閆 斌，張永光

(周口市中醫(yī)院腦外科，河南 周口 466000)

近年來，隨著影像技術(shù)及腦外科技術(shù)的發(fā)展，開顱手術(shù)已成為解決部分顱腦疾病的重要手段。硬腦膜修補(bǔ)是開顱手術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，獲得術(shù)中封閉的硬腦膜是減少術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥的重要因素[1]。由于人體硬腦膜組織的彈性和延展性差，術(shù)后原硬膜縫合達(dá)到水密關(guān)閉非常困難[2]，因此，在顱腦手術(shù)中不能達(dá)到無張力硬腦膜閉合時(shí)，硬腦膜修補(bǔ)需要額外使用修補(bǔ)材料才能嚴(yán)密縫合，以彌補(bǔ)硬腦膜術(shù)后回縮、收縮或切除后造成的缺損[3-4]。迄今為止，大量的材料被用于硬腦膜修復(fù)，但目前尚無完美的材料[5]。理想的硬腦膜修補(bǔ)應(yīng)具備水密性、惰性及抗粘連性[6]。本研究對自體筋膜與人工硬腦膜在開顱手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，以期為臨床選擇硬腦膜修補(bǔ)材料提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2017年5月于周口市中醫(yī)院腦外科行開顱手術(shù)的高血壓腦出血病患者140例，均為大腦半球出血，根據(jù)硬腦膜修補(bǔ)方法分為觀察組和對照組。觀察組90例，男55例，女45例；年齡35～75(55.3±7.5)歲；出血量45～100(50.1±13.5)mL；術(shù)前Glasgow昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分為4.7±1.9。對照組50例，男26例，女24例；年齡 30～72(53.9±8.5)歲；出血量43～100(50.6±11.4)mL；術(shù)前GCS評(píng)分為4.8±1.6。2組患者的性別、年齡、出血量及術(shù)前GCS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組對照組患者采用人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜?；颊呷砺樽?，常規(guī)消毒鋪巾，額顳部弧形切口，于顳肌筋膜外剝離皮瓣并向頸部翻起，固定。于顴弓上緣位置用電刀切斷顳肌筋膜，注意保護(hù)顳肌。額頂部無顳肌的區(qū)域只有帽狀腱膜，則用電刀沿手術(shù)切口切斷帽狀腱膜至顱骨。然后開顱，顱腦手術(shù)病灶內(nèi)操作結(jié)束后開始關(guān)顱時(shí)，取人工硬腦膜，覆蓋適配硬腦膜于修補(bǔ)區(qū)，調(diào)整角度以能完全覆蓋硬腦膜缺損區(qū)，以1號(hào)線嚴(yán)密縫合硬腦膜與人工硬腦膜對應(yīng)邊緣。

1.2.2觀察組觀察組患者采用自體筋膜修補(bǔ)硬腦膜。手術(shù)操作步驟：患者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，額顳部弧形切口，于顳肌筋膜外剝離皮瓣并向頸部翻起，固定。于顴弓上緣位置用電刀切斷顳肌筋膜，注意保護(hù)顳肌。額頂部無顳肌的區(qū)域只有帽狀腱膜，則用電刀沿手術(shù)切口切斷帽狀腱膜至顱骨。然后，由下向上完整地剝離肌筋膜和部分帽狀腱膜，取下的筋膜浸泡于生理鹽水中備用。顱腦手術(shù)病灶內(nèi)操作結(jié)束后開始關(guān)顱時(shí)，取自體筋膜，四周夾4～5把小號(hào)止血鉗，牽拉展開卷曲的自體筋膜，覆蓋適配硬腦膜修補(bǔ)區(qū)，調(diào)整角度以能完全覆蓋硬腦膜缺損區(qū)，以1號(hào)線嚴(yán)密縫合硬腦膜與自體筋膜對應(yīng)邊緣。

1.3觀察指標(biāo)(1)2組患者均于術(shù)后第2、4、6、8天換藥，觀察手術(shù)切口愈合及腦脊液漏、切口感染、腦膨出、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)術(shù)后3個(gè)月對2組患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)評(píng)估分級(jí)：I級(jí)：患者完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：患者部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：患者需要他人幫助或扶拐可走；Ⅳ級(jí)：患者臥床，但存在意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存。I～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡患者為預(yù)后不良。(3)分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對2組患者進(jìn)行GCS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.12組術(shù)后3個(gè)月ADL比較術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者ADL評(píng)分分級(jí)為I級(jí)45例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)1例，ADL預(yù)后良好率為98.89%(89/90)；觀察組患者ADL評(píng)分分級(jí)為I級(jí)20例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)5例，ADL預(yù)后良好率為90.00%(45/50)；觀察組患者ADL預(yù)后良好率顯著高于對照組(χ2=6.191，P<0.05)。

2.22組患者GCS評(píng)分比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)前GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.362，P>0.05)；2組患者術(shù)后3個(gè)月GCS評(píng)分顯著高于術(shù)前(t=7.123、9.612，P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者GCS評(píng)分顯著高于對照組(t=5.710，P<0.05)。

表12組患者手術(shù)前后GCS評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果見表2。觀察組患者腦脊液漏、切口感染、腦膨出及癲癇發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

Tab.2Comparisonoftheincidenceofpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

組別n腦脊液漏/例(%)切口感染/例(%)腦膨出/例(%)癲癇/例(%)對照組505(10.00)4(8.00)6(12.00)7(14.00)觀察組901(1.11)1(1.11)2(2.22)3(3.33)χ26.1915.7045.5144.429P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

近年來，隨著顱腦手術(shù)的微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化發(fā)展，腦外科醫(yī)生對手術(shù)越來越精益求精。腦脊液漏是開顱手術(shù)常見的并發(fā)癥之一[7]。在開顱手術(shù)中，為了保護(hù)腦組織和術(shù)后手術(shù)切口更好地愈合，往往需要使用修補(bǔ)材料來修補(bǔ)硬腦膜。修補(bǔ)缺損的硬腦膜對于維持其解剖學(xué)完整性、保護(hù)腦組織及預(yù)防腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膨出、癲癇等并發(fā)癥具有重要作用。目前，國內(nèi)主要是應(yīng)用自體筋膜和人工硬腦膜材料來修補(bǔ)缺損的硬腦膜[8]。硬腦膜修補(bǔ)取材多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，而不同的修補(bǔ)材料效果也不同[9-10]。本研究對自體筋膜與人工硬腦膜在開顱手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，以期為臨床選擇硬腦膜修補(bǔ)材料提供參考。

人的顱頂頭皮層次由淺入深依次為：皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜和顱骨外膜；顳區(qū)層次由淺入深依次為：皮膚、淺筋膜、顳肌筋膜、顳肌和顱骨外膜[11]。顱頂部的帽狀腱膜與額顳部的顳肌筋膜是延續(xù)為一體的，此層完整的膜性結(jié)構(gòu)是極佳的硬腦膜修補(bǔ)材料。臨床研究證實(shí)，自體筋膜可以安全用于硬腦膜重建[12]。自體筋膜具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)自體筋膜是患者自體組織，無排異反應(yīng)；(2)自體筋膜延展性好，有很大的彈性，利于術(shù)后減壓；(3)自體筋膜質(zhì)地柔軟，覆蓋在腦組織表面不會(huì)對腦組織產(chǎn)生不良刺激，與硬腦膜縫合后可以嚴(yán)密地封堵腦脊液外流；(4)所取下的自體筋膜面積充足，可與皮瓣等大，而骨窗一般不會(huì)超過這個(gè)面積，所以取下的自體筋膜面積足夠。目前，人工硬腦膜主要是應(yīng)用動(dòng)物的膜性組織及人工合成材料制成，人工硬腦膜在修補(bǔ)硬腦膜缺損的實(shí)際應(yīng)用中存在組織相容性、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組患者ADL預(yù)后良好率顯著高于對照組；2組患者術(shù)后3個(gè)月GCS評(píng)分均顯著高于術(shù)前，觀察組患者GCS評(píng)分顯著高于對照組；觀察組患者術(shù)后腦脊液漏、切口感染、腦膨出及癲癇發(fā)生率顯著低于對照組；提示應(yīng)用自體筋膜修補(bǔ)硬腦膜可以顯著改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，開顱手術(shù)中應(yīng)用自體筋膜修補(bǔ)硬腦膜易于縫合，無排異反應(yīng)，能顯著改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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