中醫(yī)學稱RP為“高風內(nèi)障”，又名高風雀目、高風障癥、陰風障等。為先天稟賦不足，肝腎虧虛，脾胃虛弱，血脈枯澀，脈絡不通所致，以正虛為本，邪實為標[4]。中醫(yī)學對RP的認識與臨床實踐經(jīng)歷了漫長年代，治療RP雖不能從根本上治愈，但在一定程度上提高視力、視野及緩解病情進展方面有優(yōu)勢，特別對提高患者的生活質量有積極的現(xiàn)實意義。中醫(yī)中藥輔以針灸、推拿和穴位注射可以改善患者的視力和視野，經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查也證實針刺攢竹等穴位可以增加眼動脈的血流速度，從而改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)[6]。本研究運用口服湯藥 （益精通絡明目湯）、針刺、中藥針劑葛根素靜點治療，研究結果顯示中醫(yī)綜合療法治療視網(wǎng)膜色素變性療效顯著，可使該病患者視力增加，治療前和治療后最佳矯正視力（BCVA）對比具有統(tǒng)計學意義，視野平均光敏度增強，治療前和治療后視野對比具有統(tǒng)計學意義，治療后視野平均缺損（MD）有減少趨勢，但無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。這與莊曾淵等[7-10]國內(nèi)研究團隊的結果相似，益精通絡明目湯主要由生黃芪、當歸、郁金、三棱、枸杞子、楮實子、茺蔚子、女貞子、菟絲子、旱蓮草、葛根、黃精、巴戟天組成，其主要功效是益精養(yǎng)血、通絡明目，本方中生用黃芪，有益氣固表、利水消腫的功效，當歸補血養(yǎng)血，枸杞子、楮實子、茺蔚子、女貞子、菟絲子補腎明目，郁金、三棱活血理氣，葛根、旱蓮草清熱滋肝補腎，黃精、巴戟天溫陽補腎，諸藥合用，共奏益精養(yǎng)血、通絡明目之功效。葛根素注射液主要成份為葛根素，具有擴張血管、降血糖、血脂、抗氧化，保護心、肝、腎等方面的作用。針灸以刺激體表穴位的辦法，通過全身經(jīng)絡傳導，調整氣血和臟腑功能，改善局部微循環(huán)。

表1 中醫(yī)綜合療法周期性治療RP方案（n=32)

表2 治療前后ETDRS評分，視野平均光敏度（MS）及平均缺損（MD）比較（xˉ±s）

中醫(yī)綜合療法在一定程度上能緩解病情的進展，停藥后部分患者會有病情進展。因此采用周期的中醫(yī)綜合治療方案，有利于延緩視網(wǎng)膜感光細胞凋亡的發(fā)生發(fā)展，鞏固病情進展。目前中西結合治療本病還存在許多問題，尚缺乏相關研究資料，有待進一步臨床研究觀察來確定更佳的治療方案。今后的臨床研究應該加強規(guī)范化方面的工作，注意實驗設計的嚴謹性，繼續(xù)擴展和優(yōu)化中醫(yī)的治療手段，實驗研究要與臨床研究相結合，在多個層次上廣泛地開展相關工作，以提高中醫(yī)治療視網(wǎng)膜色素變性的整體研究水平。

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