● 王 付

學(xué)習(xí)中醫(yī)理論的目的和宗旨是為了在臨床中治好病人，運(yùn)用中醫(yī)理論的目的和宗旨是為了取得最佳療效。經(jīng)方是學(xué)習(xí)和應(yīng)用中醫(yī)理論走向成功和成熟的基本手段和方法。運(yùn)用經(jīng)方可解除病人痛苦，可挽救病人生命，可提高病人生存質(zhì)量，可增強(qiáng)病人防病治病意識，可強(qiáng)化病人保健養(yǎng)生思維。

1 學(xué)好用活經(jīng)方的基本準(zhǔn)則

學(xué)習(xí)經(jīng)方的宗旨是學(xué)好；應(yīng)用經(jīng)方的目的是用活。怎樣才能更好地學(xué)好經(jīng)方？怎樣才能更好地用活經(jīng)方？怎樣才能將既學(xué)好又用活經(jīng)方的理論體系應(yīng)用到臨床診治之中？這是非常重要而又難以解決的一個(gè)問題，也是人人皆知而又非常渴望解決的一個(gè)問題。筆者歷經(jīng)數(shù)十年的經(jīng)方教學(xué)體會，又結(jié)合數(shù)十年的臨床運(yùn)用經(jīng)方治病經(jīng)驗(yàn)體會，再反復(fù)思考、琢磨、推敲、總結(jié)，并認(rèn)真分析、歸納、提煉、檢驗(yàn)，始有學(xué)好用活經(jīng)方之管見。

經(jīng)方即研究闡釋《傷寒雜病論》中方藥量效等理論及臨床應(yīng)用的一門特有學(xué)問/學(xué)科，是歷代著名醫(yī)家辨治疾病極為常用的基礎(chǔ)代表方。無論是在校師生理論學(xué)習(xí)經(jīng)方，還是臨床醫(yī)生治病應(yīng)用經(jīng)方，都要深入研究探討方中藥量效三者之間的內(nèi)在必然聯(lián)系及其相互演變關(guān)系，以此才能真正提高師生理論學(xué)習(xí)的水平及臨床醫(yī)生治病的技能，才能達(dá)到學(xué)有所用、用有所效的目的[1]。

中醫(yī)治病最基本最有效的手段及方法就是選方用藥定量，中醫(yī)雖可辨治急性病，但在諸多情況下辨治慢性病、功能失調(diào)性疾病及原因不明性疑難雜病等方面較西醫(yī)具有明顯優(yōu)勢和特色，臨床醫(yī)生若能合理地應(yīng)用經(jīng)方理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐常能取得顯著療效。怎樣才能更好地更快地學(xué)好經(jīng)方的理論精華？怎樣才能掌握用活經(jīng)方治病的基本要旨？怎樣才能從西醫(yī)疾病中辨清中醫(yī)的基本證型？怎樣才能用經(jīng)方中的方辨治復(fù)雜多變的病證？這一系列問題都是師生理論學(xué)習(xí)及臨床醫(yī)生必須解決的首要問題。

經(jīng)方是歷代著名醫(yī)家都非常重視運(yùn)用的基礎(chǔ)代表用方，經(jīng)方在中醫(yī)學(xué)發(fā)展及成熟過程中起到了舉足輕重的推動(dòng)作用，在培養(yǎng)造就中醫(yī)藥人才等方面起到開拓思維、畫龍點(diǎn)睛的作用，對理論學(xué)習(xí)及臨床應(yīng)用起到了承前啟后、點(diǎn)撥思路的作用。對此只有全面地深入地研究經(jīng)方辨治諸多疾病的理論精華[2]，才能深深懂得經(jīng)方在治病中具有重要的理論指導(dǎo)意義和臨床實(shí)踐意義。

研究應(yīng)用經(jīng)方，一是諸多經(jīng)方組成藥味少，治病具有絕對針對性，是臨床治病中的首選基礎(chǔ)用方。如四逆湯3味藥可辨治諸多陽虛證，不可局限于少陰病陽虛，亦即四逆湯是辨治所有陽虛證的基礎(chǔ)用方；二是諸多經(jīng)方藥味少，治病具有相對靈活性，是臨床治病中的最佳基礎(chǔ)用方。如橘枳姜湯3味藥既可辨治胸痹氣郁證又可辨治脾胃氣郁證，亦即橘枳姜湯是辨治氣機(jī)郁滯證的基礎(chǔ)用方。三是諸多經(jīng)方藥味少，治病具有重復(fù)選擇性，亦即是臨床治病合方應(yīng)用的重要基礎(chǔ)用方。不管是心臟病患者還是胃病患者，只要既有陽虛又有氣郁，均可選用辨治陽虛的基礎(chǔ)方如四逆湯和辨治氣郁的基礎(chǔ)方如橘枳姜湯，以此用之常常能取得預(yù)期治療效果。再則，在臨床中辨治復(fù)雜多變的疾病僅僅選用一個(gè)經(jīng)方都有一定的局限性，為了更好地運(yùn)用經(jīng)方辨治復(fù)雜多變的病變，可選用2個(gè)或2個(gè)以上的基礎(chǔ)方進(jìn)行合方，以此用之常常能明顯提高治療效果；當(dāng)然有少數(shù)經(jīng)方的藥味是比較多的，多雖有多的好處，但藥味多又常常限制方藥治病的靈活性和變化性。

可見，學(xué)好用活經(jīng)方是辨治雜病走向成功和成熟的必由之路，亦即非精通經(jīng)方精華不足為治病之名醫(yī)，非掌握經(jīng)方要旨不足為治病之大師，只有深入學(xué)好用活經(jīng)方學(xué)理論，才能更好地指導(dǎo)臨床辨治諸多常見病、多發(fā)病及疑難雜病[3]。

2 怎樣才能學(xué)好經(jīng)方

學(xué)好經(jīng)方的基本思路有哪些？學(xué)好經(jīng)方的基本方法有哪些？學(xué)好經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)是什么？學(xué)好經(jīng)方的指標(biāo)是什么？以張仲景論附子瀉心湯主治“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者”為例，探討分析學(xué)用經(jīng)方的思路、方法、標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)，并結(jié)合張仲景所論辨治精神，得出的辨治結(jié)論，即病變是陽明胃熱和衛(wèi)氣不固相兼，亦即病變部位在陽明胃，胃氣不降而濁熱壅滯以痞滿為主；病變在衛(wèi)，衛(wèi)氣不固而失攝以惡寒汗出為主。再根據(jù)學(xué)好經(jīng)方基本指導(dǎo)方針與要求，還可以得出一個(gè)結(jié)論，即胃有熱腎有寒可以用附子瀉心湯，胃有熱衛(wèi)虛不固可以用附子瀉心湯，上有熱下有寒可以用附子瀉心湯，上有寒下有熱可以用附子瀉心湯，里有熱外有寒可以用附子瀉心湯，里有寒外有熱可以用附子瀉心湯?？梢钥闯觯阶蛹瓤蓽厣虾挚蓽叵潞?，既可以溫里寒又可用散外寒，無論病變部位在何處，只要病變屬性是寒，均可選用附子，附子針對病證不是針對病變部位而是針對病變屬性；大黃、黃連、黃芩辨治病證既可針對上熱又可針對下熱，既可針對外熱又可針對內(nèi)熱，在治療病變部位方面沒有確定性，在治療病變屬性方面具有絕對性。以此類推即可學(xué)好經(jīng)方辨治諸疾，達(dá)到舉一反三，觸類旁通，融會貫通的目的。

學(xué)好經(jīng)方配伍用藥只有從經(jīng)方基本組成原則及方法為切入點(diǎn)，才能進(jìn)一步認(rèn)清經(jīng)方配伍的合理性與切機(jī)性，才能更好地運(yùn)用經(jīng)方辨治疾病。只有不斷探索經(jīng)方用藥治病的思路與方法，才能更好地提煉經(jīng)方治病必須遵循的三項(xiàng)基本原則：針對病變證機(jī)而選用方藥，如病變是寒宜選擇熱藥，病變是寒熱夾雜宜選用寒熱藥并用，即有什么樣的病變證機(jī)用什么樣的藥；針對臟腑生理特性而選用方藥，如心主神明應(yīng)酌情配伍安神藥，肝主疏泄應(yīng)酌情配伍疏肝藥，腎主藏精應(yīng)酌情配伍固精藥等；針對方藥弊端而選用方藥，用藥雖可治病，但可能有其治病之偏性，合理配伍可糾正方藥偏性以提高療效。以此研究經(jīng)方配伍基本原則，才可打開學(xué)習(xí)思路門戶，才可啟迪運(yùn)用思路靈感，才可完善用方治病，才能將臨床療效真正落到實(shí)處[4]。

學(xué)習(xí)研究應(yīng)用經(jīng)方，掌握學(xué)習(xí)思路及應(yīng)用方法，常常可事半功倍。以麻黃湯為例，全面剖析學(xué)好麻黃湯用藥用量的基本準(zhǔn)則，仔細(xì)研究學(xué)好麻黃湯變化細(xì)則的最佳切入點(diǎn)，系統(tǒng)闡述衍生麻黃湯以變應(yīng)變的思維方式，點(diǎn)明衍生變化的基本準(zhǔn)則與應(yīng)用技巧，常?？蛇_(dá)到學(xué)好經(jīng)方的預(yù)期目的。如衍生麻黃湯既可辨治肺寒證(小青龍湯)又可辨治肺熱證(麻杏石甘湯)，既可辨治風(fēng)寒濕證(麻黃加術(shù)湯)又可辨治風(fēng)濕熱證(麻杏薏甘湯)，既可辨治溢飲夾熱證(大青龍湯)又可辨治溢飲夾寒證(小青龍湯)，既可辨治胃熱貪飲證(文蛤湯)又可辨治寒熱夾雜下利證(麻黃升麻湯)……以此類推，學(xué)好經(jīng)方重在衍生變化，從而達(dá)到更好地辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病的目的。

3 怎樣才能用活經(jīng)方

學(xué)好經(jīng)方的目的是為了更好地應(yīng)用，應(yīng)用經(jīng)方的目的是為了取得更好的治療效果；用好經(jīng)方是學(xué)好經(jīng)方的目的和歸宿，用活經(jīng)方是學(xué)好經(jīng)方的目標(biāo)和宗旨。僅僅學(xué)了經(jīng)方不一定就是學(xué)好經(jīng)方，僅僅用了經(jīng)方不一定就是用活經(jīng)方，只有在學(xué)中用、在用中學(xué)，并將用學(xué)有機(jī)地結(jié)合才能真正領(lǐng)會經(jīng)方要旨。怎樣才能更好地運(yùn)用經(jīng)方辨治常見病、多發(fā)病及疑難病而取得預(yù)期治療效果，這是每位醫(yī)生運(yùn)用經(jīng)方辨治疾病所面臨的首要問題，也是每位醫(yī)生在臨床中所面臨的急需解決的問題[5]。

用活經(jīng)方辨治病證必須充分認(rèn)識經(jīng)方用藥的基本特征，研究經(jīng)方用藥的目的就是為了更好地掌握經(jīng)方基本適應(yīng)證及擴(kuò)大經(jīng)方辨治范圍，對此就必須對經(jīng)方用藥全面系統(tǒng)地熟悉和掌握，只有這樣才能用活經(jīng)方基本適應(yīng)證及擴(kuò)大應(yīng)用辨治范圍。如研究麻黃湯用藥必須對方中每一味藥都要進(jìn)行深入、細(xì)致、全面的研究，理清麻黃于麻黃湯中的基本作用既是解表藥又是治里藥，還要知道麻黃治里的作用多于治表。再則，運(yùn)用麻黃治里證并不能局限于治肺，張仲景在《傷寒雜病論》運(yùn)用麻黃既可治肺病變?nèi)绾駱懵辄S湯，又可治心病變?nèi)绨胂穆辄S丸；既可治胃病變?nèi)绻鹬θド炙幖勇辄S附子細(xì)辛湯，又可治肝病變?nèi)缏辄S連軺赤小豆湯；既可治腎病變?nèi)缭芥緶?，又可治腸胃病變?nèi)缏辄S升麻湯，更可辨治肌肉關(guān)節(jié)病變?nèi)缏辄S加術(shù)湯或?yàn)躅^湯。只有全面、深入地研究經(jīng)方所有用藥用量，才能更好地運(yùn)用經(jīng)方辨治基本適應(yīng)證及擴(kuò)大應(yīng)用范圍，才能真正用活經(jīng)方以取得最佳預(yù)期治療目的。

用活經(jīng)方辨治病證必須全面認(rèn)識經(jīng)方方證的基本要素。研究經(jīng)方方證的目的就是為了開拓思路、提高認(rèn)識。擴(kuò)大運(yùn)用經(jīng)方辨治雜病的思路能夠觸類旁通；用活經(jīng)方的方法能夠融會貫通。如研究桂枝湯方證必須重視研究桂枝湯辨治諸多復(fù)雜多變病證的思維方法，才會懂得桂枝湯方證既是辨治太陽中風(fēng)證的重要基礎(chǔ)方，又是辨治里證即脾胃虛弱證的重要基礎(chǔ)方；既可辨治外感病頭痛，又可辨治內(nèi)傷雜病頭痛；既可辨治外感病鼻塞，又可辨治內(nèi)傷雜病鼻塞；既可辨治外感病胃痛，又可辨治內(nèi)傷雜病胃痛；既可辨治外感病大便干結(jié)，又可辨治內(nèi)傷病大便干結(jié)等。在臨床中只有如此全面而系統(tǒng)地研究、理解和掌握經(jīng)方方證的適應(yīng)范圍，才能從本質(zhì)上真正用活經(jīng)方，才能達(dá)到擴(kuò)大運(yùn)用經(jīng)方方證而取得最佳預(yù)期效果的目的[6]。

用活經(jīng)方辨治病證必須深入認(rèn)識經(jīng)方合方案例解讀的基本應(yīng)用準(zhǔn)則。研究經(jīng)方合方案例解讀的目的就是為了用活經(jīng)方，變化經(jīng)方，通識合方，貫通經(jīng)方，取得最佳治療效果。如研究腎氣丸合方既可辨治慢性前列腺炎之小便頻數(shù)，又可辨治慢性前列腺炎之小便短少；既可辨治高血糖之頭暈?zāi)垦＃挚杀嬷蔚脱侵^暈?zāi)垦?。在臨床中運(yùn)用經(jīng)方合方，既可辨治復(fù)雜多變的病證，又可辨治相同的病不同的病證表現(xiàn)，更可辨治不同的病相同的病證表現(xiàn)，運(yùn)用經(jīng)方合方案例解讀的要點(diǎn)是因病證變化而切中病變證機(jī)，并能根據(jù)病變證機(jī)主次而酌情調(diào)整合方用藥用量，從而使經(jīng)方合方用藥用量更加符合病變證機(jī)需要而取得最佳預(yù)期治療效果。

可見，在臨床中只有用活經(jīng)方才是學(xué)習(xí)經(jīng)方的真正目的和宗旨，只有用好經(jīng)方才是學(xué)習(xí)經(jīng)方治病的重要手段和方法；只有用好經(jīng)方才是提高療效的根本保證，只有用活經(jīng)方才是確保療效的重要舉措。

4 解讀經(jīng)方醫(yī)案

4.1子宮發(fā)育異常案郭某，女，14歲，焦作人。于2016年10月4日經(jīng)焦作市第二人醫(yī)院檢查及2017年3月27日經(jīng)河南電力醫(yī)院檢查均診斷為子宮發(fā)育異常，考慮始基子宮。于2017年3月15日經(jīng)親戚介紹前來診治?？淘\：月經(jīng)未潮，形體偏胖，面色不榮，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈沉弱。辨證為陽虛血虛夾痰證。其治當(dāng)溫壯陽氣，補(bǔ)益陰血，兼以化痰。以四逆加人參湯、膠艾湯與藜蘆甘草湯合方。藥用：生附子5g，干姜5g，紅參3g，川芎6g，阿膠珠6g，艾葉6g，當(dāng)歸10g，白芍12g，生地黃20g，藜蘆1.5g，鹿角霜10g，巴戟天10g，炙甘草6g。20劑，以水700～800mL，浸泡30min，大火燒開，小火煎煮40min；第2次煎煮15min；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15min。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2017年4月5日二診：面色不榮略有好轉(zhuǎn)，仍手足不溫，以前方變附子、干姜各為6g，20劑。

2017年4月26日三診：面色不榮好轉(zhuǎn)，仍有手足不溫，以前方變附子、干姜各為9g，20劑。

2017年5月17日四診：面色正常，仍有輕微手足不溫，以前方變附子、干姜各為10g，20劑。

2017年6月14日五診：月經(jīng)來潮，量少，三天即止，以前方20劑。

2017年7月5日六診：諸證基本消除，以前方20劑。

2017年7月26日七診：月經(jīng)量正常，經(jīng)復(fù)查子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常亦即子宮大小正常，繼續(xù)以前方鞏固療效。

用方體會根據(jù)手足不溫辨為陽虛；根據(jù)面色不榮辨為氣血虛；因形體略胖、苔膩辨為痰。以此辨為陽虛血虛夾痰證。方以四逆加人參湯溫壯陽氣；以膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)血；以藜蘆甘草湯化痰益氣；加鹿角霜、巴戟天溫補(bǔ)陽氣。方藥相互為用，以取其效。

4.2銀屑病案許某，男，16歲，鄭州人，2016年9月3日初診：有7年銀屑病病史，反復(fù)發(fā)作不愈，近因病友介紹前來診治?？淘\：全身各部皮膚表面覆蓋多層銀白色鱗屑，鱗屑粗糙，舌質(zhì)鮮紅夾瘀紫，苔黃厚膩，脈沉細(xì)。辨證為濕熱瘀夾寒證。其治當(dāng)清瀉濕熱，活血化瘀，兼以溫陽。以赤小豆當(dāng)歸散、桃核承氣湯、百合地黃湯與附子瀉心湯合方加味。藥用：赤小豆70g，當(dāng)歸30g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，桃仁10g，附子5g，黃連10g，黃芩10g，百合15g，生地黃50g，炙甘草6g。6劑，以水800～1000mL，浸泡30min，大火燒開，小火煎煮40min；第2次煎煮15min；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15min。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2016年9月10日二診：鱗屑粗糙改變不明顯，大便略溏，以前方6劑。

2016年9月17日三診：鱗屑粗糙略有改善，大便仍溏，以前方變附子為10g，6劑。

2016年9月24日四診：鱗屑粗糙較前又有改善，仍苔黃厚膩，以前方變黃連、黃芩各為15g，6劑。

2016年10月1日五診：鱗屑粗糙較前又有改善，苔黃膩略有減輕，以前方6劑。

2016年10月8日六診：鱗屑粗糙較前又有改善，大便正常，又以前方治療60余劑，諸證悉除。隨訪1年，一切尚好。

用方體會根據(jù)鱗屑粗糙辨為瘀，再根據(jù)白色鱗屑辨為熱夾寒；因舌質(zhì)鮮紅辨為血熱；又因苔黃厚膩辨為濕熱。以此辨為濕熱瘀夾寒證。方以赤小豆當(dāng)歸散清熱利濕，活血生新；以桃核承氣湯清瀉瘀熱；以百合地黃湯清熱涼血；以附子瀉心湯溫陽清瀉濕熱。方藥相互為用，以取其效。