段煜

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位居第4位,發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上,嚴(yán)重威脅我國人民健康的水平,造成社會大量精力、財(cái)力的消耗。原發(fā)性肝癌主要來源于肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞癌,其病因尚不完全明確,目前認(rèn)為其病因復(fù)雜,受多種因素影響,其中包括環(huán)境和基因雙重因素影響［1］。有研究表明病毒性肝炎后肝硬化、黃曲霉素、壞境污染、飲酒、亞硝酸鹽物質(zhì)等均與肝癌發(fā)病相關(guān)。上消化道出血是肝癌常見的并發(fā)癥,其出血后病死率＞40%,再次出血病死率＞60%［2］。為提高肝癌患者合并食管靜脈曲張破裂出血的治愈率,延長肝癌患者的生存時間,故對大連市第六人民醫(yī)院2017年1～6月收治的42例肝癌合并上消化道出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑治療,觀察療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1～6月收治的42例原發(fā)性肝癌合并上消化道出血患者,經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血者,其中男30例,女12例。經(jīng)核磁、病理以及內(nèi)鏡診斷為原發(fā)性肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血,根據(jù)參考文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級,中度6例,重度36例。本研究患者都經(jīng)內(nèi)科藥物治療,生命體征平穩(wěn)情況下進(jìn)行治療。

1.2 方法 對活動性出血的患者急診需在生命體征平穩(wěn)下開展治療。非急診者則在出血后48 h后行治療。采用聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司)治療。首先進(jìn)行胃鏡檢查以明確食管情況,如發(fā)現(xiàn)出血部位,首先進(jìn)行評估,其后在出血部位下方靜脈內(nèi)注射硬化劑8 ml左右,最大劑量≤10 ml。如出血部位不明確時,則自食管下段、齒狀線開始多點(diǎn)注射聚桂醇,每個點(diǎn)5～8 ml,總量≤40 ml。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療1周,同時予抑酸、對癥治療,觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及大便性狀,隨訪24周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者止血成功率、近期和遠(yuǎn)期再出血發(fā)生情況,并觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

有效止血：無嘔血、黑糞,血紅蛋白無進(jìn)行性下降。近期再出血：術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)嘔血或黑糞,血紅蛋白下降。遠(yuǎn)期再出血：術(shù)后24周出現(xiàn)嘔血或黑糞,經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張,并存在出血點(diǎn)或血栓頭。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下治療42例,成功止血42例,止血成功率為100.0%。

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后4周內(nèi)未發(fā)生穿孔、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,但出現(xiàn)吞咽困難、不能進(jìn)食、發(fā)熱等癥狀,包括6例出現(xiàn)反復(fù)食管狹窄,經(jīng)食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后好轉(zhuǎn)；9例出現(xiàn)食管黏膜糜爛,吞咽困難,口服質(zhì)子泵抑制劑后好轉(zhuǎn)；13例患者出現(xiàn)胃區(qū)不適、發(fā)熱等癥狀,經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑及抗菌素治療后緩解。

2.3 隨訪24周,隨訪期間發(fā)生近期再出血5例,遠(yuǎn)期再出血7例,因肝癌其他并發(fā)癥死亡9例。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝癌患者病死率較高的病因,目前臨床多采用靜脈泵入止血藥物、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)、內(nèi)鏡下治療等。但因肝癌患者常伴有其他合并癥,身體條件差,難以耐受手術(shù)。藥物治療具有時間較長,療效不確定等缺陷；而內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑由于創(chuàng)傷小、易耐受、可重復(fù)操作的特點(diǎn),于臨床廣泛應(yīng)用。硬化劑治療的機(jī)制是：靜脈注射聚桂醇硬化劑后可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起白細(xì)胞浸潤和形成血栓性靜脈炎,同時刺激纖維母細(xì)胞增生,約1周時間可發(fā)生局部組織壞死［4］。本研究中胃鏡止血成功率均達(dá)到100.0%,可能與入組的病例數(shù)偏少有關(guān),且患者在行內(nèi)鏡治療時生命體征平穩(wěn),同時操作者在胃鏡檢查中操作熟練,準(zhǔn)確、及時發(fā)現(xiàn)出血部位,治療及時。在并發(fā)癥發(fā)生率方面,本研究中術(shù)后6例患者發(fā)生食管狹窄,另有22例出現(xiàn)吞咽困難、胃區(qū)不適、發(fā)熱等癥狀。本研究中并發(fā)癥出現(xiàn)較肝硬化食管靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥明顯增多,且持續(xù)時間較長?？紤]與食管粘膜水腫、糜爛,伴有食管黏膜無菌性炎癥,同時因肝癌患者營養(yǎng)狀態(tài)差,造成食管黏膜修復(fù)不佳有關(guān)。肝癌患者因進(jìn)食不佳,營養(yǎng)狀態(tài)差,造成食管黏膜變性、水腫、壞死,修復(fù)慢,易形成食管狹窄,經(jīng)藥物治療無效后,行食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后緩解,多數(shù)病例在1～2次治療后緩解。在此次觀察病例中未出現(xiàn)穿孔及聚桂醇異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,考慮與操作者經(jīng)驗(yàn)相對豐富,操作熟練有關(guān)。聚桂醇異位栓塞常發(fā)生在心、腦、肺等重要臟器而危及生命,其原因可能與門脈壓力過高造成硬化劑隨血流發(fā)生異位栓塞有關(guān),在操作過程中要高度警惕異位栓塞的發(fā)生,如發(fā)生栓塞及時與相關(guān)科室協(xié)作治療。盡管靜脈注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張出血有較好的效果,但經(jīng)該方法治療后曲張靜脈再出血的發(fā)生率仍有30%左右,尤其作為肝癌患者,其再出血率明顯升高,考慮與肝癌患者常伴有門脈栓子有關(guān),存在的門脈栓子造成門脈系統(tǒng)血液動力學(xué)改變行程門脈高壓。注射聚桂醇硬化劑后再出血可分為遠(yuǎn)期和近期再出血兩種情況,遠(yuǎn)期再出血主要是由于既往形成的門脈高壓未得到緩解而持續(xù)存在造成食管再次出現(xiàn)靜脈曲張以至于出血。近期再出血多數(shù)為硬化劑注射部位形成糜爛、壞死以及潰瘍造成的出血,此情況通常發(fā)生在治療后1 周內(nèi),故質(zhì)子泵抑制劑的規(guī)范使用也很關(guān)鍵,本研究中質(zhì)子泵抑制劑的使用達(dá)2周。本研究中發(fā)生近期再出血5例,遠(yuǎn)期再出血7例,總發(fā)生率為28.57%,結(jié)果表明再出血方面仍存在遺憾,應(yīng)繼續(xù)探究更好的治療手段。其中有9例病例因肝癌其他并發(fā)癥死亡,更增加了療效的不確定性以及意外性。

總之,對原發(fā)性肝癌合并食管靜脈曲張的患者行內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑是一種快速、有效的止血方法。尤其適用營養(yǎng)狀態(tài)差,不能耐受外科手術(shù)者。但肝癌患者常存在門靜脈血栓,即使行食管靜脈曲張硬化治療,但其門靜脈高壓依然存在,難以消除,故食管會再次出現(xiàn)靜脈曲張,尤其肝癌晚期患者營養(yǎng)狀態(tài)差,依從性差,容易形成食管黏膜潰瘍,以至再次出現(xiàn)出血,影響治療效果,需在今后的治療中進(jìn)一步避免。

參考文獻(xiàn)

［1］杜義江,肖長義.微環(huán)境與肝癌發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床 ,2015,35(2)：248-252.

［2］盧向東,張志廣,辛昱.急診內(nèi)鏡套扎聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效觀察.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(25)：71-73.

［3］令狐恩強(qiáng).2009靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案注解.中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5)：6-7.

［4］程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下介入治療//現(xiàn)代肝臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：599-602.