羅偉華 覃康 李加林

衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》首次提出：臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療方案的設(shè)計和實施, 開展藥學(xué)查房和會診, 為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)［1］。這個暫行規(guī)定明確了藥學(xué)部門要以“患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)新模式, 同時要求醫(yī)院逐步建立臨床藥師制［2］。為了配合執(zhí)行國家從2006年起, 陸續(xù)啟動臨床藥師培訓(xùn)基地試點工作, 對全國臨床藥師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn), 其主要是推動臨床藥師制的發(fā)展, 提高用藥水平。藥學(xué)服務(wù)新模式的核心是直接面向患者, 監(jiān)測臨床藥物治療的全過程。目前, 我國臨床藥師尚無公認(rèn)的?？苹ぷ髂Ｊ? 并用于指導(dǎo)臨床藥師在臨床的工作, 也沒有統(tǒng)一規(guī)范與要求。臨床藥師會診、查房是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容, 本院主要以會診作為臨床藥師深入臨床、開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作切入點之一,是臨床藥師直接面向臨床和患者, 直接體現(xiàn)其價值的一種方式, 呈現(xiàn)本院臨床藥師的作用逐漸得到認(rèn)可。以“會診-追蹤-分析”形式對個體化用藥進(jìn)行指導(dǎo)并發(fā)現(xiàn)臨床用藥過程存在的實際問題。通過分析指導(dǎo)用藥, 避免臨床發(fā)生類似的用藥,具有實用性, 有現(xiàn)實的實踐意義。現(xiàn)報告如下。

1 案例：提供用藥方案及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測建議

1.1 病例資料 患者, 男, 42歲, 病案號：0020899。因咳嗽、咳痰2月余, 于2017年2月28日入院。患者自訴2月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰, 咳白色樣粘痰, 偶有咳血絲痰,伴有食欲不振, 進(jìn)食量明顯減少, 惡心、嘔吐數(shù)次, 吐胃內(nèi)容物。入院診斷：肺部感染、急性胃炎、貧血。入院后完善相關(guān)檢查, 輸血前3項：人類免疫缺陷病毒(HIV)121.33 s/co；呼吸道疾病檢測：肺炎支原體陽性, 余陰性；其他項檢查：幽門螺桿菌(Hp)陽性, 巨細(xì)胞病毒(CMV)陽性；3月1日胸部CT示：考慮艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎, 縱隔淋巴結(jié)腫大。3月4日血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)4.76×109/L, 中性粒細(xì)胞比率(N%) 89.14%, 淋巴細(xì)胞比率(L%) 7.14%, 紅細(xì)胞(RBC)2.40×1012/L, 血紅蛋白(HGB)61 g/L, 血小板計數(shù)(PLT)43×109/L；肝功能：總蛋白54.7 g/L, 白蛋白23.7 g/L, 球蛋白31.0 g/L, 總膽紅素 5.69 μmol/L, 直接膽紅素 1.18 μmol/L, 間接膽紅素4.51 μmol/L, 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 65 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)230 U/L；腎功能：尿素(UREA) 5.73 mmol/L, 血清肌酐 (Cr)76 μmol/L, 尿酸 (UA)179 μmol/L；尿 β2- 微球蛋白(β2-MG)4.77 mg/L, 視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)11.50 mg/L, 胱抑素C(Cys-C)0.85 mg/L；電解質(zhì)正常。3月7日復(fù)查胸部CT：與前片相比, 病灶增多, 右肺門可見一軟組織團(tuán)塊影形成；患者經(jīng)治療后感染未能控制, 于2017年3月8日請臨床藥師參加會診制定抗感染藥物治療方案。

1.2 臨床藥師會診意見 經(jīng)查看醫(yī)囑、輔助檢查及復(fù)查胸部CT提示病灶較前增多, 藥師會診建議治療方案如下：①復(fù)方磺胺甲惡唑片, 3次/d, 2片/次, 抗卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)治療；②克林霉素0.6 g滴注, 1次/d, 抗PCP及肺部感染治療；③予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4 g, 1次/d；④繼續(xù)抗病毒治療, 可考慮給予更昔洛韋靜脈滴注；⑤建議做CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢查并繼續(xù)抗HIV治療用藥。

1.3 會診后追蹤 調(diào)整給藥方案后, 患者第3天體溫降至正常, 胸悶氣促減輕, 咳嗽、咯痰減少, 患者食欲好轉(zhuǎn), 能飲食?；颊叩?天主訴可進(jìn)普食, 頭暈、肢體乏力好轉(zhuǎn)；輕咳,無咳痰；無惡心、嘔吐；精神佳, 余正常。查體：體溫(T)37℃,脈搏(P)86次/min, 神清, 自由體位, 鞏膜無黃染, 雙側(cè)瞼結(jié)膜稍蒼白, 口腔內(nèi)未附有白色胎膜；兩肺呼吸音粗, 未聞及啰音。第11天藥師查房時建議停用克林霉素, 繼續(xù)抗HIV治療用藥及對癥支持治療。

1.4 分析 在艾滋病患者病程中80%的患者會發(fā)生＞1次的肺孢子菌肺炎, 而且易復(fù)發(fā)［3］。在此例藥師會診當(dāng)中, 患者是HIV特殊患者, 其合并PCP感染幾率性大, 是一種機(jī)會性感染疾病。肺孢子菌是一種非典型的真菌, 而且WBC不高,建議醫(yī)師暫停使用頭孢唑啉。會診時患者進(jìn)食困難, 藥師建議先應(yīng)用克林霉素抗PCP及肺部感染治療, 待患者稍緩解即聯(lián)合使用復(fù)方磺胺甲惡唑?？箍ㄊ戏文蚁x感染臨床常用首選藥物復(fù)方磺胺甲惡唑、克林霉素, 亦可聯(lián)用。如有復(fù)方磺胺甲惡唑禁忌者, 可單用克林霉素。腎上腺糖皮質(zhì)激素對于PCP患者也有抗炎、延緩肺部纖維化的作用。由于此類病例少, 并非所有醫(yī)師都熟悉并能準(zhǔn)確掌握這些藥物的個體化運(yùn)用, 通過臨床藥師的會診, 準(zhǔn)確指出運(yùn)用及使用劑量, 從而給臨床用藥具體方案提供幫助?？紤]可能HIV致免疫力下降,結(jié)合血液支原體、巨細(xì)胞病毒陽性, 患者合并細(xì)菌、真菌、病毒、肺孢子菌等機(jī)會性感染可能性大, 針對細(xì)菌感染予左氧氟沙星抗支原體感染治療, 使用更昔洛韋抗病毒感染治療,其余對癥支持治療。另外, 臨床藥師提供的藥物對肝臟損傷的可能, 從而建議做CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢查明確免疫力下降與否, 注意監(jiān)測肝功能及其他不良反應(yīng), 讓臨床醫(yī)師用藥更有把握。

2 案例：關(guān)注藥品不良反應(yīng)

2.1 病例資料 患者, 女, 22歲, 病案號：0015917。因“停經(jīng)9月余, 暈厥伴腹痛1 h余”于2016年11月2日13時15分“120”接診入院。14時48分行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)出已成熟男活嬰, 因胎盤早剝及凝血功能障礙, 術(shù)中術(shù)后出血量約4500 ml, 予大量輸血搶救, 術(shù)中、術(shù)后予頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注, 院內(nèi)大會診搶救時予地塞米松30 mg靜脈推注及氫化可的松300 mg靜脈滴注。產(chǎn)婦情況一般, 11月2日查患者凝血6項：凝血酶原時間、部分凝血酶原時間正常, 凝血酶時間29.9 s, 纖維蛋白原 1.04 g/L, Ⅷ因子活性檢測49.4%, 抗凝血酶正常, 為協(xié)助使用抗菌藥物于11月3日特請臨床藥師會診。

2.2 臨床藥師會診意見 查看患者及相關(guān)檢查, 身體健壯,營養(yǎng)吸收良好, 凝血功能已有所好轉(zhuǎn), 患者術(shù)中術(shù)后出血量較大, 考慮術(shù)后細(xì)菌感染幾率增大, 結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)囑建議如下治療方案：①繼續(xù)使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g q.8 h.(該藥會使凝血功能障礙, 用藥過程應(yīng)密切注意監(jiān)測, 必要時加維生素K1改善凝血功能)；②患者術(shù)后臥床注意防止靜脈栓塞發(fā)生。

2.3 會診后追蹤 11月4日藥師隨醫(yī)師查房, 患者凝血功能：纖維蛋白原3.43 g/L, 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物26.8 mg/L,D二聚體8.35 mg/L, 較11月3日有所好轉(zhuǎn), 手術(shù)切口無滲血、潮紅、硬結(jié)、化膿。11月6日查房凝血功能：纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物24.5 mg/L, D二聚體7.15 mg/L, 復(fù)查血象正常, 貧血明顯改善, 心肌功能好轉(zhuǎn), 腹部術(shù)口無紅腫、滲出等感染征象,子宮復(fù)舊佳, 惡露量少, 藥師建議可停用抗生素。

2.4 分析 產(chǎn)后大出血是嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥, 是造成孕婦死亡的四大原因之一, 預(yù)防感染可首選青霉素或頭孢類, 選用對腎臟毒性較小的, 大劑量的廣譜抗生素預(yù)防感染。頭孢菌素類具有抗菌譜廣、毒性低、對各種常見致病菌覆蓋率高等優(yōu)點, 但艱難梭菌和脆弱擬桿菌對頭孢呋辛鈉耐藥。而頭孢哌酮舒巴坦鈉是第三代頭孢菌素復(fù)合制劑, 脆弱擬桿菌等擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌均對其敏感。因其具有N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈, 該基團(tuán)與谷氨酸分子結(jié)構(gòu)相似, 也可與維生素K競爭, 從而阻礙谷氨酸的羧化, 生成不正常的凝血酶而致凝血功能障礙, 阻抑正常凝血因子生成, 引起意外出血,導(dǎo)致低凝血酶原血癥。因此臨床藥師會診、查房時建議靜脈滴注注射用纖維蛋白原, 必要時也另補(bǔ)充維生素K1, 以免引起不良反應(yīng), 因使用維生素K1可參與肝臟合成凝血酶原, 加速血液凝固。

3 案例：關(guān)注藥物的相互作用

3.1 病例資料 患者, 女, 64歲, 病案號：000216。因胸悶、心悸5 d, 加重伴惡心、嘔吐半天于2017年3月22日入院。患者自訴多次出現(xiàn)胸悶、心悸、氣緊、口干；查體：T 36.4℃, P 102次/min, 呼吸(R)22次/min, 血壓(BP)130/93 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 兩肺呼吸音粗, 未聞及干、濕啰音。入院診斷：冠心病-廣泛前壁心肌梗死、2型糖尿病、高血壓極高危組、腦梗死后遺癥、低鉀血癥。入院后完善相關(guān)檢查, 心電圖：竇性心動過速, ST-T改變(廣泛前壁心肌梗死)。血糖16.65 mmol/L, 血鉀3.4 mmol/L, 心肌酸激酶(CK)1529 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)528 U/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)116 U/L,WBC 19.05×109/L, N 93.44%。3月23日患者氣緊, 兩下肺未聞及干濕性啰音；為進(jìn)一步診治, 申請臨床藥師參加會診明確是否存在肺部感染。

3.2 臨床藥師會診意見 會診前患者于2017年3月23日17時出現(xiàn)氣緊, 并行搶救。3月24日8時45分會診時患者稍平穩(wěn), 氣緊, 兩下肺未聞及干濕性啰音, 結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)囑建議調(diào)整治療方案如下：①使用頭孢呋辛(1.5 g, b.i.d.)預(yù)防治療,行胸部X線DR胸部片了解肺部情況；②停用阿托伐他汀鈣膠囊, 改用瑞舒伐他汀鈣片(10 mg, q.d.)；③將注射用奧美拉唑更換成注射用泮托拉唑鈉(80 mg, q.d.)；④治療過程中監(jiān)測患者肝、腎功能, 注意預(yù)防出現(xiàn)低血鉀, 密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)；⑤如患者出現(xiàn)肌肉痛、肌無力等癥狀, 注意監(jiān)測心肌酶水平。其余按原方案對癥用藥治療, 藥師會診時提出了上述建議。

3.3 會診后追蹤 醫(yī)生采納藥師建議, 及時停用阿托伐他汀, 改瑞舒伐他汀鈣片10 mg, 口服, 1次/d, 并將注射用奧美拉唑更換成注射用泮托拉唑鈉80 mg, 靜脈滴注, 1次/d；減少以前用藥方案中藥物體內(nèi)相互影響作用。

3.4 分析 該患者為老年人, 基礎(chǔ)病多且較復(fù)雜, 危重患者搶救后, 根據(jù)經(jīng)驗性適當(dāng)預(yù)防使用抗生素是合理的。根據(jù)《急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療的中國專家共識(修訂案)》及《2012關(guān)于抗血小板治療和質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防胃腸道出血中的共識》, 對高危人群雙聯(lián)抗血小板治療時, 聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑可降低消化道出血或減少并發(fā)消化道潰瘍, 所以胃腸道保護(hù)性治療是必要的。本案例是給予阿司匹林、氫氯吡格雷雙重抗血小板, 阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊, 鹽酸胺碘酮、注射用環(huán)磷腺苷葡胺降低心率, 緩解心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病, 起到心律失常的輔助治療, 奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。氫氯吡格雷通過細(xì)胞色素P450(CYP450)系統(tǒng)代謝, 其中又以CYP2C19的活性直接影響氫氯吡格雷抗血小板作用的有效性。阿托伐他汀是由CYP4503A4代謝的, 代謝成鄰位和對位羥基衍生物及其他β氧化產(chǎn)物。瑞舒伐他汀是一種選擇性三羥基三甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑, 其既非細(xì)胞色素P450同工酶的抑制劑, 也不是酶誘導(dǎo)劑, 瑞舒伐他汀是CYP450代謝的弱底物。鹽酸胺碘酮主要通過肝臟CYP450系統(tǒng)代謝, 且胺碘酮是CYP3A4的強(qiáng)大抑制劑, 因此使用胺碘酮時, 如必須同時應(yīng)用他汀類藥, 建議選用普伐他汀(不通過CYP450系統(tǒng)代謝)或瑞舒伐他汀。質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)可以抑制CYP2C19, 從而影響氫氯吡格雷的藥動學(xué), 潛在地導(dǎo)致心臟事件的增加。據(jù)文獻(xiàn)報道5種質(zhì)子泵抑制劑對該酶抑制強(qiáng)度依序為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑［4］。泮托拉唑和雷貝拉唑被確定與氫氯吡格雷聯(lián)用不增加再梗死的質(zhì)子泵抑制劑, 原因是泮托拉唑具有獨特的硫酸化Ⅱ相代謝旁路, 當(dāng)其他藥物在Ⅰ相代謝時, 它可通過Ⅱ相旁路代謝, 從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用, 減少體內(nèi)藥物間的相互作用。雷貝拉唑則主要通過非酶代謝。因此, 高危患者在接受氫氯吡格雷抗血小板治療期間如需增服PPIs, 建議選用泮托拉唑。另外, 阿托伐他汀患者降脂穩(wěn)定斑塊, 改用瑞舒伐他汀, 因瑞舒伐他汀是CYP450代謝的弱底物, 參與代謝的主要的同工酶是CYP2C9, 2C19、3A4和2D6參與代謝的程度較低, 同樣是減少藥物代謝酶系的競爭性作用, 減少體內(nèi)藥物間的相互作用。此案例提示在臨床用藥過程中, 藥師積極參與是保障藥物合理使用的基礎(chǔ)。

4 討論

如何參與臨床治療方案設(shè)計, 是目前藥師會診時比較困惑的問題, 甚至覺得醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和藥物治療經(jīng)驗非常豐富, 藥師無法真正參與到藥物處方?jīng)Q策中。其實, 臨床藥學(xué)工作的深入開展是一個漫長的過程, 不僅要不斷專研?？浦R, 還要加強(qiáng)與醫(yī)師、患者的交流。在臨床用藥過程中, 醫(yī)師更多關(guān)注的是藥物療效, 而臨床藥師會診應(yīng)注重藥物的合理使用、用藥方案調(diào)整、藥物不良反應(yīng)的判斷、提供用藥及相關(guān)臨床指標(biāo)監(jiān)測建議等, 所以臨床藥師應(yīng)該發(fā)揮對藥物性能了解的優(yōu)勢, 與醫(yī)生們的知識形成互補(bǔ), 參與到臨床治療方案的制定與指導(dǎo), 提高合理用藥水平, 減少臨床不合理用藥和不良反應(yīng)的發(fā)生［5-8］。

通過這幾年的臨床會診, 與醫(yī)護(hù)人員不斷配合, 成功的會診和制定用藥治療方案, 讓作者感受到臨床藥師參與臨床治療的重要性, 藥師也發(fā)揮了很大作用。要想成為一個合格的臨床藥師, 首先要熟悉常見疾病的診斷、臨床診療知識、疾病診療指南, 其次學(xué)會看病歷、分析醫(yī)囑、輔助檢查結(jié)果及實驗室檢驗項目, 然后學(xué)會經(jīng)常翻閱工具書, 并熟悉相關(guān)科室的常見疾病譜, 以便制定出治療方案。臨床藥師只有同時具備藥學(xué)和醫(yī)學(xué)兩方面的知識, 才能順利開展藥學(xué)服務(wù)工作。做一個全科藥師很難, 建議做專科藥師, 最后發(fā)展為合格的臨床藥師。只有這樣, 藥師才能立足臨床, 才能融入到醫(yī)護(hù)人員的治療團(tuán)隊中, 成為缺一不可的“三架馬車”之一。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定.中國醫(yī)院, 2002, 8(5):309-311.

［2］ 余凌.我院臨床藥師工作模式及體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011, 5(23):133-134.

［3］ 鈕正春, 施學(xué)忠.123例艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特點分析.河南醫(yī)學(xué)研究, 2010, 19(3):304-307.

［4］ 張勇, 余長永, 鄒建軍, 等.質(zhì)子泵抑制劑對氯吡格雷作用機(jī)制及臨床研究進(jìn)展.世界華人消化雜志, 2010, 18(1):75-80.

［5］ 陳秋琴, 王君萍, 杜貫濤.臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房的實踐和體會.中國藥房, 2012, 23(22):2101-2103.

［6］ 劉憲軍.臨床藥師參與全院會診的實踐和體會.中國藥房,2011, 22(42):4018-4020.

［7］ 李莉霞, 卜書紅, 李方, 等.臨床藥師參與術(shù)后感染病例的藥學(xué)會診實踐與體會.中國藥房, 2014, 25(14):1334-1336.

［8］ 滕智遠(yuǎn).臨床藥師在抗感染會診中的工作實踐與體會.醫(yī)藥,2016(7):00185-00186.