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李亞茜 俞超芹1

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是婦科常見的一種以雄激素過多及長期無排卵為特征的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、量少，漸致閉經(jīng)，或月經(jīng)頻發(fā)淋瀝不盡，或崩漏與閉經(jīng)相互交錯，或不孕、多毛、體胖，甚至出現(xiàn)局部黑棘皮癥，或油脂性皮膚及面部、背部痤瘡等為特征[1]。本病的癥狀多從青春期前后開始出現(xiàn)，各種癥狀持續(xù)至絕經(jīng)前后，幾乎覆蓋婦女一生[2]。

俞超芹，女，主任醫(yī)師、教授，長海醫(yī)院中醫(yī)婦科主任，博士生導(dǎo)師，從事婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征臨床和基礎(chǔ)研究30余年。筆者隨師學(xué)習(xí)，將俞師多囊卵巢綜合征的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

俞超芹教授認(rèn)為PCOS的主要病機是以腎虛為本，陰陽失衡為基，痰濕阻滯、瘀血內(nèi)停為標(biāo)，由此自擬補腎調(diào)經(jīng)方應(yīng)用于臨床，獲得了滿意的療效。

1.腎虛為主，陰陽失衡為基

早在《素問·上古天真論》中就認(rèn)識到了腎在女子生長發(fā)育和生殖功能方面的重要作用，提出：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》中也強調(diào)月經(jīng)與腎的關(guān)系，指出：“經(jīng)水出諸腎?！薄敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中?！蹦I精是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣盛是月經(jīng)產(chǎn)生的先決條件。腎精虧虛，沖任失于充養(yǎng)，血海不能按時滿盈，可致月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。腎中精氣的生理功能有腎陰、腎陽兩個方面。在正常婦女中，腎陰腎陽，氣血盈虧及變化引起月經(jīng)出現(xiàn)周期性的藏瀉，其中經(jīng)后期血?？仗摚I陰增長，陰中有陽，表現(xiàn)為“藏而不瀉”；經(jīng)間期，是腎陰精發(fā)展到重陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化時期；經(jīng)前期，是腎陽增長，陽中有陰，腎陰陽平衡中陽的功能漸趨充旺時期；行經(jīng)期，是“重陽則開”階段，在陽氣的轉(zhuǎn)化中推動經(jīng)血的排出，胞宮表現(xiàn)為“瀉而不藏”，除舊生新，表現(xiàn)為新的月經(jīng)周期。依據(jù)月經(jīng)周期的演變，只有腎氣盛、腎的陰陽平衡與協(xié)調(diào)，女性的生理功能才能正常。若腎陰腎陽受損或腎陽腎陰不足，沖任不充或不固，則引起月經(jīng)功能的紊亂。臨床病例調(diào)查多囊卵巢綜合征患者中，腎陰虛者多見，腎陰虛不能化生經(jīng)血，天癸虧虛，經(jīng)血不足，則經(jīng)量少；經(jīng)血衰少，所藏陰水不足，沖任、胞脈、胞絡(luò)、胞宮失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)月經(jīng)至期不至，月經(jīng)后期、閉經(jīng)或不孕。

2.痰濕阻滯、瘀血內(nèi)停為標(biāo)

多囊卵巢綜合征患者常有不同程度的痰和瘀證象。元代醫(yī)家朱丹溪首次將“痰”病因引入婦產(chǎn)科疾病，在代表其思想的《丹溪心法》中認(rèn)為，但凡婦人痰多體質(zhì)，大都為體肥氣虛，痰多可致月經(jīng)色淡、過期，經(jīng)血不及期而下多和經(jīng)閉不行。

《景岳全書·痰飲》載：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎。所以凡是痰證，非此即彼，必與二臟有涉?！蹦I主水液，腎虛不能蒸騰津液，水濕內(nèi)停則凝聚成痰。或素體脾虛，或飲食寒涼生冷、膏粱厚味，脾陽運化失職，水液失于輸布，停留體內(nèi)，日久凝聚成痰，痰濕壅滯沖任、胞宮，痰濕氣血互結(jié)而為瘕聚，故卵巢呈多囊性增大。氣行則血行，氣郁則血滯，氣血郁滯日久，可致瘀血阻于脈道；或經(jīng)行之際感受寒邪，血受寒則凝，瘀阻充任，陰血凝聚，血行不暢，從而導(dǎo)致月經(jīng)量少，閉經(jīng)或不孕。

黃玉萍等[3]認(rèn)為，多囊卵巢綜合征是因天癸不足，沖任二脈瘀阻造成；戴德英[4]認(rèn)為本病主要因陰虛火旺，痰濕內(nèi)停所致；王興娟[5]從腎陰虛角度來論述多囊卵巢綜合征的病因病機，認(rèn)為多囊卵巢綜合征是因下丘腦-垂體功能紊亂，性激素分泌過多，促使能量代謝過旺而形成的，認(rèn)為多囊卵巢綜合征患者體內(nèi)已存在潛在性腎陰不足，并兼有痰濕郁火。俞老師[2]從腎虛為本，血瘀、痰濕為標(biāo)病機出發(fā)，用補腎調(diào)經(jīng)方治療多囊卵巢綜合征患者，明顯地改善了卵巢的功能。

腎虛為致病之本，血瘀、痰濕阻滯主要由腎虛所致，而血行不暢、痰濕阻滯又有礙腎精的充養(yǎng)及腎氣的化生，從而加重腎虛，阻礙卵子的排出，形成排卵障礙[6]。腎虛、痰濕與血瘀互為因果作用于機體致病，三者相互影響。臨床上以虛實夾雜證型多見。

方藥治法

俞老師結(jié)合30多年經(jīng)驗，自擬補腎調(diào)經(jīng)方。其組成：生地24g，熟地24g，龜板9g，當(dāng)歸18g，山萸肉15g，皂角刺15g，夏枯草15g，海藻15g等。肥胖型患者多脾虛氣弱，易氣滯濕阻，痰濕內(nèi)生，常用陳皮、炒扁豆、神曲、佛手、廣木香、砂仁等健脾理氣；痰濕較重選浙貝母、白芥子、制膽南星祛濕豁痰；痰濕郁久化熱則酌加知母、黃柏、炒竹茹、瓜蔞、黃連清熱化痰；氣機阻滯，肝氣郁結(jié)，血流不暢者常用柴胡、香附、枳殼、郁金、玫瑰花、合歡皮等理氣解郁，使氣順血暢，以促經(jīng)血下行；針對胞絡(luò)瘀阻者常加用路路通、王不留行、地龍等通絡(luò)之品；卵巢明顯增大則加軟堅散結(jié)藥，如昆布、炮穿山甲、生牡蠣等。

俞老師在治療多囊卵巢綜合征時，也非常強調(diào)“因時制宜”治療的重要性。按婦人生理表現(xiàn)規(guī)律，在行經(jīng)期間，其臟腑氣血之藏泄，也隨之而有偏勝。處方用藥，當(dāng)順應(yīng)月經(jīng)的節(jié)律而變化。如經(jīng)期血室正開，宜和血調(diào)氣，或引血歸經(jīng)，此時胞宮氣血變化急驟，處方用藥補腎調(diào)經(jīng)方去海藻加當(dāng)歸、桃仁、川牛膝，以和調(diào)氣血，因勢利導(dǎo)；而經(jīng)后期，胞宮氣血相對空虛，但此時受臟腑經(jīng)脈氣血輸送之濡養(yǎng)，漸而由虛至盈，此時用藥為補腎調(diào)經(jīng)方加續(xù)斷、桑寄生、炒杜仲等，以養(yǎng)血填精為主；排卵期陰盛轉(zhuǎn)陽初始，此時用藥補腎調(diào)經(jīng)方可加入少量溫陽、活血之品，如菟絲子、淫羊藿、赤芍、丹參、玫瑰花；經(jīng)前期，陰盛陽生，漸至陰陽俱盛，此期多在補腎填精的基礎(chǔ)上加補骨脂、巴戟天等溫陽之品。

俞老師在治療多囊卵巢綜合征時，會使用外敷方外敷少腹部，以改善盆腔微環(huán)境，改善卵巢功能。大量研究顯示[7，8]，多囊卵巢綜合征患者普遍處于一種慢性低度炎癥狀態(tài)， 并且這種炎癥環(huán)境與高雄激素血癥的發(fā)展密切相關(guān)， 或者高雄激素血癥誘導(dǎo)炎癥產(chǎn)生， 亦或炎癥刺激卵巢產(chǎn)生高雄激素血癥[9]。外敷方組成：制烏頭9g，艾葉9g，雞血藤30g，追地風(fēng)15g，防風(fēng)20g，五加皮20g，白芷15g等。用法:將外敷藥物用紗布包好，水蒸15 min后熱敷于下腹部，每次30～ 45 min，1次/d，經(jīng)期停用。治療6個月為1個療程。

本病的發(fā)生與體重、生活習(xí)慣及情志因素關(guān)系密切，長期飲食過多肥甘厚味、缺乏運動、情緒波動等常常成為本病重要的促進(jìn)因素，故藥物治療同時注重飲食、體育鍛煉及心理疏導(dǎo)，患者保持愉悅心情，改善不良的生活飲食習(xí)慣，適當(dāng)運動，控制或減輕體重，均有利于本病好轉(zhuǎn)。

案例舉例

患者祁某某，30歲，2015年 4 月15日因“月經(jīng)稀發(fā)16年，未避孕不孕2年”初診?；颊呋楹?年余未避孕未孕，平素月經(jīng)不規(guī)律，14 歲月經(jīng)初潮后即出現(xiàn)月經(jīng)后期，46～90天月經(jīng)來潮一次，經(jīng)期4～6天，經(jīng)量偏少，色黯，末次月經(jīng)(LMP)：2015 年2 月 10 日。曾在某三甲醫(yī)院診斷為多囊卵巢綜合征，予達(dá)英- 35 治療半年?，F(xiàn)癥見：患者身高169cm，體重80kg。面部有痤瘡，形體肥胖，疲乏倦怠，頭重如裹，胸悶惡心，腰骶痠痛，大便溏，患者平素帶下量多，色白，無異味。性生活后腰骶部痠痛加劇，體毛偏多，脈沉細(xì)滑，舌質(zhì)胖大，邊有齒痕，苔白膩。B 超提示：子宮內(nèi)膜厚0.6cm，雙卵巢增大，內(nèi)見 10 余個小卵泡。實驗室檢查：促黃體生成素(LH):11.24IU/L，卵泡刺激素(FSH):5.31lU/L，睪酮(T):0.82nmold/L；胰島素釋放試驗：空腹、餐后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘胰島素水平均升高；胰島素抵抗指數(shù)：4.8，催乳素正常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合癥，不孕癥；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，不孕癥；辨證分型：腎虛痰濕血瘀型；治則：溫腎健脾，化痰通經(jīng)；方藥：補腎調(diào)經(jīng)方加法半夏30g(先煎)，蒼術(shù)15g，香附15g，炒杏仁9g。7貼。每劑水煎取150mL，日2次早晚口服。并口服二甲雙胍500mg，每天3次以降低胰島素抵抗，加用中藥外敷方治療。并囑患者自測基礎(chǔ)體溫(BBT)記錄在冊。囑其規(guī)律生活，節(jié)制飲食，禁肥甘厚味，減輕體重，增加運動量。保持愉悅心情，控制情緒，避免壓力過大，順其自然。

二診(2015年4月22日)：患者乏力倦怠、胸悶惡心、腰痠痛等癥狀好轉(zhuǎn)，繼服上方加紅花10g，7貼。

三診(2015年4月30日)：患者月經(jīng)第二天復(fù)診，量較前略多，色偏黯，見小血塊，隱感腹部下墜，腰酸較前減輕，舌胖大，苔白，脈沉。方藥：補腎調(diào)經(jīng)方去海藻加當(dāng)歸15g，桃仁12g，3貼。囑其月經(jīng)過多時停用。

四診(2015年5月4日)：BBT低溫相，本人按照俞老師指導(dǎo)，中藥周期療法治療，經(jīng)后期補腎調(diào)經(jīng)方基礎(chǔ)上加上菟絲子、續(xù)斷、桑寄生。

五診(2015年5月22日)：患者BBT上升2天，陰盛陽生，原方加巴戟天、淫羊藿、赤芍、丹參等補腎陽、活血之品。10貼。

六診(2015年6月10日)：患者月經(jīng)仍未來潮，但BBT已升至高溫相第13日，今晨測基礎(chǔ)體溫為36.5℃，較前幾日有下降趨勢，妊娠試驗(-)，自覺乳房脹痛，小腹墜痛感，有月經(jīng)將來之勢，擬補腎調(diào)經(jīng)方加舒肝理氣、活血化瘀之品治療，患者于2015年6月13日月經(jīng)來潮。再次復(fù)診按中藥周期療法繼續(xù)予以指導(dǎo)治療。治療4個月后患者體重減輕30kg，面部痤瘡較前明顯減輕，腰痠痛得到有效改善。大便基本成形。自訴月經(jīng)周期基本規(guī)律，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相走勢兩次，高溫相多維持在13 d左右。于2016年1月中旬自測尿HCG陽性，B超顯示早孕，來我門診報喜。

按：患者脾腎兩虛，脾失運化，水濕積聚成痰，故形體肥胖，疲乏倦怠，頭重如裹，胸悶惡心，腰骶痠痛，大便溏?；颊邘铝慷啵?，無異味。月經(jīng)量少，色黯，有小血塊，有血瘀之象。痰濕阻滯胞宮沖任，經(jīng)血瘀滯不下，故月經(jīng)延期及不孕。治療上以溫補脾腎、祛痰化瘀為主。重用龜板、生熟地、山萸肉補腎強腰膝，初診、二診及六診患者處于經(jīng)前期加用活血通經(jīng)之品促進(jìn)經(jīng)血排出；四診患者正處月經(jīng)后，此時血海空虛，腎陰逐漸增長，故重用生熟地、何首烏、丹參、黃精滋腎益陰養(yǎng)血，促進(jìn)卵泡生長；五診患者處于月經(jīng)后半期，此時陰消陽長，腎陽逐漸增長，故加用溫陽之品治療?；颊咧委?4 個月經(jīng)周期后經(jīng)血調(diào)，并結(jié)合監(jiān)測基礎(chǔ)體溫指導(dǎo)合房，不久即受孕。