沈佳穎， 李戰(zhàn)， 韓海瓊， 孫婷， 倪菊秀

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的一種較嚴(yán)重的下呼吸道感染性疾病，流行面廣，發(fā)病率高，僅見(jiàn)于2歲以下的嬰幼兒，多數(shù)為6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒[1]。呼吸道合胞病毒是引起毛細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)的病原體，占70%以上[2]。大量資料顯示患兒患毛細(xì)支氣管炎后可有反復(fù)再發(fā)喘息并演變?yōu)閮和目赡躘3-6]。目前西醫(yī)對(duì)毛細(xì)支氣管炎臨床上多采用抗感染、擴(kuò)張支氣管、皮質(zhì)激素抗炎等治療，療效尚不理想。倪菊秀主任系董氏兒科第六代傳人，從事中醫(yī)兒科臨床工作50余年，擅長(zhǎng)小兒肺系疾病的治療，在治療小兒毛細(xì)支氣管炎方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，將理論與臨床實(shí)際結(jié)合，采用分期論治，內(nèi)服湯藥與外治穴位敷貼相結(jié)合，注重在臨床中辨明證候、依證立法、循法用藥、靈活施治，無(wú)不應(yīng)驗(yàn)，療效顯著?，F(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 痰飲壅肺為肺炎喘嗽病機(jī)之關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)“毛細(xì)支氣管炎”這一病名，但現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)毛細(xì)支氣管炎臨床表現(xiàn)及痰、熱、咳、喘四大主證，多將其歸于“肺炎喘嗽”范疇。對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，倪主任認(rèn)為當(dāng)結(jié)合小兒病理生理特點(diǎn)，從內(nèi)因與外因兩方面論治。內(nèi)因責(zé)之于嬰幼兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固。如先天不足的早產(chǎn)兒和足月小樣兒，或后天喂養(yǎng)失宜。外因主要是感受風(fēng)邪。《素問(wèn)·風(fēng)論》有：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也?！憋L(fēng)邪多夾熱夾寒為患，其中以風(fēng)熱為多見(jiàn)。病理產(chǎn)物乃“痰”，“痰”為此病容易反復(fù)且發(fā)展為哮喘的夙根。本病病機(jī)關(guān)鍵乃痰阻氣閉，即痰壅氣阻，肺氣郁閉?！缎核幾C直訣·脈證治法》有：“肺主喘、實(shí)則悶亂喘促”之言。指出痰飲壅肺為肺炎喘嗽病機(jī)之關(guān)鍵[7]。小兒脾常不足，感邪后脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生。痰飲壅肺，阻遏胸中，肺失宣降，故而咳喘氣促。

2 分期治療，辨證施治

小兒毛細(xì)支氣管炎病程一般為1～2周，發(fā)生呼吸困難的48～72 h后，是病癥高峰期，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、鼻翼扇動(dòng)、三凹征，和憋喘及哮鳴音及中細(xì)濕啰音為主[8]。癥見(jiàn)：高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻扇、喉中痰鳴、面色紅赤、便干尿赤或伴口唇紫紺、胸部脹滿、舌紅苔黃、指紋紫滯[9]。部分患兒還可伴有納差腹脹、汗多、夜眠不安等。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐總結(jié)，倪主任認(rèn)為可將本病分成發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期三期，分別采用宣肺止咳平喘法，健脾止咳化痰法及益氣固表杜痰法，諸法用于不同時(shí)期，各有專攻。

2.1 發(fā)作期 發(fā)病1～7 d，多發(fā)生在冬春季節(jié)，氣候偏冷。感邪后，邪氣入里，從陽(yáng)化熱，多寒熱表里兼夾。小兒稚陽(yáng)之體，寒邪侵肺，肺失宣肅，肺氣閉郁，故有咳嗽；肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，痰濕壅盛，灼津煉液成痰，痰熱閉肺，阻于氣道，則致喘息氣促，喉間痰鳴，甚者喘憋不能平臥，面色口唇青紫等。故此期多有咳嗽或喘憋氣促，二便如?；虼蟊沅绫?，舌淡或紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治宜宣肺止咳平喘。方選三拗湯、止嗽散等加減化裁。常用藥物:麻黃、杏仁、桔梗、紫苑、百部、陳皮、前胡、白芷、浙貝母、姜半夏等。如出現(xiàn)高熱、咽紅、便干等，可加生石膏、黃芩、桑白皮、牛蒡子等。

2.2 緩解期 一般發(fā)病7～14 d為緩解期，咳喘漸減。臨床多喘息已緩，咳嗽仍有，喉中痰鳴，甚者痰聲轆轆，雖精神轉(zhuǎn)佳，但納食稍差，舌質(zhì)淡，苔白膩或厚膩，指紋淡紫、或脈滑。毛細(xì)支氣管炎患兒多素體脾虛，加之外感風(fēng)寒之邪，致痰濕內(nèi)盛，阻于氣道，肺氣郁閉。倪主任認(rèn)為此期當(dāng)以治痰為要，臨床常見(jiàn)痰濕閉肺與痰熱閉肺兩種證型。

痰濕閉肺者，多素體脾陽(yáng)虛損患兒，發(fā)病多在冬春寒冷季節(jié)。小兒乃稚陽(yáng)之體，陽(yáng)氣內(nèi)藏于里，表衛(wèi)之陽(yáng)相對(duì)不足，寒邪易襲肺衛(wèi)，致肺氣閉郁發(fā)病。辨證要點(diǎn)為惡寒肢冷，痰多白稀，大便溏薄，小溲清長(zhǎng)，舌淡，苔白膩或苔滑。藥用止嗽散和二陳湯，以止嗽散宣肺止咳，二陳湯健脾燥濕化痰。喉間痰鳴者，加三子養(yǎng)親湯以加強(qiáng)化痰之功。大便水樣者，佐以炮姜，既助陽(yáng)散寒又溫脾止瀉。

痰熱閉肺者，多素體陽(yáng)熱患兒。感邪后，邪氣入里從陽(yáng)化熱，痰熱內(nèi)壅。辨證要點(diǎn)為痰黃質(zhì)稠，口干，咽紅，大便秘結(jié)，小溲赤，舌紅苔厚膩或薄膩，脈滑數(shù)。藥用定喘湯和二陳湯加減，以健脾燥濕止咳化痰，伴有納呆、便秘、食積癥狀的輔以雞內(nèi)金、萊菔子消食導(dǎo)滯。伴有嘔吐者，加竹茹降逆止嘔兼清肺胃之火。

2.3 穩(wěn)定期 此期患者咳嗽喘息已平，但由于小兒“肺脾常虛”之生理特征，極易病情反復(fù)，遺有咳嗽痰多，納呆，便溏等余邪難盡。倪主任認(rèn)為“痰”為此病容易反復(fù)且發(fā)展為哮喘的夙根?！胺螢閮?chǔ)痰之器，脾為生痰之源”，是故此期應(yīng)用培土生金之法使脾的功能強(qiáng)健，以治療肺虛的病癥。所謂的“培土生金”之法,就是指補(bǔ)脾益肺[10]。根據(jù)五行相生理論，用健脾的方法來(lái)治療肺虛的病癥。所謂肺病不愈求治于脾，肺脾同治。從而徹底清除疾病的根源，治愈小兒毛細(xì)支氣管炎緩解期遺留的咳嗽斷續(xù)不止，痰多難祛等病癥。倪主任還指出有些小兒便時(shí)不化，更應(yīng)培土健脾，使其便調(diào)為止。倪主任常用異功散、星附六君子湯之屬或玉屏風(fēng)散調(diào)護(hù)脾肺。

3 內(nèi)治與外治相結(jié)合

對(duì)痰多難祛的患兒，倪主任配合以穴位敷貼之法與內(nèi)服中藥相結(jié)合。方法：取細(xì)辛、甘遂、白芥子等藥物，共研細(xì)末。其中細(xì)辛、甘遂、白芥子的配伍比例為2∶1∶2。用蜂蜜、醋調(diào)成直徑約1 cm大小圓餅狀，敷貼于肺俞、膈俞、脾俞穴，每周2次，每次45 min，因嬰幼兒皮膚嬌嫩容易出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，故可適當(dāng)減少敷貼時(shí)間，一般30 min為宜。方中細(xì)辛性溫，溫肺化痰；甘遂苦、甘、寒，有驅(qū)逐痰涎之功；白芥子辛溫，溫肺祛痰。三者合用，祛痰力強(qiáng)，去除宿根，療效顯著。如1～3歲小兒，可先以氦氖激光穴位照射后再予穴位敷貼。由于小兒皮膚嬌嫩，藥物易滲透皮膚，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)和藥物的吸收，從而使藥效進(jìn)入經(jīng)脈運(yùn)行全身，同時(shí)貼敷療法簡(jiǎn)便易學(xué)，使用安全,副反應(yīng)小，療效顯著[11]。內(nèi)治與外治相結(jié)合起到祛痰止咳定喘的作用。

4 病案舉例

患兒女，6個(gè)月。家長(zhǎng)代訴，患兒咳嗽喘息3 d，于2016年1月8日來(lái)我院董氏兒科就診。就診前已于外院行抗炎對(duì)癥治療(霧化吸入布地奈德，博利康尼)2 d，效果欠佳。患兒來(lái)時(shí)咳嗽喘急，喉間痰鳴，精神差，納乳少，大便溏薄，每日3～4次，小溲短赤，夜寐不安，咽稍紅，舌淡苔白膩，指紋淡紅，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯哮鳴音及痰鳴音。西醫(yī)診斷為：毛細(xì)支氣管炎。倪主任診斷為肺炎喘嗽，發(fā)作期。治擬宣肺止咳平喘，方用三拗湯加減。處方：炙麻黃、甘草、陳皮、葛根各3 g，杏仁、紫苑、百部、射干、金沸草、象貝母各6 g，蟬衣2 g，3劑，每日1劑，水煎服。

2016年1月11日二診?；純悍幒蟠镆褵o(wú)，夜間已能安睡，咳嗽痰鳴仍有，痰聲轆轆，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，但大便仍不成形，汗多，納差，舌質(zhì)淡，苔白膩。肺部哮鳴音及痰鳴音均較前明顯好轉(zhuǎn)。上方去蟬衣、葛根、浙貝母，加炮姜2 g，半夏、炙蘇子、遠(yuǎn)志、雞內(nèi)金各6 g，川貝母3 g，共4劑；兼予外治穴位敷貼2次。

2016年1月14日三診?；純嚎却褵o(wú)，痰漸少，汗出仍多，聽(tīng)診哮鳴音已無(wú)，痰鳴音明顯減少，腹瀉已止，納谷稍增。治擬健脾養(yǎng)肺，固表杜痰，擬方星附六君子湯化裁7劑，每日1劑；外治穴位敷貼2次?；純喝?/p>

按：本例患兒素體脾虛，脾虛健運(yùn)不力，濕困于脾，感邪后肺失宣發(fā)，不能敷布津液，停而為痰，痰濕互結(jié)，壅阻氣道致肺氣閉郁。故見(jiàn)咳嗽喘息，喉中痰鳴，結(jié)合其四診所見(jiàn)，當(dāng)辨為肺炎喘嗽發(fā)作期，以三拗湯合止嗽散宣肺開(kāi)閉化痰止咳。此外酌加浙貝母加強(qiáng)化痰之力，蟬衣祛風(fēng)解痙平喘，葛根解肌止瀉，諸藥配伍共奏宣肺平喘止瀉之功，患兒服之，效如桴鼓。二診時(shí)患兒喘平瀉緩，痰聲轆轆，痰濕為患，以二陳湯健脾燥濕，伍以炙蘇子、川貝母、遠(yuǎn)志肅肺化痰。并采用穴位敷貼配合治療，起到祛痰止咳的目的。4劑后再以培土生金之法，擬星附六君子湯而收功，肺脾同治，從而達(dá)到改善體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)，治未病的目的。

小兒脾常不足，其機(jī)制和功能均較脆弱。特別是近年來(lái)，1歲以下嬰兒患此病已較多見(jiàn)。急性發(fā)作期在當(dāng)今常以西醫(yī)的抗感染、抗過(guò)敏等給予緩解，但在臨床上也時(shí)而見(jiàn)到此癥嬰兒的咳喘氣促癥狀仍較嚴(yán)重而來(lái)中醫(yī)治療。我們認(rèn)為此時(shí)除了先以宣肺止咳化痰平喘，待其癥狀緩解后定要杜其生痰之源。此時(shí)遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的法則，以肺脾同治，杜其“生痰之源”極為重要。待患兒體質(zhì)增強(qiáng)而減少病癥，直至杜絕反復(fù)發(fā)作，筆者認(rèn)為這也是“治未病”在治療本病中的具體應(yīng)用，應(yīng)為醫(yī)者和患兒家長(zhǎng)重視。