張建， 黃巖杰

當(dāng)前我國兒科醫(yī)生的短缺問題嚴(yán)重，而從中醫(yī)院校畢業(yè)的本科生進(jìn)入醫(yī)院很難較快的勝任兒科醫(yī)師工作。為了彌補這方面的不足，其實習(xí)階段的技能培訓(xùn)就十分重要。我校新增中醫(yī)兒科本科專業(yè)，為了培養(yǎng)出合格的中醫(yī)兒科人才，對于本科生的兒科帶教工作責(zé)任顯得更加重大。

實習(xí)醫(yī)生臨床思維的形成是一個反復(fù)培訓(xùn)的過程，培訓(xùn)的方法需要分階段、有步驟的進(jìn)行才能符合學(xué)生能力提高的自然規(guī)律。多樣化的教學(xué)手段更能提高實習(xí)生實踐學(xué)習(xí)的積極性、主動性及參與度，從而達(dá)到較好的效果。我科擬進(jìn)行階段提高法的帶教方法提升實習(xí)生在兒科疾病方面的臨床能力。

我院本科實習(xí)學(xué)生進(jìn)入臨床階段后由教務(wù)科統(tǒng)一安排，每期學(xué)生10人左右，分3組進(jìn)行帶教。帶教老師由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，臨床經(jīng)驗豐富，帶教能力強。每小組人員僅3～4人便于管理，方便安排討論，保證每人有充分時間發(fā)言，老師點評也會照顧全面，使學(xué)生能夠積極的參與。

帶教前對帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：規(guī)范學(xué)生的管理工作，強調(diào)出勤紀(jì)律；帶教過程各階段的內(nèi)容進(jìn)行備課，準(zhǔn)備待討論的典型病案；每階段的考核方式及內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一。

階段提高法帶教分為4個階段：(1)科室規(guī)章制度及日常工作的熟悉及理論基礎(chǔ)知識的回顧階段；(2)臨床診斷思維的提高階段；(3)臨床思維的提升階段——病案討論；(4)培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力與人文溝通能力。每個階段培訓(xùn)時間為1周左右。1周結(jié)束后進(jìn)行一定的總結(jié)與考核，然后進(jìn)入下一個階段。

1 科室規(guī)章制度及日常工作的熟悉及理論基礎(chǔ)知識的回顧階段

第一階段包括兩個方面，一是熟悉科室的規(guī)章制度及日常工作、操作規(guī)范，二是回顧兒科常見疾病的理論知識。

方法：熟悉科室日常工作，包括查房與病例書寫等實習(xí)生的基本日常工作，強調(diào)實習(xí)紀(jì)律。鞏固學(xué)生們的課堂基礎(chǔ)知識，將課堂上講授的疾病與臨床所見到的兒科常見疾病相融合。這一階段是實習(xí)生從學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡階段，讓學(xué)生在心理上逐漸從熟悉的課堂學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色。

我校本科生的《中醫(yī)兒科學(xué)》一般安排在大四年級學(xué)習(xí)。雖距離實習(xí)時間不遠(yuǎn)，但學(xué)生對于理論知識并非都較好的掌握，而且由于課時的限制相關(guān)疾病的西醫(yī)知識不全面和系統(tǒng)。扎實的理論基本功是成為合格醫(yī)生的基礎(chǔ)，因此，對剛剛進(jìn)入兒科的實習(xí)生進(jìn)行兒科常見疾病的理論知識有選擇有重點的回顧是必要的，也是培養(yǎng)學(xué)生解決兒科臨床問題的第一步。

重點知識的回顧以小講座的形式進(jìn)行，內(nèi)容以課本中常見兒科疾病為重點，如小兒肺炎、哮喘、泄瀉等，以及我科室的優(yōu)勢病種如過敏性紫癜、腎病綜合征等。講座時不使用幻燈片，以板書的形式進(jìn)行。與課堂講授不同之處在于側(cè)重于疾病的臨床診斷及疾病臨床表現(xiàn)的辨識，在治療方面則不局限于課堂教學(xué)的內(nèi)容，有關(guān)疾病治療的新進(jìn)展講解較多以貼近于臨床實際操作。為體現(xiàn)理論和實踐的結(jié)合，肺炎患兒出現(xiàn)的粗、細(xì)濕啰音在講解之后即讓實習(xí)生對現(xiàn)有的住院患兒進(jìn)行聽診；小兒腹瀉并發(fā)的各程度的脫水從哪些方面進(jìn)行判斷，實習(xí)生給腹瀉患兒查體時要具體的口述并操作，從皮膚彈性，到囟門、眼窩、口唇、四肢末梢，再到問診患兒尿量都不能遺漏，操作中輕、中、重度脫水的表現(xiàn)也能直觀的感受到，彌補了課堂教學(xué)的不足之處。這種帶教方法使實習(xí)生在復(fù)習(xí)課堂理論知識的同時對該病的臨床診斷表現(xiàn)有更深刻的認(rèn)識和理解，在以后的臨床工作中再遇到類似患兒能做出準(zhǔn)確的判斷。

考核方法：進(jìn)行重點疾病診斷要點的提問，并讓實習(xí)生在小講座之后做出該病的幻燈片進(jìn)行交流。由帶教老師選擇幻燈片中的一部分讓實習(xí)生講述，其他實習(xí)生在聽過之后針對內(nèi)容進(jìn)行提問，并由該學(xué)生進(jìn)行解答。而后由帶教老師點評并糾正其不足之處。讓學(xué)生自制幻燈并講解提高了其學(xué)習(xí)的難度與主動性，但也增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的參與度與積極性，使學(xué)生能更加深刻的理解相關(guān)知識。本階段的帶教及考核方法可以把實習(xí)生較快的帶進(jìn)臨床思維方式，為下階段的培訓(xùn)打好基礎(chǔ)。

2 臨床診斷思維的提高階段——以《診斷學(xué)》為大綱進(jìn)行臨床診斷思維訓(xùn)練及兒科常見病臨床指南的學(xué)習(xí)

方法：一般來講，臨床思維可分為臨床診斷思維和臨床治療思維[1]。兒科工作中臨床診斷思維是根據(jù)患兒的主要癥狀、體征和實驗室檢查為出發(fā)點進(jìn)行診斷的過程，而抓住這些要點進(jìn)行發(fā)散性的思維培訓(xùn)，才能提高實習(xí)生做出準(zhǔn)確的診斷及鑒別診斷的技能。由醫(yī)學(xué)會制定并發(fā)布的兒科疾病的臨床指南是遵循循證醫(yī)學(xué)原則，體現(xiàn)相關(guān)的疾病診斷及治療的進(jìn)展，是醫(yī)生臨床工作的準(zhǔn)則。讓實習(xí)生熟悉臨床指南，對臨床診斷及治療思維都是大有裨益的。

《診斷學(xué)》是學(xué)習(xí)臨床各系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)。由于學(xué)習(xí)時未進(jìn)行臨床各系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)，對于可出現(xiàn)同一種癥狀及體征的紛繁的各種疾病并未較深入的了解，臨床診斷思維還沒有形成體系。進(jìn)入實習(xí)階段，對各系統(tǒng)疾病有了一定的了解，回過頭再學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》相關(guān)內(nèi)容，有利于學(xué)生形成其較好的臨床診斷思維。帶教老師將兒科疾病常見的癥狀如發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、驚厥等；常見體征如皮膚紫癜、肝脾腫大、水腫等；實驗室檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及肝腎功能異常等為起點，繪制成診斷思維圖表，由一點引出幾條線，再終結(jié)到具體的常見疾病，每個疾病的診斷特點再進(jìn)行有重點的串解。這種方法能使學(xué)生把這些疾病通過這個歸納總結(jié)的診斷過程橫向的聯(lián)系起來，在診斷思維形成的過程中印象更為深刻。

中華醫(yī)學(xué)會制定、發(fā)布的疾病臨床指南是醫(yī)生臨床工作中的診治疾病的準(zhǔn)則。把兒科常見疾病的臨床指南及指南的解讀如有關(guān)小兒肺炎、兒童哮喘、小兒腎病綜合征等讓實習(xí)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。通過學(xué)習(xí)，使學(xué)生了解指南的制定方法學(xué)習(xí)一定的科研知識，學(xué)習(xí)診斷要點及鑒別診斷使學(xué)習(xí)在臨床疾病的診斷中按規(guī)范來診斷疾病和書寫病例，了解治療方法并與臨床實際應(yīng)用相對照，觀察治療效果使其對治療過程有所體會。這種教學(xué)方法是從某一疾病的縱深角度來剖析，讓學(xué)習(xí)對本病有更深入的理解。

橫向的《診斷學(xué)》回顧學(xué)習(xí)與縱深的臨床指南學(xué)習(xí)相互結(jié)合，縱橫交錯，形成網(wǎng)狀思維模式，反復(fù)培訓(xùn)，才能有助于實習(xí)生臨床診斷及治療思維的有效養(yǎng)成。

考核方法：由帶教老師隨機選擇典型的住院患兒，就其主要癥狀、體征及檢查結(jié)果讓實習(xí)生分析患兒的診斷及應(yīng)與哪些相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，鑒別的要點、患兒做每一項檢查的目的及陽性結(jié)果的臨床意義等進(jìn)行提問。如學(xué)生未能清晰的回答，帶教老師應(yīng)針對性的進(jìn)行解釋。而后再反復(fù)的提問，直到學(xué)生能基本就兒科常見的疾病進(jìn)行診斷及鑒別診斷，為下一階段參與病例討論打好基礎(chǔ)。

3 臨床思維的提升階段——病案討論

方法：病案分析討論教學(xué)法是根據(jù)學(xué)生所學(xué)知識，將臨床上典型的，有一定難度的典型病例進(jìn)行分析、判斷，提出解決問題的一種教學(xué)方法。

由帶教老師精選典型病例2份，一份較簡單，診斷較明確；一份相對較復(fù)雜，診斷上有一定難度。老師整理出完整的資料交給學(xué)生，由學(xué)生先寫出討論發(fā)言大綱，第二天進(jìn)行病案討論分析。學(xué)生根據(jù)患兒的主訴、癥狀、體征及檢查列出疾病的診斷條件，這些診斷條件是否和該病的臨床指南相一致，并進(jìn)行相關(guān)疾病的鑒別，詳細(xì)說明鑒別要點以排除類似疾病。如診斷尚不十分清晰，下一步還需要作哪些相關(guān)的檢查。如學(xué)生無法解答病案中出現(xiàn)的問題，則需要帶教老師指導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)來解決問題。

病案討論分析是在前兩個階段所形成的臨床思維的基礎(chǔ)上進(jìn)行提升，針對具體的案例來分析其診斷及鑒別診斷，進(jìn)而制定出治療方案。這個過程需要學(xué)生運用前階段積累的知識結(jié)合到具體的病例中。由于每小組僅3人，所以要求每一個學(xué)生積極參與，認(rèn)真思考，列出討論大綱，由帶教老師負(fù)責(zé)監(jiān)督。在病案討論的各環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出了學(xué)生主觀性的判斷，帶教老師根據(jù)其討論中的發(fā)言思路，判斷其診臨床思維哪方面的不足，再進(jìn)行個體化的糾正，促進(jìn)學(xué)生補足短板，這一過程也體現(xiàn)了因材施教的帶教原則。這一階段的帶教能使學(xué)生獨立思考，提升其分析問題的能力。通過查閱資料及分析病案，擴(kuò)展了學(xué)生的知識面，提高了自學(xué)能力，及時將理論知識與臨床實踐聯(lián)系起來，為將來獨立工作打下基礎(chǔ)[2]。

考核方法：病案分析討論的過程即是本階段的考核過程，鼓勵學(xué)生積極發(fā)言，在發(fā)言的過程中同時也鍛煉了學(xué)生的語言表達(dá)能力，這也是一名合格的醫(yī)生所應(yīng)該具備的能力。

4 培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力與人文溝通能力

觀察能力培養(yǎng)：經(jīng)過前三個階段的培訓(xùn)，實習(xí)生對于常見疾病的診斷及治療有了一定的了解，但對患兒病情可能出現(xiàn)的變化尚沒有感性的認(rèn)識。以肺炎為例，初住院時患兒的精神狀態(tài)、體溫、呼吸次數(shù)，肺部聽診怎樣，經(jīng)過用藥之后出現(xiàn)了哪些變化，在什么時間節(jié)點出現(xiàn)，與哪些因素相關(guān)等等。這些知識通過臨床觀察思考來獲得，印象就極為深刻，學(xué)生在觀察患兒過程中有了直觀的認(rèn)識，增加了臨床經(jīng)驗值。

醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)：醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)方與患方在患方求醫(yī)過程中自然形成的人際關(guān)系。正確處理醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)研究生的必備技能[3]。雖然日常工作查房中學(xué)生也和帶教老師一起查看患兒，但和家屬交流的很少。這一階段則鼓勵學(xué)生多與患兒及家屬進(jìn)行接觸，在患兒病情及生活方面進(jìn)行一定程度的溝通。雖說醫(yī)生與家屬進(jìn)行溝通的核心是患兒的病情，但對于本科實習(xí)生尚沒有能力進(jìn)行這方面的溝通，所以學(xué)生與家長交流時要弱化這方面的信息，更強調(diào)學(xué)生對患兒及家屬的人文關(guān)懷。強調(diào)學(xué)生要有換位思考的意識，即假設(shè)自己是患兒家屬會有怎樣的表現(xiàn)，再進(jìn)行安慰與勸導(dǎo)。這一階段同樣強調(diào)實習(xí)生與帶教老師的溝通，學(xué)生應(yīng)將患兒的病情變化及家屬的要求及時、準(zhǔn)備的匯報給帶教老師，在老師的帶領(lǐng)及指導(dǎo)下合理有效的解決問題。這一過程中使學(xué)生學(xué)習(xí)如何對不同類型的患兒及家屬分層次、多形式地開展溝通工作，有意識、循序漸進(jìn)地提高其實際溝通能力[4]。

考核方法：帶教老師模擬患兒家屬與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，交流過程中老師可稍帶有患兒家屬易出現(xiàn)的焦急情緒和對學(xué)生不信任的態(tài)度，觀察實習(xí)生交流過程的溝通技巧，情緒。如學(xué)生也易于急躁帶教老師應(yīng)給予一定的心理指導(dǎo)，使學(xué)生經(jīng)過培訓(xùn)不懼于和患兒家屬進(jìn)行交流。

實踐教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)合格的醫(yī)生，使理論知識轉(zhuǎn)化為解決臨床實際問題能力，所以在實踐教學(xué)中應(yīng)該實行基礎(chǔ)培訓(xùn)與臨床技能培訓(xùn)并重的實踐教學(xué)方法[5]。階段提高法的帶教方法注重理論與實踐的結(jié)合，臨床與人文不脫節(jié)，循序漸進(jìn)的提升學(xué)生的實踐能力。這四個階段臨床的培訓(xùn)工作在4周內(nèi)完成十分緊湊，帶教老師應(yīng)強調(diào)實習(xí)紀(jì)律，發(fā)揮好監(jiān)督職責(zé)，敦促學(xué)生順利完成階段提高法的帶教過程，提升其對兒科方面的臨床工作能力，為國家培養(yǎng)出合格的可在基層勝任兒科工作的醫(yī)生。