● 李麗潔 許勇鎮(zhèn) 阮詩瑋

慢性腎臟病患者的妊娠問題是產(chǎn)科和腎科領(lǐng)域共同關(guān)注的問題，并且需要產(chǎn)科和腎內(nèi)科?？漆t(yī)生協(xié)作，共同管理，完成對患者妊娠時機的選擇、孕期管理方案的制定以及分娩方式的選擇等。雖然患有腎臟疾病的女性懷孕，其母嬰風險都要增高，但是由于關(guān)系到人類的生存和繁衍生息，加之中國傳統(tǒng)思想的影響，患病人群仍有迫切的生育需求。因此在懷孕前將患者病情控制平穩(wěn)、孕期加強各項指標的監(jiān)測就顯得尤為重要。中醫(yī)藥對慢性腎臟病患者妊娠的治療在提高受孕率、減少胎兒畸形率、降低分娩風險、延緩腎功能進展、減少激素用量及毒副作用等方面均具有一定優(yōu)勢。阮詩瑋教授長期從事腎臟疾病的臨床與科研工作，在臨床診療中提倡運用中醫(yī)藥幫助慢性腎臟病患者受孕、保胎，并倡導中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，以起到治病與安胎并舉之效。

1 妊娠期慢性腎臟病的病因病機

《素問·上古天真論》[1]曰：“……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”可見婦人懷妊與否與腎氣充盛密切相關(guān)。而大凡罹患腎病的婦人腎氣本有所虛，且因飲食攝入的限制，脾胃不能養(yǎng)必致中氣困乏，氣血虛餒?！陡登嘀髋啤穂2]云：“脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞。”慢性腎臟病病程遷延，常令病者憂郁難解，又因慢性腎臟病患者服藥多，毒副作用大，易致氣血不調(diào)，月事紊亂。因此慢性腎臟病婦女在育齡期難以受孕者不在少數(shù)，而懷孕期間因原有痼疾基礎上，正氣不固、邪氣鴟張所致胎萎不長、滑胎等情況時有發(fā)生。由此，阮詩瑋教授提出慢性腎臟病婦女難以受孕或胎兒難保的病因主要歸咎于：腎病痼疾、飲食不當、情志不暢、月經(jīng)不調(diào)、藥物毒副作用等五個方面。

阮詩瑋教授認為每個疾病都有其主導病機，且同一疾病在不同階段其病機亦有不同側(cè)重，因而臨證時需察色按脈，抓住主要矛盾進行辨治。阮詩瑋教授認為本病孕前主要以脾腎虧虛為主?！恫C沙篆》[3]云：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為天一之元，土為萬物之母，二臟安和，諸經(jīng)各治?！蹦I在下焦，主封藏，腎失封藏，則精微隨溺而出；脾居中焦，主運化，脾失運化，則失升清降濁之功。慢性腎臟病多病程冗長，而“久病多虛”，故臟腑虛損多以脾腎為主。又《傅青主女科》[2]云：“婦人受孕，本于腎氣之旺?！薄兜は姆ā穂4]曰：“經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！卑麑m是主宰月經(jīng)和孕育胎兒的臟器，且“胞脈者多系于腎”，因而脾腎虧虛，天癸不充，化源匱乏，則生殖之精生成不足，不能維持其正常的生殖機能，加之經(jīng)水不調(diào)，沖任失司，均導致慢性腎臟病婦女難以攝精成孕。本病孕早期，則以脾腎不足，陰虛內(nèi)熱，邪熱擾動胞宮為主。脾腎虧虛，封藏固攝無權(quán)，長期精微外漏，陰精暗耗，內(nèi)生虛熱，加之臨床上利尿劑及辛熱助陽等激素之品的頻繁使用，使得陰虧更重；同時母體受孕之后，陰血聚于沖任以養(yǎng)胎元，又進一步加重了母體陰血偏虛，陽氣偏亢的妊娠狀態(tài)。陰血不足，灌溉不周，虛熱傷及沖任，內(nèi)擾胞宮，可致胎元不固，而發(fā)為先兆流產(chǎn)。本病孕后期，病機以熱毒熾盛、氣滯血瘀為主。一方面，隨著胎體漸大，營養(yǎng)物質(zhì)的需求及代謝物的排泄均不斷增加，母體及腎臟負擔加重，正氣不足，陰虛內(nèi)熱，機體易外感濕熱毒邪，內(nèi)外之熱相合，熱邪煎灼，血稠難流，停而為瘀，阻遏胎體生長；另一方面，隨著胎體增大，氣機升降受阻，肝氣不舒、氣機郁結(jié)致沖任不能相資，胎失所養(yǎng)。又肝郁克脾，脾虛不能通任脈而達帶脈，任帶失調(diào)亦有胎萎不長、胎死腹中等不良妊娠結(jié)局。由此，阮詩瑋教授認為慢性腎臟病合并妊娠的病機主要是以脾腎虧虛、陰血不足、氣機阻滯及邪熱、瘀血內(nèi)擾沖任胞宮為主。

2 妊娠期慢性腎臟病的辨治思路

慢性腎臟病合并妊娠的調(diào)治應分期論治，孕前當以治病為先，重在補益脾腎，調(diào)經(jīng)種子。同時慢性腎臟病患者妊娠還需滿足以下條件：①血壓盡量控制在150/100mmHg以下；②24小時尿蛋白<2.5g/d；③Scr≤132.6μmol/L，GFR≥70ml/min(1.73m2)；④血糖或狼瘡活動得到良好控制，并停用細胞毒藥物。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精?！睆娬{(diào)了正常孕育必須要有充足的先天之精，而腎藏先天之精。李東垣《脾胃論》[5]云：“脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！薄罢鏆庥置獨?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！逼⑽笧楹筇熘荆鷼庋再Y先天，故孕前當先補益脾腎，使土壤肥沃方能利于種子生長發(fā)育。《萬氏婦人科》提出：“女人無子，多以經(jīng)候不調(diào)。”《女科經(jīng)綸·調(diào)經(jīng)門》引李東垣語：“婦人月水循環(huán)，纖疴不作，而有子?！本岢鰦D女月經(jīng)情況亦是影響受孕的一個重大因素。阮詩瑋教授認為婦女最主要的生理特點即為月經(jīng)與妊娠，主載此二者的臟器為胞宮，而胞脈系于腎，腎氣旺盛，天癸成熟，太沖脈盛，下達胞宮，胞宮精氣充實，氣血調(diào)和，則月經(jīng)能按期來潮，婚后才能妊娠。因此調(diào)經(jīng)之本，責之于腎，而腎氣之充盛又有賴于后天脾胃之氣的滋養(yǎng)。故而調(diào)治慢性腎臟病合并妊娠患者孕前應以補益脾腎、調(diào)經(jīng)種子之法為主。阮詩瑋教授臨證常以參芪地黃湯、自擬通經(jīng)方加減治之。自擬通經(jīng)方由桃紅四物湯加減化裁，方中以生地易熟地去其甘溫之性，功能清熱又不失滋養(yǎng)之效；加入赤芍、益母草、牛膝活血行氣通經(jīng)；加香附開郁行氣；加夏枯草清熱瀉火。全方活血通經(jīng)，因勢利導，引經(jīng)水下行。并指出腎病患者補益脾腎藥當以性質(zhì)輕平為宜，防滋補太過，維持陰陽處于動態(tài)平衡，以補其不足，去其有余，緩緩圖治，如此方能攝精成孕、胎孕得受。

孕期則當治病、安胎之法并舉，并動態(tài)監(jiān)測相關(guān)指標，若腎臟損害隨妊娠持續(xù)加重，則需考慮終止妊娠。阮詩瑋教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為腎臟疾病多以肝、脾、腎三臟虧損為本，濕熱、瘀血、熱毒內(nèi)擾為標。例如：慢性腎炎患者多屬脾腎虧虛證；乙型肝炎相關(guān)性腎炎患者辨證多為脾胃氣虛合肝腎陰虛；IgA腎病則以陰虛內(nèi)熱為主；狼瘡性腎炎則以熱毒熾盛表現(xiàn)為著。因此，處方用藥還需根據(jù)基礎腎病的不同而辨證施治。在其主導病機的基礎上，孕早期患者，因血聚沖任以養(yǎng)胎，陰血不足易生虛熱，且早期胎元未穩(wěn)，邪熱內(nèi)擾胞宮則有胎漏、胎動不安之虞。故治療仍需補益脾腎，兼以養(yǎng)陰清熱，臨證用藥當以補益精血，固護胎元之品為主。氣血虧虛不能滋養(yǎng)胎元者治宜補氣健脾、益血養(yǎng)胎，可予白術(shù)散加減；陰虛內(nèi)熱致胎動不安者治宜滋陰清熱，涼血安胎，可予清心蓮子飲加味。孕后期患者，正氣不足易致外邪侵擾，因熱毒之邪擾動沖任血海致胎元不安者，治當清熱解毒、固沖安胎，可予清瘟敗毒飲加減；由于胎體漸大阻滯氣機，氣機運行不暢，胞脈不通，胎萎不長者，佐以養(yǎng)陰疏肝、理氣安胎，可予化肝煎加減，如此則根蒂牢固，血氣平和，胎元穩(wěn)固。

3 妊娠期調(diào)治慢性腎臟病的臨床驗案

3.1補益脾腎，種子安胎案楊某，女，29歲，慢性腎炎病史10余年，腎穿病理提示為“系膜增生性腎小球腎炎伴局灶節(jié)段性硬化”。患者因腎病病史長，婚后多年未孕，為求中藥調(diào)理來診我處。來診時癥見：腰膝酸軟，疲勞乏力，晨起頭暈，耳鳴，納食少，夜寐欠安，平素月經(jīng)多延期，量少，色黯淡，質(zhì)清稀，夜尿頻，大便質(zhì)黏，舌淡胖，苔薄白，脈細弱。處方：黃芪30g，黨參20g，熟地、山萸肉、山藥、益母草、懷牛膝、菟絲子、補骨脂各15g，茯神20g，丹皮6g，白術(shù)10g。14劑，水煎服，日1劑。二診：腰膝酸軟感較前明顯好轉(zhuǎn)，疲勞改善，耳鳴見減，時有頭暈不適，舌淡紅，苔薄白，脈細，予以守上方繼服數(shù)十劑。經(jīng)治后月經(jīng)量逐漸增多，月經(jīng)周期漸趨規(guī)律，半年后懷孕，孕期改予白術(shù)散合補中益氣湯加減治療，期間各項指標穩(wěn)定，足月順產(chǎn)1男嬰。

按患者慢性腎炎病史10余年，久病必虛，腎虛腰府失養(yǎng)則見腰膝酸軟；脾虛失運，氣血乏源，故易感疲倦；沖任虧虛，血海不能如期滿溢則月經(jīng)不調(diào)，難以受孕；心神、清竅失養(yǎng)故見夜寐多夢、頭暈、耳鳴，結(jié)合其舌脈，辨證當屬脾腎虧虛證，治當補益脾腎、調(diào)經(jīng)種子為主，正如《傅青主女科》[2]云：“補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補乎”故阮詩瑋教授方予參芪地黃湯加減滋補腎精，固本調(diào)經(jīng)，治療半年后終得懷孕。又因脾胃為后天生化之本，化谷生精，以養(yǎng)先天，正如《胎產(chǎn)心法》所云：“胎之能長而旺者全賴母之脾土，胎之生發(fā)雖主乎于腎，而長養(yǎng)實關(guān)乎脾土”，故孕期再予白術(shù)散合補中益氣湯加減健脾補腎安胎。

3.2清熱解毒，理血調(diào)經(jīng)案陳某，女，32歲，狼瘡性腎炎病史18年，備孕多年未果。來診時癥見：面部蝶形紅斑，關(guān)節(jié)疼痛，口干喜飲，月經(jīng)淋漓不盡，平素月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色黯黑，量少，夾血塊，納可，寐差，小便色黃、腥臭，大便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。處方一：積雪草、龍舌草、鹿銜草、茜草各15g，梔子10g，桔梗6g，黃芩3g，知母6g，玄參15g，連翹15g，丹皮10g，甘草3g。7劑，水煎服，日1劑。并配合自擬通經(jīng)方(處方二)于月經(jīng)來潮前3天服用，藥用：生地15g，當歸6g，赤白芍各15g，川芎6g，夏枯草15g，桃仁3g，紅花3g，益母草15g，懷牛膝15g，醋香附6g。二診：藥后面部紅斑較前消退，關(guān)節(jié)疼痛緩解，小便淡黃，經(jīng)量有所增多，排出血塊量多，舌紅，苔薄黃，脈滑。守處方一繼進14劑，后續(xù)再以處方二連續(xù)調(diào)理3個月經(jīng)周期。三診：面部紅斑盡退，月經(jīng)周期逐漸規(guī)律，舌淡紅，苔薄黃，脈稍數(shù)，予處方一去黃芩、梔子。再進7劑，囑其定期門診隨訪。之后規(guī)律門診隨診1年余，病情穩(wěn)定。后患者終得懷孕，孕期阮詩瑋教授再予保陰煎合壽胎丸加減調(diào)理，并囑患者務必加強腎功及各項免疫功能的監(jiān)測，定期門診隨診，一旦病情進展快速需終止妊娠。

按阮詩瑋教授認為狼瘡性腎炎多以肝腎陰虛為根本，熱毒伏營是關(guān)鍵。溫邪熱盛，血熱妄行，故見面部紅斑；熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，故見骨節(jié)疼痛；邪熱下移膀胱故見小便色黃、腥臭；血熱煎熬陰血成瘀，瘀阻沖任則月經(jīng)不調(diào)，難以受孕。故治宜清熱解毒，理血調(diào)經(jīng)。阮詩瑋教授先予自擬四草湯合清瘟敗毒飲加減，方中積雪草、龍舌草、鹿銜草、茜草清熱解毒利濕，使熱自小便而出，加以清瘟敗毒飲涼血解毒，使熱毒清、沖任寧，再配合自擬通經(jīng)方調(diào)理月經(jīng)，待月經(jīng)規(guī)律，病情平穩(wěn)，再行備孕，如此方能成功受孕。孕期再予保陰煎合壽胎丸加減清熱涼血，育陰補腎安胎。方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補腎固沖；阿膠、白芍、熟地黃滋陰養(yǎng)血；墨旱蓮補肝腎陰；生地黃清熱涼血，黃芩、黃柏清熱燥濕，諸藥合用安胎療效顯著。然由于此類患者妊娠后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對孕婦及胎兒均會造成嚴重傷害，故需更加嚴密監(jiān)測各項指標，一旦病情進展必須立即終止妊娠，以免引起不良妊娠結(jié)局。

3.3滋陰清熱，涼血安胎案郭某某，女，26歲，孕8周，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿隱血、尿蛋白陽性，就診于某三甲醫(yī)院，診斷為“慢性腎小球腎炎”。來診時癥見：左腰部酸悶不適，心煩難寐，納食可，小便色紅伴泡沫，大便調(diào)，舌尖紅苔薄黃，脈細數(shù)。尿常規(guī)：Pro+，BLD 3+；腎功：正常；24小時尿蛋白：0.724g/24h。處方：石蓮子(杵)、明黨參、黃芪、天冬、藕炭、蒲黃炭、地骨皮各15g，毛柴胡、當歸、黃芩、白術(shù)各6g，甘草3g。14劑，水煎服，日1劑。二診：腰酸緩解，夜寐改善，小便淡黃。舌淡紅，苔薄白，脈細。尿常規(guī)：Pro微量，BLD+。以上方去藕炭、蒲黃炭再進14劑。患者規(guī)律門診治療并定期復查腎功及尿常規(guī)指標，孕期平穩(wěn)，足月順產(chǎn)1子。

按本案患者因長期溺中精微物質(zhì)外泄，陰精虧虛，腰府失養(yǎng)，故見腰酸；陰虛日久則生內(nèi)熱，虛熱上擾心神，故見心煩難寐；邪熱灼傷血脈，血失統(tǒng)攝，溢于脈外則見血尿；舌尖紅苔薄黃，脈細數(shù)，屬氣陰兩虛、虛熱內(nèi)擾證。治當滋陰清熱，涼血安胎，《景岳全書·婦人規(guī)》云：“胎熱者，血易動，血動者，胎不安?！比钤姮|教授方予清心蓮子飲加減，上清心火，下滋腎陰；又朱丹溪有言“黃芩白術(shù)乃安胎妙藥”，故加黃芩、白術(shù)堅陰清熱、涼血安胎。諸藥合用，共奏滋陰清熱、益氣涼血安胎之效。二診時諸癥見減，小便顏色轉(zhuǎn)黃，故去涼血止血之藕炭、蒲黃炭，以防過于凉遏，全方清補并用，氣陰補、虛熱清，則胞宮、沖任寧而胎安。

3.4養(yǎng)陰疏肝，理氣安胎案駱某某，女，27歲，孕32周，IgA腎病病史5年。病理類型：局灶節(jié)段性系膜增生性腎小球腎炎；腎功：正常；尿常規(guī)：Pro波動于(+)～(2+)，BLD波動于(2+)～(3+)；24小時尿蛋白定量波動于0.575～1.256g/24h?；颊咭蝾净寄I病，恐腎疾影響胎兒，終日憂思，情志抑郁。來診時癥見：腹部隱痛，咽喉干癢，堵塞不適，納寐欠佳，口干，小便色深黃，夾有泡沫，大便干，舌紅尖有芒刺苔薄黃，脈弦滑。處方：沙參、麥冬、白扁豆、桑葉、玉竹、白芍、柴胡各15g，青皮、陳皮、砂仁(后入)、梔子各6g，甘草3g。14劑，水煎服，日1劑。二診：藥后咽干、咽癢癥狀見減，未再發(fā)腹部不適，時有心煩，夜寐稍欠，小便淡黃，溺中泡沫減少，大便較前通暢，舌淡紅苔薄黃，脈滑。方予清心蓮子飲加味，囑其保持心情愉悅，定期監(jiān)測尿常規(guī)及腎功指標。治療期間各項指標穩(wěn)定，足月順產(chǎn)1女。

按《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血……”婦人懷妊后，由于血聚養(yǎng)胎以致氣盛于上，而氣有余便是火，常可出現(xiàn)肝火上炎、心火偏亢等證。本案患者處于孕后期又終日憂思，氣機不暢，郁而化火，故感咽喉阻塞、干癢；陰血虧虛，心火亢盛故夜難安寢；熱邪擾胎則見腹部隱痛不適。辨證屬陰血不足、肝郁氣滯證，《傅青主女科》[2]曾說：“胎孕不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安，腎水虧而胎動，必腎水之火動而胎動不安，然火之有余，乃水之不足，所以上炎而胎必動，補水則胎自安?！惫嗜钤姮|教授方予沙參麥冬湯合化肝煎加減，養(yǎng)陰疏肝，理氣安胎。二診時患者胎安，咽干、口渴亦瘥，但時有心煩，夜寐不安，知其心火仍盛，故再予清心蓮子飲加減，滋陰降火安胎。