廣東省中醫(yī)院（廣州，510120） 老膺榮 賓 煒 吳新明

許叔微，字知可，約生活于公元1080-1154年，宋代真州白沙（今江蘇儀征）人，一說毗陵（今江蘇武進人），曾任翰林集賢院學士，后世多以“許學士”稱之。他不僅是宋代研究傷寒的著名大家，而且在雜病證治方面的見解對后世臨床醫(yī)學的發(fā)展也產(chǎn)生了極大影響。其《傷寒九十論》，載有90則傷寒醫(yī)案，被譽為我國第一部醫(yī)案學專著［1］。五運六氣在宋代是顯學，許氏亦精通五運六氣。在《傷寒九十論》中，許氏結合具體醫(yī)案，對其臨床應用五運六氣理論的心得體會進行了論述，對后人啟發(fā)甚大。筆者選擇其中“傷寒暴死證（十一）”一案，從運氣理論對診療經(jīng)過及相關知識點進行解讀分析，并在此基礎上進行了不成熟的思考，以求斧正于同道。

傷寒暴死證（十一）醫(yī)案選取上?？茖W技術出版社1990年出版的《中國醫(yī)學大成》中所載《傷寒九十論》原文及其斷句格式［2］，內容如下。

己未歲。一時官病傷寒。發(fā)熱狂言煩躁。無他惡證。四日死?；蛘咭詾閮筛小Ｈ黄渥C初無兩感證候。是歲得此疾。三日四日死者甚多。人竊怪之。予嘆曰。是運使然也。己為土運。土運之歲。上見太陰。蓋太乙天符為貴人。中執(zhí)法者。其病速而危。中行令者。其病徐而持。中貴人者。其病暴而死。謂之異也。又曰臣為（筆者注，“為”當做“位”，詳見下文分析）君則逆。逆則其病危。其害速。是年少宮土運。木氣大旺。邪中貴人。故多暴死。氣運當然。何足怪也。

基于五運六氣理論的解讀

1．病情及診治過程分析

患者病后出現(xiàn)“發(fā)熱，狂言煩躁，無他惡證，”許叔微診斷其病屬傷寒。然僅憑此，似乎難以判斷何經(jīng)之病，其傳變特征也不明顯，惟雖“初無兩感證候”，卻發(fā)展迅速，短短“四日”即“死”。大概因為治療無效，故此案并未記錄治療過程及方藥措施。當年罹患這種傷寒暴死證后“三日四日死者甚多”，人們（此處當是指醫(yī)生）暗暗奇怪。許叔微則不然，他不但精通傷寒，更熟讀《內經(jīng)》，且對五運六氣研究深入。對于這一現(xiàn)象，他敏銳地認識到這是由于當年為己未年，屬于運氣學說中叫做“太乙天符”的一種特殊年份，在遇到這種運氣特點的年份，出現(xiàn)部分暴死的病例并不意外（“何足怪也”）。許氏此案的討論重點不在治療，而在疾病的診斷與預后判斷。

2．五運六氣相關分析

是年常位運氣 己未年，己為年干，運屬陰土，未為歲支，五行也屬土；未年太陰濕土司天，故是年中運、歲支、司天三氣會合，為太乙天符。此年土氣純而亢盛，如人為此土邪所傷，或為因土之勝復而次生的其他邪氣所傷，則會有較其他年份更多的疾病暴發(fā)、癥狀嚴重、病死風險極高的病例出現(xiàn)（詳見下文解釋）。

相關運氣理論知識點 參考任應秋先生著作《運氣學說》［3］并結合《黃帝內經(jīng)素問》［4］原文，對本案涉及的五運六氣知識介紹如下。

（1）天符：一年的中運（又稱“歲運”，俗稱“大運”）之氣，與司天之氣相符而同化的，叫做“天符”。即《素問·六微旨大論》所言：“土運之歲，上見太陰；火運之歲，上見少陽、少陰；木運之歲，上見厥陰；水運之歲，上見太陽。奈何？曰：天之會也，故《天寶玉冊》曰天符?！北景讣礊橥吝\之歲，上見太陰。

（2）歲會：通主一年的中運之氣，與歲支之氣相同，這叫“歲運”［2］。即《素問·六微旨大論》所言：“木運臨卯，火運臨午，土運臨四季（筆者注：即“辰、戌、丑、未”），金運臨酉，水運臨子，所謂‘歲會’，氣之平也?！北景讣礊橥吝\臨四季。

（3）太乙天符：既是天符，又是歲會，便叫做“太乙天符”，又稱為“太一天符”。即《素問·六微旨大論》所言：“天符歲會何如？曰：太乙天符之會也?！?/p>

（4）貴人、執(zhí)法、行令：《素問·六微旨大論》言：“天符為執(zhí)法，歲會為行令，太乙天符為貴人。邪之中也，奈何？曰：中執(zhí)法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持；中貴人者，其病暴而死?！笨梢姟秲冉?jīng)》認為，天符、歲會、太乙天符這三者，由于運氣同化，其純一之氣容易亢盛致病，或與其他運氣因素形成勝復關系時容易化生出暴戾的病邪，造成嚴重的后果。如本案之己未年，即為太乙天符，因土氣大旺，可能成為獨亢的土邪，亦可能次生其他邪氣，從而出現(xiàn)不少的傷寒暴死癥。

方藥中先生［5］曾提到：“凡屬太一天符（筆者注：即太乙天符）之年，一般認為，在氣候變化上特別猛烈，在人體疾病上也就特別兇猛危險?！碑斎?，方先生的看法與“一般認為”者不盡相同，但就本案而言，許叔微應持此“一般認為”的觀點。

3．句讀與解讀

使用不同的句讀方式，將對古代醫(yī)案的文義產(chǎn)生不同的理解，本案就是一個典型的例子。醫(yī)案前面記述部分的句讀并無特別需要注意之處，關鍵是后面許氏的議論部分，不同的讀者可能由于句讀不同而產(chǎn)生不同的文義理解。

六己年的常與變 筆者認為文中“是年少宮土運。木氣大旺。邪中貴人。故多暴死”一句，應斷作：“是年少宮土運，木氣大旺。邪中貴人，故多暴死?！逼渲小吧賹m土運，木氣大旺”，這是六己年（除己未年外，還有己丑年、己卯年、己巳年、己酉年、己亥年）的共同特點，因甲己化土，甲為陽土有余，己為陰土不足，故這六年的歲運均為歲土不足，風乃大行，是為六己年之常。第二句“邪中貴人，故多暴死”，指的是己丑、己未兩年，這兩年的地支均屬土，且司天之氣為太陰濕土，故為“太乙天符”，乃有“邪中貴人”的情況出現(xiàn)。而己卯年、己巳年、己酉年、己亥年則非如此，此乃有常有變也。也就是說，許叔微的這18個字，前一部分講的是常（一般），后一部分講的是變（特殊）。筆者認為，后文中許叔微的原話“謂之異也”足以證之！

可能有人將“是年少宮土運。木氣大旺。邪中貴人。故多暴死”斷為“是年少宮土運；木氣大旺，邪中貴人，故多暴死”。這樣只強調了歲運在疾病中的主導作用，而未分析太乙天符三氣合治同化純一的特殊作用，似乎未能領會許叔微的原意。

筆者認為，許叔微對本案的論述要點在于以下文字：“是運使然也……蓋太乙天符為貴人，……中貴人者，其病暴而死，謂之異也……邪中貴人，故多暴死。氣運當然，何足怪也?！蔽闹械钠渌淖郑际菫榱苏撟C上述這個核心觀點。

同樣，文中 “又曰臣為君則逆。逆則其病危。其害速。是年少宮土運。木氣大旺……”筆者認為應斷為：“又曰臣為君則逆，逆則其病危，其害速。是年少宮土運，木氣大旺……”何故？下文詳述。

“臣位君則逆”的解讀 “臣為君則逆”中，“為”字當作“位”?？急揪渫瑯映鲎浴端貑枴ち⒅即笳摗?，位置正在“中貴人者，其病暴而死”緊接著的下文中，雖論述的仍為常變問題，但指的是另一種具體的情況。

原文為：“帝曰：位之易也何如？岐伯曰：君位臣則順，臣位君則逆，逆則其病近，其害速；順則其病遠，其害微，所謂二火也。”可見，“為”當為“位”之通假字。按方藥中先生的解釋［5］，這段文字討論的是君相二火之間的主客關系，這里的“位”字，指客主加臨，即客氣加在主氣之上的位置?！熬怀肌?，指客氣是君火，加臨于主氣相火之上；“臣位君”則相反，是指客氣是相火，加于主氣君火之上。“君位臣則順”，是說少陽相火主時之時（在三之氣，即小滿至大暑這一段時間），而該時客氣值少陰君火，也就是說這個季節(jié)天應炎熱而實際并不太熱，問題不大，所以稱之為“順”，對人而言，則其病遠，其害微。“臣位君則逆，”是說少陰君火主時之時（在二之氣，即春分至小滿這一段時間），而該時客氣值少陽相火，也就是說這個季節(jié)天應溫而反大熱，屬于太過，這種反常的氣候變化，影響就很大，所以稱之為“逆”。對人而言，則其病危，其害速。

而2017年丁酉年二之氣，正是客氣少陽相火加臨主氣少陰君火，屬于“臣位君”。宋陳言《三因極一病證方論》卷之五“六氣時行民病證治”中言：“卯酉之歲，陽明司天，少陰在泉，氣化運行后天，……二之氣，少陽相火加少陰君火，此臣居君位。民病癘大至，善暴死?！逼渌浦委熋夏暝锝鹚咎斓膶徠綔?，在二之氣時，需要“加玄參、白薇各半兩”［6］71。對此，清代龍砂醫(yī)家繆問解析道：“二之氣，少陽加少陰，主春分后六十日有奇，疫大至?！薄懊癫『疅?，善暴死，加白薇之苦咸，以治寒熱，元參之苦寒，以泄三焦之火?！保?］240-241可見，“臣為君”的另一種說法是“臣居君位”，古人發(fā)現(xiàn)這種運氣條件下，暴死病例也較多，值得重視。

又考，己未年二之氣主氣為少陰君火，客氣為少陰君火；三之氣主氣為少陽相火，客氣為太陰濕土，并不存在“君位臣”和“臣位君”的情況，故筆者認為許氏“又曰臣位君則逆……其害速”15個字與“是年少宮土運，木氣大旺”10個字應各斷為一句。即“臣位君”這部分是繼續(xù)舉例論述“謂之異也”的，屬于倒裝。許氏在解釋了“太乙天符、中貴人”這種特殊情況后，另舉了“臣位君”的例子，以進一步強調醫(yī)者需重視各種特殊運氣情況對疾病的影響。

也許會有同道指出，許氏此處所引者為“君、臣”而非“君、相”，或《內經(jīng)》原意非指君相二火。不過，無論如何，許氏下文并未再提到“臣位君”，推想其意更重視“太乙天符”及“中貴人”，筆者在討論中還將結合史料分析其觀點。

建議采用的句讀 基于以上的分析，筆者認為，此案采用以下句讀，似乎能更方便理解許叔微的原意。

己未歲，一時官病傷寒，發(fā)熱，狂言煩躁，無他惡證。四日死。或者以為兩感，然其證初無兩感證候。是歲得此疾，三日四日死者甚多，人竊怪之。予嘆曰：“是運使然也：己為土運，土運之歲，上見太陰，蓋太乙天符為貴人。中執(zhí)法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持；中貴人者，其病暴而死，謂之異也。又曰臣位君則逆，逆則其病危，其害速。是年少宮土運，木氣大旺。邪中貴人，故多暴死。氣運當然，何足怪也！”

綜上所述，許氏記述本案的主要目的在于提醒后人辨別運氣的常變，尤其需要重視特殊運氣情況對疾病的影響作用。同時，本案也引起筆者進一步的思考，下文與同道分享。

基于醫(yī)案的進一步思考

1．南宋己未年濕疫

出現(xiàn)暴發(fā)死亡病例，一般理解可能是出現(xiàn)了疫病，然當年是否確實出現(xiàn)了疫病，抑或僅是時病，需檢索史料予以明確?？坚t(yī)案之己未年，乃南宋高宗紹興九年，公元1139年。據(jù)張志斌撰寫的《中國古代疫病流行年表》所載，“1139年陳言《三因極一病證方論》卷6《料簡諸疫證治》［北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：74］；（紹興九年）‘京師大疫’”［7］?？梢姰斈曛辽僭诰植康貐^(qū)確實出現(xiàn)了嚴重疫情。

比許叔微年少，但也共同經(jīng)歷過當年疫情的陳言在其著作中提到此事時深有體會地說道：“既有寒溫二疫，風濕亦宜備論，如己未年，京師大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈，此無他，濕疫是也?！保?］77由此可證，己未年發(fā)生太乙天符，確因土氣大旺，成為獨亢濕邪，產(chǎn)生了大疫。病者除了使用通陽利氣、運脾除濕的五苓散能治愈外，誤為寒溫二疫，而作汗下，導致的暴死癥當不在少數(shù)（另外，四庫本中陳言原話中“風濕”作“風溫”，“濕疫”作“溫癘”，筆者認為病性明顯與治方不符，當為誤字，不足采信）。

醫(yī)案原文未提及“傷寒暴死證”多發(fā)于年中何時。但考當年歲運，土運不及，風乃大行，土木之局存焉。又太乙天符，土氣偏亢，然初運少角，初之氣，厥陰風木加臨厥陰風木，木氣亦亢，土氣受制，初運后期，木氣漸衰，土氣郁發(fā)，因而發(fā)病，又中貴人，故“其病暴而死”。

2．疫病預測與時病治療

運氣因素只是疫病發(fā)生流行的條件之一，疫情的形成還需要具備其他條件。誠如顧植山教授指出的：中醫(yī)學對疫病病因的認識是“三虛”致疫，致疫三虛中的“天虛”，主要是指“五運六氣”的失常［8］。具有特殊運氣格局的太乙天符之年（如1139己未年），或者“臣位君”之時（如2017年二之氣）是否均可能產(chǎn)生疫病，或者說出現(xiàn)疫情的概率明顯高于其他年份，這尚待回顧性的資料分析以及前瞻性的科研數(shù)據(jù)驗證。

誠然，無論是否產(chǎn)生疫情，這種運氣情況的出現(xiàn)，都可能對某部分人群的健康帶來嚴重的威脅?？赡芘R床上可以見到一些中醫(yī)癥征相同，但無明顯西醫(yī)傳染病學證據(jù)的嚴重病例。筆者以為出現(xiàn)這種情況時，此類疾病當屬中醫(yī)“時病”范疇；如能明確致病微生物、傳染源、傳播途徑以及易感人群時，則當屬于中醫(yī)“疫病”，即西醫(yī)傳染病范疇無疑。

今人讀此案時，可獲得這樣的提示：太乙天符之年，臣位君之時，臨床上均應重視運氣因素對疾病的影響，并做好疫情的預警以及時病的防治工作。

3．時有常位而氣無必

自古醫(yī)學界對運氣學說的學術價值與臨床實用性爭議不斷。持反對觀點者，往往認為運氣推算過于機械刻板，理論推算與運氣實情往往并不相符。誠然，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，其中，一個重要的方面是對運氣常變的認識不足，另一方面是缺乏對運氣實情的監(jiān)測，第三是忽略了各地不同固有氣候特點對運氣的疊加因素或拮抗作用。

五運六氣學說從來反對將機械的理論推算結果直接套用在臨床診療決策中?！吨琳嬉笳摗诽岢隽恕皶r有常位而氣無必也”的原則，雖然原文是為六氣勝復而設，但其科學精神卻是統(tǒng)領整個運氣學說的。需要指出的是，沒有理論推算的知識，是無法知常達變的。實際上，五運六氣理論以及推算規(guī)則并不深奧，掌握其基本原理與方法并不需要花費太多的時間和精力。在《傷寒九十論》傷寒暴死證醫(yī)案中，經(jīng)方大家的許叔微以淵博的學識，結合鮮活的事實，強調了學懂用好五運六氣的重要性。

顧植山教授指出，要充分理解和靈活應用運氣學說，必須熟練把握運氣常變的知識；更重要的是在此基礎上，進行運氣實情的監(jiān)測，堅持理論推算與現(xiàn)象實情的互參，無論對于疫病預測還是時病防治，均必須堅持從運氣實情出發(fā)。筆者以為，這一觀點，中醫(yī)臨床工作者和科研人員應該理解和堅持。

筆者有幸?guī)煶旋埳搬t(yī)學流派的顧植山教授，學用五運六氣理論及三因司天方開展文獻研究、疫病預測、臨床實踐，積累了少許經(jīng)驗心得，也遇到了很多困惑。由于很多問題理解還很不到位，難免存在錯謬之處，期待同道給予無私的指導。

［1］ 許叔微．許叔微醫(yī)學全書［M］．劉景超，主編．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：169-171．

［2］ 許叔微．傷寒九十論［M］／／曹炳章．中國醫(yī)學大成（四）．上海：上?？茖W技術出版社，1990：11．

［3］ 任應秋．運氣學說（修訂版）［M］．第二版．上海：上?？茖W技術出版社，1982：81-89．

［4］ 黃帝內經(jīng)素問［M］．田代華，整理．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：135．

［5］ 方藥中．黃帝內經(jīng)運氣七篇講解［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：161-162．

［6］ 陳無擇．陳無擇醫(yī)學全書［M］．王象禮，主編．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：71，77，240-241．

［7］ 張志斌．中國古代疫病流行年表［M］．福州：福建科技出版社，2007：168．

［8］ 顧植山．“三虛”致疫——中醫(yī)學對疫病病因的認識［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009，15（5）：350-351．