云南中醫(yī)學院（昆明，650500） 謝景翠 孔祥娜 王渝評 指 導 唐 彥

丹梔逍遙散最早出自明代醫(yī)學家薛立齋所著的《內(nèi)科摘要·卷之下》［1］，由丹皮、梔子、柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷、生姜組成。消瘰丸出自清代，一見于程國彭的《醫(yī)學心悟》，二見于鄒岳的《外科真詮》，兩方藥物組成均有玄參、貝母、牡蠣，而后者加用夏枯草［2］。前方主治肝郁血虛內(nèi)熱證，癥見煩躁易怒，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，少腹脹痛，或經(jīng)期吐衄，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。后方主治痰熱凝結(jié)之瘰疬、痰核、癭瘤，癥見咽干，舌紅，苔黃，脈弦滑略數(shù)。唐彥老師根據(jù)小兒肝常有余、脾常不足的生理特點，在辨證基礎(chǔ)上，以丹梔逍遙散合消瘰丸化裁治療肝郁化火型性早熟，常獲良效。茲舉臨證案例如下。

典型病例

案1：患兒楊某某，女，10歲。2016年6月5日初診。患兒家長代訴患兒雙側(cè)乳房隆起并脹痛2年余。素日常進食補品，脾氣較急，納少，眠可，二便調(diào)。查體見面色偏黃，雙側(cè)乳房隆起，左側(cè)乳房稍有觸痛，無結(jié)節(jié)，右側(cè)乳房外上象限有二三枚小結(jié)節(jié)，有觸痛，質(zhì)地中等，邊界清，可推移，與表皮無粘連。陰毛腋毛未見，外生殖器呈幼女型，未見陰道分泌物。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。B超顯示：子宮、卵巢未見異常。左手X線攝片顯示：骨齡約為11歲。診斷：性早熟。辨證為肝氣郁結(jié)，痰火凝滯。治宜疏肝瀉火，軟堅散結(jié)。方選丹梔逍遙散合消瘰丸加減。牡丹皮9g，炒梔子6g，炒柴胡6g，炒黃芩6g，當歸 6g，白芍6g，茯苓9g，白術(shù)6g，生姜6g，甘草6g，連翹 6g，玄參 6g，貝母 6g，牡蠣 12g，夏枯草 9g，炒荔枝核9g，炒青皮 6g，麥芽 6g。10劑，每2日1劑，水煎服。

二診：2016年7月17日。家長訴服10劑后，左側(cè)乳房觸痛好轉(zhuǎn)，右側(cè)乳房外上象限結(jié)節(jié)較前變軟變小，仍有觸痛，舌紅，苔黃，脈弦細。脾氣改善，面色轉(zhuǎn)潤，胃納仍少。原方去白芍、茯苓、連翹、炒青皮、生姜，牡蠣減至9g，麥芽加至9g，加炒川楝子9g，炒橘核6g，法半夏9g，增強軟堅散結(jié)之功。7劑，每2日1劑，水煎服。

三診：2016年8月4日。家長訴服7劑后，左側(cè)乳房觸痛減輕，右側(cè)乳房結(jié)節(jié)又縮小，觸痛減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。脾氣改善明顯，胃納仍少。上方炒梔子減至4g，麥芽加至15g，白術(shù)加至9g，加重樓6g，炒神曲9g。7劑，每2日1劑，水煎服。

四診：2016年8月18日。家長訴服7劑后，雙側(cè)乳房已不痛，未觸及結(jié)節(jié)，時覺口干、汗多、手心熱，舌尖紅，起刺。上方加郁金6g，北沙參9g，麥冬9g。增強行氣疏肝滋陰之功，善后調(diào)理。5劑后，諸癥漸除。1月后復診，未觸及結(jié)節(jié)，無觸痛。隨訪半年，未復發(fā)。

按：方中丹梔逍遙散疏肝解郁，清肝泄熱；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結(jié)；炒黃芩、連翹助柴胡疏肝，夏枯草與柴胡、白芍相伍，既體現(xiàn)了清肝、疏肝、柔肝之功，又體現(xiàn)了散結(jié)之作用；炒荔枝核、炒青皮增強行氣疏肝瀉火、通絡(luò)軟堅散結(jié)之效；麥芽健脾開胃之余助疏肝；甘草調(diào)和諸藥。肝舒則氣順，脾健則痰消，配合軟堅散結(jié)則腫核消散。

案2：患兒劉某某，女，7歲，2016年7月21日初診。家長代訴患兒雙側(cè)乳房腫痛2月余。晚上睡覺出汗較多，納眠可，二便調(diào)。查體見雙側(cè)乳房隆起，左側(cè)乳房外上象限有1枚黃豆大小結(jié)節(jié)，有觸痛，質(zhì)地較硬，邊界清，可推移，與表皮無粘連。陰毛腋毛未見，外生殖器呈幼女型，未見陰道分泌物。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。B超顯示：子宮、卵巢輕度增大。實驗室檢查示：促卵泡生成素（FSH）含量正常，促黃體生成素（LH）含量升高，雌二醇（E2）含量升高。診斷：性早熟。辨證為肝氣郁結(jié)，痰火凝滯。治宜疏肝瀉火，軟堅散結(jié)。方選丹梔逍遙散合消瘰丸加減。牡丹皮9g，炒梔子6g，炒柴胡6g，炒黃芩6g，白芍 6g，茯苓 9g，白術(shù) 6g，玄參 9g，貝母 6g，牡蠣10g，夏枯草 6g，炒橘核9g，炒荔枝核 9g，炒青皮 6g，炮穿山甲2g，路路通9g，法半夏6g，炒枳實6g，竹茹6g，浮小麥 20g，甘草 6g。10劑，每 2日 1劑，水煎服。

二診：2016年8月15日。家長訴服10劑后乳房腫痛減輕，結(jié)節(jié)稍變軟，無減小，出汗減少。原方炒梔子減至4g，夏枯草加至9g，加炙香附6g，郁金6g，女貞子9g，墨旱蓮9g，增強滋陰疏肝之功。7劑，每2日1劑，水煎服。

三診：2016年8月28日。家長訴服7劑后乳房結(jié)節(jié)已經(jīng)變軟，觸痛明顯減輕，舌紅苔膩。上方去茯苓，加麥芽至12g。守方繼服14劑，每2日1劑，水煎服。諸癥漸除。1月后復診，未觸及結(jié)節(jié)，無觸痛。隨訪半年，未復發(fā)。

按：方中丹梔逍遙散疏肝解郁，清肝泄熱；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結(jié)；炒黃芩、法半夏、枳實助柴胡疏肝行氣止痛；夏枯草、炒橘核、炒荔枝核、炒青皮、炮穿山甲、路路通引達乳房，行氣疏肝泄熱，通絡(luò)軟堅散結(jié)，消腫止痛；竹茹助清熱化痰散結(jié)；浮小麥滋陰清熱止汗。肝疏熱清痰化而腫痛乳核則消。

案3：患兒禹某某，女，12歲。2016年8月4日初診。家長代訴患兒左右乳房不對稱1年余。患兒9歲月經(jīng)已至，納眠可，二便調(diào)。查體見左右乳房不對稱，右側(cè)稍大稍硬，觸及2枚結(jié)節(jié)，有觸痛，質(zhì)地硬，邊界清，可推移，與表皮無粘連。陰毛腋毛未見，外生殖器呈幼女型，陰道少量分泌物。實驗室檢查示：促卵泡生成素（FSH）正常，促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）含量均顯著升高。舌質(zhì)紅，起刺，苔黃，脈弦。診斷：性早熟。辨證為肝氣郁結(jié)，痰火凝滯。治宜疏肝瀉火，軟堅散結(jié)。方選丹梔逍遙散合消瘰丸加減。牡丹皮9g，炒梔子6g，炒柴胡9g，炒黃芩 6g，白芍 9g，茯苓 12g，法半夏 6g，玄參9g，貝母 6g，牡蠣 10g，夏枯草 6g，炒橘核 6g，炒荔枝核 9g，郁金 9g，芥子 4g，瓜蔞子 12g，炙瓜蔞皮 9g，蒲公英12g，甘草9g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：2016年8月11日。家長訴服藥7劑后結(jié)節(jié)稍有變軟，無縮小，觸痛稍有減輕，左右乳房仍不對稱。原方去茯苓，夏枯草加至9g，炒橘核加至9g，法半夏加至9g，白芍加至12g，甘草減至6g，加當歸12g，白術(shù)6g，路路通9g，炒青皮6g，增強健脾疏肝散結(jié)之用。7劑，每日1劑，水煎服。

三診：2016年8月18日。家長訴服藥7劑后結(jié)節(jié)縮小，觸痛減輕，左右乳房仍不對稱。守方繼服15劑。2月后復診，未觸及結(jié)節(jié)，無觸痛，左右乳房無明顯不對稱。隨訪半年，未復發(fā)。

按：方中丹梔逍遙散疏肝解郁，清肝泄熱；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結(jié)；炒黃芩、法半夏、郁金助柴胡疏肝解郁，夏枯草、炒橘核、炒荔枝核、芥子、瓜蔞子、炙瓜蔞皮、蒲公英助行氣疏肝，化痰軟堅散結(jié)。肝疏熱清結(jié)散而腫痛漸消。

小 結(jié)

丹梔逍遙散和消瘰丸都是經(jīng)典名方，組方嚴謹，配伍精當，藥精力專，標本兼顧。丹梔逍遙散方中牡丹皮、梔子清熱涼血，其中梔子入營分，能引上焦心肺之熱下行，清熱利尿，瀉火除煩；牡丹皮能入肝膽血分，清血中之伏火；柴胡條達肝氣，使肝郁得以條達；白芍斂肝陰，養(yǎng)肝血且柔肝；當歸養(yǎng)血和血，且能行血，為血中之氣藥。三藥合用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。肝病易傳脾，脾病易擾肝，木郁則土衰，配伍茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，不僅能實土以御木乘，而且能使營血生化有源；甘草調(diào)和諸藥。全方共收養(yǎng)血健脾，疏肝清熱之效。消瘰丸中貝母苦寒開泄，清熱散結(jié)力大；牡蠣咸澀微寒，能平肝潛陽，軟堅散結(jié)；兩藥相伍既潤又滋且收，潤則能緩其邪熱亢盛，滋則能滋下焦而療其本，收則能斂相火遲天癸。玄參咸苦寒，軟堅散結(jié)降火解毒，助貝母、牡蠣消核散結(jié)，又可滋陰降火。三藥合用，共收清熱化痰、軟堅散結(jié)之效。兩方合用，丹梔逍遙散得消瘰丸則增強了清熱軟堅散結(jié)之功，消瘰丸得丹梔逍遙散則鞏固行氣疏肝、清熱散結(jié)之用。諸藥配伍，一寒一溫，一清一疏，清疏相施，寒溫并用，既無明顯寒熱偏盛之性，又無明顯清疏偏過之弊，重在調(diào)和，調(diào)節(jié)一身氣機的升降出入，使周身氣機通暢。綜合全方，共起健脾疏肝、清熱化痰、軟堅散結(jié)之效。本合方適用于肝氣郁結(jié)，痰火凝滯型性早熟，只要病因不離“肝郁、痰火”，病機不離“肝郁化火”，均可在本方基礎(chǔ)上加減運用。

［1］ 太平惠民和劑局．太平惠民和劑局方［M］．劉景源，整理．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：229-230．

［2］ 曲苗，趙文靜，莊穎梅，等．消瘰丸加味方的臨床應(yīng)用舉隅［J］．中醫(yī)藥學報，2012，40（1）：105-106．