● 李冠慧 陳后煌 洪建勛 梁文娜▲

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal osteoporosis，PMOP)是與衰老有關(guān)的常見病，以絕經(jīng)后女性為多發(fā)群體，由于雌激素缺乏引起機(jī)體骨量減少、骨密度及骨組織結(jié)構(gòu)變化，臨床是以骨脆性增加、易發(fā)生骨折、嚴(yán)重者對(duì)絕經(jīng)后女性生存質(zhì)量產(chǎn)生影響為特征的全身性疾病，是威脅中老年女性身體健康，影響中老年女性生存質(zhì)量的主要疾病之一[1-3]，屬于中醫(yī)“骨痿”“骨痹”范疇。本文基于中醫(yī)證素辨證原理對(duì)不同年齡段絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性的中醫(yī)證素分布進(jìn)行研究，探討中醫(yī)證素在本病中的發(fā)生規(guī)律及其在不同年齡段的分布情況，為PMOP患者的中醫(yī)辨證研究提供新思路。

本課題選擇50～70歲的婦女，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》中“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至……月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七筋骨堅(jiān)……身體盛壯；五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛……天癸竭，地道不通，故形壞而無子”的理論，以“7”為周期，將50～70歲女性劃分為3個(gè)年齡組，運(yùn)用證素辨證的方法，評(píng)估絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性患者在不同年齡段的健康狀態(tài)及其中醫(yī)證候證素分布特點(diǎn)，為中醫(yī)藥防治PMOP的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2015年10月至2016年10月在福建省第二人民醫(yī)院體檢中心收集的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者95例，依照臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)規(guī)定的操作規(guī)程進(jìn)行操作?；颊吣挲g50～70歲，平均年齡為(58.90±3.80)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床診療指南·骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè)》[4]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和WHO骨密度測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。(2)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)證素辨證原理[5，6]，根據(jù)患者臨床每個(gè)癥狀的證素要素積分和閾值法，對(duì)患者各個(gè)辨證要素的分值權(quán)重進(jìn)行確定。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 50～70歲的女性患者，且其自然絕經(jīng)時(shí)間在1年以上；符合臨床PMOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者本人了解病情且本人自愿參加調(diào)查者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有卵巢切除、卵巢器質(zhì)性病變、卵巢功能早衰病史者；測(cè)試前3個(gè)月內(nèi)使用過干擾骨代謝的藥品(如雌激素、降鈣素等)者；合并肝腎功能衰竭及嚴(yán)重心腦血管疾病者；精神不正常的患者；無法或不愿意客觀填寫研究效應(yīng)指標(biāo)的患者。

1.4研究方法中醫(yī)辨證方法是在中醫(yī)四診合參采集患者臨床資料的前提下，根據(jù)患者每個(gè)癥狀的要素積分和閾值法，對(duì)患者各個(gè)辨證證素要素的權(quán)重及具體證候進(jìn)行確定。積分100為確定各辨證證素要素的通用閾值。積分<70，表明該證素基本無病理變化，劃分為0級(jí)；70≤積分<100，表明該證素有輕度病變，劃歸為1級(jí)；100≤積分<150，表明該證素呈現(xiàn)中度病變，劃歸為2級(jí)；積分≥150，表明該證素已出現(xiàn)重度病變，劃歸為3級(jí)。倘若出現(xiàn)兼夾證則被自動(dòng)計(jì)入不同的證素，如患者氣滯血瘀證并存，則分別納歸氣滯證證素和血瘀證證素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)調(diào)查對(duì)象的年齡進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，證素積分分布比較采用單因素方差分析，虛性證素和實(shí)性證素積分比較采用LSD-t檢驗(yàn)，證素分布構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PMOP女性中醫(yī)病位證素的頻數(shù)分布PMOP中醫(yī)病位證素構(gòu)成比的順位為：肝(65.263%)、腎(49.473%)、脾(13.684%)；病位證素積分從高到低依次為肝、腎、脾，且肝積分顯著高于脾，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.161，P=0.046)。見表1。

表1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病位證素分布(分，

注：與脾比較，*P<0.05

2.2 PMOP女性中醫(yī)病性證素分布PMOP中醫(yī)病性證素分布情況顯示虛性證素構(gòu)成比的順位為：陰虛(64.211%)、陽(yáng)虛(43.158%)、血虛(42.105%)、氣虛(38.947%)；實(shí)性證素構(gòu)成比的順位為：痰(35.789%)、氣滯(32.632%)、濕(29.474%)、血瘀(26.316%)、熱(23.158%)、寒(16.842%)；PMOP女性病性證素的分布特點(diǎn)中，實(shí)性證素痰與虛性證素氣虛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；實(shí)性證素氣滯、痰與虛性證素血虛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047，P=0.004)；實(shí)性證素氣滯、血瘀、濕、痰與虛性證素陰虛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，P=0.014，P=0.022，P=0.000)；實(shí)性證素氣滯、血瘀、痰與虛性證素陽(yáng)虛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032，P=0.047，P=0.002)。見表2。

表2 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病性證素分布(分，

注：與陽(yáng)虛比較，*P<0.05，**P<0.01；與陰虛比較，#P<0.05，##P<0.01；與血虛比較，△P<0.05，△△P<0.01；與氣虛比較，▲P<0.05

2.3 PMOP不同年齡組中醫(yī)病位證素分布不同年齡組PMOP患者肝、腎、脾證素構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.973)。不同年齡組PMOP中醫(yī)病位證素分布情況顯示：50～56歲年齡組中醫(yī)病位證素構(gòu)成比的順位為：肝(22.105%)、腎(16.842%)、脾(4.211%)；57～63歲年齡組中醫(yī)病位證素構(gòu)成比的順位為：肝(32.632%)、腎(25.263%)、脾(6.316%)；64～70歲年齡組中醫(yī)病位證素構(gòu)成比的順位為：肝(10.526%)、腎(7.368%)、脾(3.158%)。見表3。

表3 不同年齡組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病位證

2.4 PMOP不同年齡組中醫(yī)實(shí)性證素分布不同年齡組PMOP患者實(shí)性證素構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.917)。不同年齡組PMOP中醫(yī)實(shí)性證素分布情況顯示：50～56歲年齡組中醫(yī)實(shí)性證素構(gòu)成比的順位為：痰(15.789%)、氣滯(14.737%)、濕(12.632%)、熱(9.474%)、血瘀(8.421%)、寒(7.368%)；57～63歲年齡組中醫(yī)實(shí)性證素構(gòu)成比的順位為：濕(15.789%)、氣滯(15.789%)、痰(14.737%)、血瘀(14.737%)、熱(11.579%)、寒(6.316%)；64～70歲年齡組中醫(yī)實(shí)性證素構(gòu)成比的順位為：痰(5.263%)、血瘀(3.158%)、寒(3.158%)、氣滯(2.105%)、熱(2.105%)、濕(1.052%)。見表4。

表4 不同年齡組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥實(shí)性證素分布構(gòu)成比[例(%)]

2.5 PMOP不同年齡組中醫(yī)虛性證素分布不同年齡組PMOP患者虛性證素構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.983)。不同年齡組PMOP中醫(yī)虛性證素分布情況顯示：50～56歲年齡組中醫(yī)虛性證素構(gòu)成比的順位為：陰虛(18.947%)、陽(yáng)虛(14.737%)、氣虛(12.632%)、血虛(11.579%)；57～63歲年齡組中醫(yī)虛性證素構(gòu)成比的順位為：陰虛(31.579%)、血虛(23.158%)、陽(yáng)虛(20.200%)、氣虛(17.894%)；64～70歲年齡組中醫(yī)虛性證素構(gòu)成比的順位為：陰虛(13.684%)、陽(yáng)虛(8.421%)、血虛(7.368%)、氣虛(6.316%)。見表5。

表5 不同年齡組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥虛性證素分布構(gòu)成比[例(%)]

3 討論

3.1 PMOP的中醫(yī)病機(jī)腎陰虛是PMOP發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而肝氣郁滯則是本病發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。福建省氣候特點(diǎn)多濕熱，長(zhǎng)期生活于其中的女性易患濕邪，患病可見虛實(shí)夾雜諸多變證。女性絕經(jīng)后，腎中精氣逐漸衰少，若患者同時(shí)出現(xiàn)情志不調(diào)，機(jī)體調(diào)理不當(dāng)則會(huì)出現(xiàn)機(jī)體陰陽(yáng)失衡。沖任虧虛，腎精虛少，陰損及陽(yáng)，五臟六腑失其濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)俱虛，骨代謝失去平衡[7-9]。因此，PMOP的發(fā)病機(jī)制為肝氣郁滯、腎精化生不足[10，11]。PMOP中醫(yī)證型的研究表明，腎虛為本病的基本證候，同時(shí)既可兼夾虛證又可兼夾實(shí)證，但統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不完善。

3.2 PMOP的證素辨證分析為處理好證的兼雜及減少人為因素干擾，使辨證更具客觀性，本研究采用證素辨證來分析PMOP的病位和病性[12]，結(jié)果表明PMOP女性的病性特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。病位以肝、腎、脾為主，本虛以陰虛、陽(yáng)虛、血虛為主；標(biāo)實(shí)以痰、氣滯、濕為主。其中肝、陰虛、痰最為明顯，且虛性證素的影響大于實(shí)性證素?？梢?，女性進(jìn)入絕經(jīng)期后，由于機(jī)體機(jī)能漸衰，陰陽(yáng)失衡，且日?？赡芑诩彝ズ凸ぷ鞯膲毫?，情緒較易波動(dòng)，容易出現(xiàn)肝腎陰虛的證候。本課題依據(jù)中醫(yī)證候?qū)W證素系統(tǒng)研究成果，使用積分統(tǒng)計(jì)方式，對(duì)患者各個(gè)證素分布的規(guī)律進(jìn)行研究分析，有助于為臨床治療PMOP的辨證施治提供參考。同時(shí)，本研究基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)，將PMOP患者以“七”為基數(shù)分成三個(gè)不同年齡段組，以期探索年齡對(duì)PMOP中醫(yī)證素分布的影響，研究結(jié)果顯示，不同年齡段PMOP女性均以肝、腎、脾為主要病位；痰、氣滯、濕、熱、血瘀、寒為主要病性，隨著年齡的增長(zhǎng)不同病性的順位略有不同，提示中醫(yī)治療PMOP不同年齡女性患者，應(yīng)以肝、腎、脾并調(diào)，理氣化濕為主，再根據(jù)患者的證素分布特點(diǎn)，制定精準(zhǔn)的治療方案。

3.3本研究局限性與展望本研究基于證素辨證體系對(duì)PMOP女性的中醫(yī)證素進(jìn)行分析，為指導(dǎo)臨床診斷PMOP女性中醫(yī)證型的客觀性、規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性進(jìn)行探索，同時(shí)應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)法對(duì)PMOP患者中醫(yī)證素進(jìn)行研究分析，以期為中醫(yī)精準(zhǔn)化診斷及治療PMOP提供參考。由于目前有關(guān)證候要素的本質(zhì)內(nèi)涵屬性各流派提法不一，同時(shí)，對(duì)于中醫(yī)證素研究統(tǒng)計(jì)方法的選擇多由各課題研究組根據(jù)各自實(shí)際情況篩選。因此，在現(xiàn)有證素體系的基礎(chǔ)上，對(duì)每個(gè)證素進(jìn)行規(guī)范化研究并推進(jìn)臨床推廣有其必要性。