王妍允 傅 萍

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，以持續(xù)性無排卵、多卵泡不成熟、雄激素過多和胰島素抵抗等為重要特征，臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等[1]。本病病因及表現(xiàn)復(fù)雜，已成為婦科內(nèi)分泌疾病的研究熱點(diǎn)。傅萍主任中醫(yī)師系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床與教學(xué)工作40余年，對(duì)多囊卵巢綜合征的診治獨(dú)具匠心。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，整理總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)病”“不孕”“癥瘕”等范疇?！缎ＷD人良方》曰：“女子二七而天癸至，腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時(shí)而下，否則不通也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸，以致或先或后，淋瀝無時(shí)。若不早治，漸而至于閉塞不通，甚則為癥瘕血膈勞極之證，不易治也?！备祹熣J(rèn)為多囊卵巢綜合征與腎、肝、脾三臟關(guān)系最為密切。腎精腎氣主宰著天癸的至與竭，腎精不足，腎氣虧虛，或過于勞倦致心陰暗耗，傷及腎水則致腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡，卵泡無以發(fā)育，經(jīng)水閉止，經(jīng)年不孕。脾為后天之本，脾虛運(yùn)化無權(quán)，痰濕內(nèi)阻，凝滯胞宮胞脈，或肝郁情志失達(dá)，更喜肥甘辛辣，木郁侮土，脾虛胃熱，水谷得進(jìn)而不得化生精微，聚集為水濕，日久成痰，胞脈為痰濁瘀阻所困，月水不得按期而下，兩精不得相匯而不孕。

2 辨證分型

結(jié)合臨床實(shí)踐，傅師將多囊卵巢綜合征分為腎精虧損、痰濕內(nèi)阻、陰虛血燥和脾虛胃熱四型。

2.1 腎精虧損型：此型多由先天稟賦不足，素體虛弱，精血不足，或房勞不節(jié)，飲食失常，損傷腎脾之氣，天癸化源匱乏，沖任血海虧虛，不能按時(shí)滿溢，而致經(jīng)遲、經(jīng)量少，漸至停閉。腎中所藏之精氣為氣化作用的原動(dòng)力，腎虛氣化失常，氣不行血、行津，日久血?jiǎng)t凝聚為痰瘀，致胞絡(luò)閉塞，故可見卵巢增大、多囊、包膜增厚等。臨證可見月經(jīng)初潮后時(shí)有月經(jīng)停閉；或月經(jīng)周期建立后月經(jīng)延后、經(jīng)行量少、經(jīng)色淡黯，甚則閉經(jīng)等；抑或見婚久不孕，伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、面色不華，舌淡、苔薄，脈沉細(xì)。治宜益腎填精，養(yǎng)血調(diào)沖。

傅師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬益腎毓麟湯，療效可靠。藥用熟地、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、覆盆子、紫石英、紫河車、仙靈脾、巴戟天、黃芪、丹參、香附。本方為四物湯合五子衍宗丸意，去斂陰之白芍、五味子，祛濕之車前子，取益腎補(bǔ)腎、養(yǎng)血填精之功；紫石英、仙靈脾、巴戟天溫腎壯陽以助氤氳之候；紫河車為血肉有情之品，其功善補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣，善治氣血不足諸證，《本草綱目》謂其“雖稟后天之形，實(shí)得先天之氣，超然非他金石草木之類所比”。黃芪健脾益氣，助后天氣血生化；香附、丹參疏肝理氣、養(yǎng)血活血調(diào)沖。全方共奏補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。

2.2 痰濕內(nèi)阻型：此型常見于素體脾虛或由飲食不節(jié)，嗜食肥甘，致脾虛運(yùn)化失司；或稟賦不足，腎虛不能化氣行水，水濕內(nèi)停，聚濕成痰。痰濕阻滯胞絡(luò)，有礙血海滿盈，使血不得下行而月經(jīng)延后甚至閉經(jīng)或不孕。臨證常見形體肥胖，月經(jīng)后期或閉經(jīng)，月經(jīng)量少，不孕，神疲倦怠，納少痰多，便軟次增，或帶下量多色白，舌淡胖、苔白膩，脈滑。伴腎陽虛者尚有畏寒肢冷，夜尿頻多，性欲減退，舌淡、苔白，脈沉細(xì)或沉滑。治宜化濕健脾，溫腎調(diào)沖。

傅師自擬化濕調(diào)沖方，藥用陳膽星、制半夏、石菖蒲、當(dāng)歸、菟絲子、紫石英、紫河車、仙靈脾、巴戟天、香附、桃仁、紅花、官桂、椒目。方中陳膽星、制半夏、石菖蒲燥濕化痰；菟絲子、紫石英、紫河車、仙靈脾、巴戟天溫腎調(diào)沖；官桂散風(fēng)寒，通血脈；椒目利水燥濕；當(dāng)歸養(yǎng)血活血以通調(diào)血脈；香附疏肝理氣，活血調(diào)沖；桃仁、紅花化瘀活血調(diào)沖。諸藥合用，使陽氣旺盛，濕除痰消，經(jīng)脈通暢，經(jīng)血可行。

2.3 陰虛血燥型：腎為水臟，心為火臟，腎水虧則不能上濟(jì)心火，而火愈旺，火愈旺則腎愈虧；思慮過度，擾亂心神，三更入寐，煎熬真陰，致陰虛血虧，日久化火，更傷陰血，故沖任氣血漸涸，澀少不通，終致月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)、不孕。臨證見月經(jīng)延后，經(jīng)量少，經(jīng)色紫黯或夾血塊，甚者閉經(jīng)或婚久不孕，伴口干咽燥，夜寐少寧，心煩易怒，形體瘦削，或面部痤瘡，大便秘結(jié)，舌紅、少苔或間剝苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治以滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血調(diào)沖。

傅師自擬蔞石散，藥用瓜蔞仁、石斛、天花粉、天冬、麥冬、制玉竹、熟地、枸杞子、紫石英、當(dāng)歸、丹參。方中瓜蔞仁清熱化痰，潤(rùn)腸通便；石斛滋陰清熱，且能補(bǔ)腎；天花粉清熱瀉火，消腫排膿，取化胞宮痰濕之意；天冬、麥冬、制玉竹養(yǎng)陰生津；熟地、枸杞子補(bǔ)腎填精；紫石英壯腎陽而助氤氳之候；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，且助滋陰之藥運(yùn)行。全方伍用，共奏滋陰補(bǔ)腎、潤(rùn)腸通便，使陰血足而氤氳之氣成。

2.4 脾虛胃熱型：脾為后天之本，氣血生化之源。女子多食肥膏厚膩、辛辣燥烈之物，胃內(nèi)燥熱，灼陰傷津，致脾氣不健，運(yùn)化無力，氣血無以生化，則血枯液竭，血海失盈，則月事不以時(shí)下，故閉經(jīng)；亦或因情志不暢，肝郁化火犯胃，胃火熾盛，肝郁克土，脾陽不足，氣血生化乏源，沖任之脈失養(yǎng)，故難以攝精成孕。臨證見形體肥胖或異常瘦削者，常表現(xiàn)為月經(jīng)愆期，經(jīng)行量少，經(jīng)色黯淡，口干咽燥，納亢便軟，乏力，乳脹痛，舌淡胖、邊有齒痕，脈細(xì)或細(xì)弦。輔助檢查常提示胰島素抵抗。治擬健脾運(yùn)中，疏郁清胃。

傅師以加味芩連湯治之，藥用黃芩、黃連、干姜、郁金、柴胡、鹿角霜、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、制香附、丹參。此方在生姜瀉心湯基礎(chǔ)上加減化裁，方中干姜辛熱祛寒；鹿角霜溫腎助陽；黃芩、黃連苦寒清熱；柴胡、郁金、制香附行氣解郁，活血調(diào)沖，疏調(diào)一身氣機(jī)；配以養(yǎng)血活血、化瘀調(diào)沖之藥。諸藥合用，寒熱并用，苦辛并施，使升降復(fù)常，胞絡(luò)之脂除，經(jīng)血自調(diào)。

3 針灸并舉

傅師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料研究[2-4]，臨證常選天樞、氣海、關(guān)元、中極、歸來、子宮、陰陵泉、三陰交等穴位針刺，每周2次，3個(gè)月為1療程。天樞、歸來、陰陵泉、三陰交在足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)上，可調(diào)脾胃升降，化濕調(diào)經(jīng)；氣海、關(guān)元、中極位于任脈，總?cè)沃T陰，調(diào)節(jié)一身之陰經(jīng)氣血；任主胞宮，調(diào)經(jīng)促孕。以上諸穴相配可補(bǔ)肝腎、健脾胃、調(diào)沖任、溫胞宮，使腎肝脾三臟功能正常，沖任通調(diào)，則經(jīng)候如期，攝精成孕。

4 驗(yàn)案舉隅

樓某某，女，26歲。已婚3年未孕。2015年1月19日初診。病史：患者初潮月經(jīng)15歲，周期30～90余天不等，經(jīng)行量少，經(jīng)色淡黯，少腹偶有脹痛。末次月經(jīng)2014年11月26日。形體偏胖，素惡風(fēng)寒，腰酸納差，便軟次增，夜尿頻數(shù)，自測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT）單相曲線，舌淡、苔白膩，脈沉滑。B超檢查提示：雙側(cè)卵巢偏大伴多囊樣改變。西醫(yī)診斷：①多囊卵巢綜合征；②不孕癥。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；辨證：脾腎兩虛，痰濕內(nèi)阻。治宜補(bǔ)腎健脾，化痰祛濕。處方：化濕調(diào)沖方加減。藥用：陳膽星、天竺黃、石菖蒲、當(dāng)歸、黃精、炒玉竹、馬鞭草、香附、黨參、黃芪、仙靈脾、茯苓、澤蘭、澤瀉、巴戟天、熟地各15g，紫石英、菟絲子各24g，紫河車3g，枸杞子12g，生甘草5g，制半夏10g。14劑。2015年3月2日二診：自測(cè)BBT無明顯上升，日前帶多，自訴因備考熬夜，現(xiàn)口干咽燥，便干，乳脹痛，舌紅、苔薄，脈細(xì)弦。治擬滋陰養(yǎng)血，疏肝調(diào)沖，藥用蔞石散加減：瓜蔞仁、熟地、杞子、當(dāng)歸、狗脊、川斷各12g，鮮石斛、郁金、柴胡、川芎、巴戟天各9g，紫石英、覆盆子各20g，川楝子10g，炒杜仲、桑寄生各15g，綠梅花5g。7劑。同時(shí)加用針灸治療。3月11轉(zhuǎn)經(jīng)，此后持續(xù)予蔞石散為主方，對(duì)癥加減，擇期試孕。6月復(fù)診患者已孕，更法為補(bǔ)腎安胎。

按：本案系多囊卵巢綜合征引起的月經(jīng)不調(diào)和不孕。腎主生殖，藏精，為天癸之源，沖任之本。腎精充盛、血海充盈、任脈通暢是妊娠的首要條件，該患者形體略顯肥胖，月經(jīng)稀發(fā)，便軟次增，屬脾腎兩虛，痰濕內(nèi)阻?！夺t(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》：“女子不孕之故由傷其任沖也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕?！惫手我匝a(bǔ)腎健脾、化痰祛濕為大法，方用化濕調(diào)沖方加減。二診時(shí)BBT無明顯上升，且現(xiàn)口干便燥、乳脹痛諸癥，細(xì)問知悉備考熬夜，心陰暗耗，腎水不足，木郁失達(dá)，改投蔞石散化裁滋陰養(yǎng)血，疏肝調(diào)沖。蔞石散乃傅師摩學(xué)于劉奉五先生治療陰虛胃熱導(dǎo)致的月經(jīng)稀發(fā)或血涸經(jīng)閉之瓜石湯。配以針刺調(diào)理沖任。調(diào)理月余后BBT雙相，經(jīng)水自轉(zhuǎn)，后胎孕成，治以益腎安胎。

[1]李祥云.實(shí)用婦科中西醫(yī)診斷治療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：122.

[2]宮星，王友京.針刺對(duì)內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)作用的研究概況[J].中國(guó)針灸，1997，17（5）：315.

[3]莫曉明，李鼎，蒲蘊(yùn)星.針刺促排卵的臨床及機(jī)理研究[J].上海針灸雜志，1990，9(3)：8.

[4]葉敏，沈丹，毛慧萍.針?biāo)幉⒂弥委熌涂肆_米芬型多囊卵巢綜合征不孕癥40例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49(6)：414.