南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京，210029)

梅一嵐 指 導(dǎo) 葛惠男1△

葛惠男教授師承蘇州吳門醫(yī)派脾胃病專家黃一峰，從事脾胃病的臨床及科研工作近40年，對脾胃病的診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),尤其對慢性泄瀉的證治有獨(dú)特的見解。筆者跟師隨診，受益頗深,現(xiàn)將葛師治療慢性久泄經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

病因病機(jī)

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[1]。慢性泄瀉是指病程較長，病勢較緩，遷延難愈或反復(fù)發(fā)作的一類泄瀉。病機(jī)雖有脾胃虛弱、腎陽虛衰、肝氣乘脾之分，然久泄多寒熱夾雜，虛實(shí)兼見。葛師臨床觀察慢性泄瀉以脾虛肝旺型最常見。本病多因飲食不節(jié)，情志不暢，或寒溫失宜等，致脾虛失運(yùn)，肝木犯脾，日久腸胃寒熱失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，乃成痼疾。證見腹脹而痛(左側(cè)少腹多見),腹痛即瀉,瀉后痛減或不減，便多黏液，腸鳴矢氣,病程多長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，稍有情志刺激或飲食生冷油膩則發(fā)作或加劇，舌苔薄白或膩,脈弦緩等。此類泄瀉常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

1.脾虛肝旺

《景岳全書》[2]言：“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以木克土,脾氣受傷而然?！庇盅裕骸叭麸嬍呈Ч?jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣?！备饚熞嘌云⑻摳瓮鸀槁孕篂a首要病機(jī)。脾主運(yùn)化，脾虛不運(yùn)，飲食水谷不能化為精微氣血濡養(yǎng)周身，反化為痰濕食滯下迫腸道而成泄瀉。脾臟屬土，肝臟屬木，木可疏土，肝臟本可助脾胃運(yùn)化。若脾虛不耐肝克或肝氣橫逆犯脾，脾虛肝旺，泄瀉亦作。故明代醫(yī)家吳昆言:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,故令痛瀉?！比慌R證之要，當(dāng)主次分明。肝旺為主，則腹痛腹脹較劇，大便量少，泄后痛不減，或伴胸脅脹悶，胃脹噯氣，舌苔薄白，脈弦細(xì)，痛泄多因情志刺激誘發(fā)；脾虛為主，或脾虛夾滯，則見腹痛較輕，大便量多臭如敗卵，瀉后痛減，或見乏力，納差，苔膩，脈弦緩，泄瀉每因飲食生冷油膩而作。肝旺則重在伐肝斂肝，可用白芍、烏梅、酸石榴皮之類；脾虛或夾滯，則重在健脾運(yùn)脾，消食利濕，蒼白術(shù)、苡仁、神曲、麥芽之屬。

2.寒溫失調(diào)

脾為陰臟，胃為陽腑?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费浴瓣柕缹?shí)，陰道虛”。脾為太陰濕土，得陽始運(yùn)。脾虛日久，可氣損及陽，致脾陽不足，甚者脾病及腎，腎陽亦虛，命門火衰，畏寒肢冷，五更泄瀉。臨證可加肉桂、制附子、補(bǔ)骨脂、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽之品。葛師言此為寒化之型。大腸與胃同屬陽明，其氣同化。仲景言“陽明之為病，胃家實(shí)也”?；颊呒炔《嬍巢还?jié)，或自覺久病體虛，自行增加營養(yǎng)，脾虛不運(yùn)，痰濕食滯內(nèi)生，日久郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，泄瀉更甚，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。臨證可加用黃連、敗醬草之類清腸導(dǎo)滯。葛師言此為熱化之型。然臨證多寒熱兼見，故葛師每取法仲景烏梅丸治久利之法，寒熱并用，辛開苦降。

3.氣血不和

初病在氣，久病及血。泄瀉日久，多致氣血不和，絡(luò)脈不暢。正如《臨證指南醫(yī)案》言“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣 ”，“絡(luò)中血瘀……用緩逐其瘀一法”[3]。葛師亦言脾虛肝旺型泄瀉初期，加用辛香行氣之品，每見佳效。泄瀉日久則乏效，加用地鱉蟲、干地龍、制乳香等活血通絡(luò)之品，可明顯提高療效。

健脾止瀉方

1.基本方及加減

葛師認(rèn)為慢性痛泄多屬脾虛肝旺，寒熱失調(diào)，氣血不和，故用健脾止瀉方健脾瀉肝、平調(diào)寒熱、疏通氣血，每收佳效?；痉剑褐松?0g，防風(fēng)炭10g，炒白芍10～15g，炒白術(shù)(炒蒼術(shù))10～15g，白茯苓15～20g，炒白扁豆10～15g，炒薏仁15～30g，川黃連3～5g，炮干姜3～5g，煨木香6～10g，地鱉蟲10g，干地龍20g，炙甘草6g，水煎服，日1劑。加減：胃脹納差，身重苔膩，去白術(shù)，加蒼術(shù)10g，藿香10g，佩蘭10g，燥濕化濕；口臭苔膩，大便黏膩臭如敗卵，輕用炮姜，加用黃芩10g，敗醬草30g，清腸導(dǎo)滯；腹脹較劇，加砂仁5g，厚樸10g，大腹皮10g，行氣除脹；腹痛較劇，加金鈴子散(川楝子10g，延胡索20g)，失笑散(生蒲黃10g，五靈脂10g)，徐長卿20g，活血止痛；納差，噯氣，飲食不化，加神曲10g，炒麥芽10g，炙雞金10g，消食和胃；久瀉大腸不固，加烏梅10g，石榴皮15g，訶子10g，澀腸止瀉；乏力神疲氣短，加黃芪15g，太子參10g，黨參10g，補(bǔ)氣健脾；畏寒肢冷，去黃連，加上肉桂3g，制附子6g，菟絲子10g，補(bǔ)骨脂10g，溫腎助陽。

2.方解

健脾止泄方是在痛瀉要方基礎(chǔ)上化裁而成的。痛瀉要方首見于《丹溪心法·卷二》，言：“治痛泄:炒白術(shù)三兩，炒芍藥二兩，炒陳皮兩半，防風(fēng)一兩。久瀉者加炒升麻六錢。上銼，分八貼,水煎或丸服?！盵4]葛師取方中白術(shù)配白芍補(bǔ)脾瀉肝，共為君藥。炒白術(shù)甘苦溫，益氣健脾，燥濕利水，為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。炒白芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，《醫(yī)學(xué)啟源》[5]言“其用有六：安脾經(jīng)一也，治腹痛二也，收胃氣三也，止瀉痢四也……瀉肝，補(bǔ)脾胃，酒浸引經(jīng)，止中部腹痛”。李時(shí)珍更明言“白芍藥益脾，能于土中瀉木”。然白芍味苦性微寒，治泄瀉需用炒者，且用量不宜過大。正如《傷寒論·太陰病脈證并治》[6]言：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！狈街邪总蜍摺妆舛?、炒米仁健脾化濕，誠因《醫(yī)宗必讀》言“無濕不成泄”，臨證見大便稀溏，黏液較多者，葛師言此為濕盛，臨證當(dāng)重用此三味。防風(fēng)辛味散肝,正如《素問·臟氣法時(shí)論》曰“肝欲散,急食辛以散之”，故防風(fēng)可助白芍調(diào)肝，且風(fēng)勝濕，防風(fēng)祛風(fēng),又可助脾勝濕止瀉，防風(fēng)炒炭，更可加強(qiáng)澀腸止瀉之功。此四味俱為臣藥。升麻辛甘微寒，入脾胃大腸經(jīng)，《醫(yī)學(xué)啟源》曰“若補(bǔ)其脾胃，非此為引不能補(bǔ)”，故升麻可引諸補(bǔ)藥歸脾胃經(jīng)，且蜜炙后辛散作用減弱，升陽作用持久而緩和，可升舉陽氣，于慢性泄瀉尤宜，故朱丹溪亦言“久瀉者加炒升麻六錢”。黃連配炮姜，辛開苦降，平調(diào)寒熱?？虑傺浴熬美麆t虛，調(diào)其寒熱，酸以收之，下利自止”。地鱉蟲咸寒，入心肝脾經(jīng)，《長沙藥解》言“善化瘀血”，《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》言其破而不峻，能行能和，虛人亦可用之。地龍咸寒，長于通絡(luò)止痛，兩藥相伍，可活血通絡(luò)，葛師治慢性久病每多用之。木香辛苦溫，可行氣止痛，健脾消食，葛師臨證每去陳皮而用煨木香。因陳皮偏入肺脾經(jīng)，而木香偏入脾胃大腸經(jīng)，且煨用行氣力緩而實(shí)腸止瀉，用于泄瀉腹痛尤宜。上六味皆為佐藥。炙甘草既可補(bǔ)脾，又可調(diào)和諸藥，為使。

驗(yàn)案舉例

宋某，女，28歲，2016年6月7日初診。主訴： 腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作2年余?；颊?年前因食用海鮮后出現(xiàn)腹痛腹瀉，當(dāng)時(shí)診斷為急性腸炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。后腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作，多有飲食生冷油膩等誘因。平素大便不成形。2015年2月查結(jié)腸鏡未見明顯異常。3天前患者因貪食水果又見左側(cè)少腹隱痛，痛則欲便，便后痛減，大便稀溏，一日3～4次，黏液稍多，大便不暢，便后肛門有不盡感，小便色黃，左側(cè)少腹稍有壓痛。食欲尚可，無口干口苦，無胃痛胃脹，無惡心嘔吐，稍乏力，夜寐尚可。舌淡紅，苔薄白根膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：慢性泄瀉；西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。治法：健脾瀉肝，滲濕止瀉。健脾止泄方化裁：炒升麻10g，防風(fēng)炭10g，炒白芍10g，炒白術(shù)15g，白扁豆15g，炒薏苡仁30g，茯苓15，煨木香10g，黃連3g，炮姜炭5g，肉桂5g，地鱉蟲10g，地龍20g，敗醬草30g，炙甘草6g，7帖，水煎服，日1劑。醫(yī)囑：慎食生冷油膩食物。

二診：6月14日。腹痛明顯減輕，次數(shù)減少，大便仍溏，一日2～3次，黏液減少，便后不盡感消失。上方繼服，14劑。

三診：6月28日。患者大便稍成形，每日1～2次，無不盡感，乏力改善，二診方去敗醬草繼服，14劑。

四診：7月10日?；颊吲R床癥狀消失，大便成形，每日1次。囑患者繼服參苓白術(shù)散鞏固療效。1年后隨訪，患者平素大便尚可，泄瀉腹痛未再作。

按：患者腹痛泄瀉，瀉后痛減，飲食生冷則作，辨為脾虛肝旺證，脾虛為主，兼腸胃寒熱失調(diào)，氣血不和，故選用健脾止泄方化裁?；颊唢嬍成鋭t發(fā)，故加肉桂配炮姜溫脾腎之陽；大便黏液較多，葛師每用敗醬草消瘀排膿；病程較久，反復(fù)發(fā)作，用地鱉蟲、地龍活血通絡(luò)止痛。三診大便好轉(zhuǎn)，黏液消失，去敗醬草?；颊呗跃貌?，故臨床癥狀消失后仍須繼服丸藥鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。

葛師治療慢性泄瀉強(qiáng)調(diào)辨證入微，主次分明。既要看到脾虛肝旺的病機(jī)，又要明辨腸胃寒熱、氣血及病機(jī)的兼夾轉(zhuǎn)化，如此方可提高療效。葛師言慢性泄瀉病程較長或反復(fù)發(fā)作，囑患者樹立信心、堅(jiān)持長期服藥亦十分必要?；颊叻珓└纳婆R床癥狀后可用丸藥繼服以鞏固療效，且須囑患者飲食有節(jié)，不宜過食生冷油膩等。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:234.

[2] 張景岳．景岳全書[M]． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2009: 543．

[3] 葉天士．臨證指南醫(yī)案[M]． 山西: 山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006: 318．

[4] 朱丹溪．丹溪心法[M].北京: 中醫(yī)古籍出版社，1999: 31．

[5] 張?jiān)兀t(yī)學(xué)啟源[M]．北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2007: 108．

[6] 張仲景．傷寒論[M]．北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005: 86．