李麗娜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200120)

失眠癥在中醫(yī)學(xué)又稱為“不寐”，通常指睡眠時間和(或)質(zhì)量滿足不了患者身體需求而使其日間生活和工作受到影響的一種病證，以經(jīng)常出現(xiàn)睡眠障礙為主要特征。失眠癥的主要臨床表現(xiàn)為睡眠時間不足、睡眠程度較淺、睡醒后仍自覺有疲勞感[1]。隨著社會競爭日益激烈，人們生活壓力越來越大，失眠癥發(fā)生率逐年升高，嚴重影響了患者的生活和工作質(zhì)量[2]。失眠成為一個重大的公共衛(wèi)生問題，而目前還沒有良好的解決方法，臨床上對治療失眠的藥物需求逐漸增大，而西藥諸如巴比妥、苯二氮卓等鎮(zhèn)靜安眠藥的毒副作用和依賴性是影響患者應(yīng)用和阻礙醫(yī)生選擇的醫(yī)學(xué)難題[3]。近年來中醫(yī)藥療法在治療失眠的臨床應(yīng)用和研究中取得了一定的進展，具有毒副作用小，無依賴性，患者依從性好，臨床療效顯著的優(yōu)勢[4]。現(xiàn)將近10年間中醫(yī)藥治療失眠的研究概況綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對失眠癥病因病機的認識

在中醫(yī)學(xué)中，失眠屬于“不寐”“目不瞑”“不得眠”范疇，主要是由于人體中的陰陽失衡、陽不交陰導(dǎo)致的[5]。先秦時期，《內(nèi)經(jīng)》中把失眠稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”。認為“陽不入陰”是失眠癥的總病機，“氣血虛弱”是失眠癥發(fā)病的主要內(nèi)在因素，“邪氣侵襲”是導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵外部條件；把“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實”作為治療失眠的總治療原則?！鹅`樞》中也有記載：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！闭J為失眠癥是由于衛(wèi)氣蓄于陽，無法入陰，導(dǎo)致人在夜間不寐[6-7]。漢隋唐時期，張仲景稱失眠為“不得眠”“不得臥”，創(chuàng)立了諸如黃連阿膠湯、酸棗仁湯等名方，至今仍在應(yīng)用。宋金元時期，《嚴氏濟生方》設(shè)立化痰清熱、化痰鎮(zhèn)驚、養(yǎng)心安神等治法，藥用溫膽湯、益榮湯、壽星丸等治療。金代劉河間所著《傷寒標本心法類萃》記載“懊懊煩心，反復(fù)顛倒不得眠者，煩熱佛郁于內(nèi)而氣于內(nèi)而氣不能宣通也，……錯語不得眠，五苓散、黃連解毒湯”。元代朱震亨所著《丹溪手鏡》篇記載“胃虛則不得眠。心虛則不得臥。汗吐下后不得眠，……虛煩不得眠，酸棗仁湯導(dǎo)其熱”。明代戴元禮所著《證治要訣·不寐》篇記載：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐；有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐。……導(dǎo)痰湯加石菖蒲半錢尤治。張介賓所著《景岳全書·不寐》篇記載：不寐分為“無邪而不寐者”和“有邪而不寐者”，并提曲以“養(yǎng)營養(yǎng)氣”和“去其邪”為主治。張璐所著《張氏醫(yī)通》中記載：“不寐有二。有病后虛弱，有年高人血衰不寐。有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令人不寐”。

2 中醫(yī)藥辨證論治治療失眠癥

2.1 五臟辨證

中醫(yī)學(xué)認為失眠與五臟存在著密切的聯(lián)系，《難經(jīng)》中就指出:人在睡眠的時候，神藏于心中，魄藏于肺中，魂歸于肝中，意歸于脾中，志歸于腎中，神、魄、魂、意、志各安于其位，則人方可正常睡眠[2,8]。由此可見，五臟有病皆可導(dǎo)致失眠。

2.1.1 從心論治

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者……，神之變也……，其充在血脈”。《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！睔v代醫(yī)家多認為，失眠病位在心，因心神失養(yǎng)或不安，于心不藏神而失眠，病機為陰陽失調(diào)、陰血不養(yǎng)心神，治以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，清心安神[9]。況氏認為，失眠分為虛實兩端，實者痰熱擾心，心火熾盛，治療采用溫膽湯和小柴胡湯加減；虛者憂思勞倦，傷及心脾，治療采用歸脾湯和二陳湯加減[10]。顧氏則認為，心神失養(yǎng)包括心陽和心陰不足，心陽不足用桂枝龍骨牡蠣湯加減，心陰不足用酸棗仁湯加減[11]。

2.1.2 從脾胃論治

《張氏醫(yī)通》中記載：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”。五臟功能失調(diào)皆可引起五神的變化而發(fā)生不寐，而五臟之中，尤以脾(胃)臟最為重要。從脾胃論治失眠的理論由來已久，后世醫(yī)家多有發(fā)揮[12-13]。研究者總結(jié)高榮林經(jīng)驗，認為脾胃是氣機升降的樞紐，脾的清陽之氣主升，胃的濁陰之氣主降，氣機升降出入正常而和諧才能睡眠正常，治當采用補脾運脾，和胃通腑。補脾可采用四君子湯加減；運脾可采用選六君子湯加減；和胃可采用平胃散，半夏瀉心湯等[14]。

2.1.3 從肝論治

《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂。”說明肝的功能正常與否與人的睡眠密切相關(guān)，肝藏血的功能正常是保證睡眠正常的基本條件，肝藏魂，白晝魂出于肝則目開而寤，入夜則魂歸于肝則目瞑而臥，如果陽浮于外，魂不入于肝，則不寐[15]。劉延華根據(jù)肝的生理功能與睡眠的密切關(guān)系，認為治療失眠當從肝論治，治療失眠所采用的藥物多入肝經(jīng)[16]。高葉梅將失眠癥分為4型：肝氣郁結(jié)證，治用柴胡疏肝散加減；肝郁血虛證，治用仲景酸棗仁湯加減；肝郁化火證，治用“醫(yī)宗金鑒”龍膽瀉肝湯；肝郁脾虛證，治用“局方”逍遙散加減[17]。

2.1.4 從肺論治

《素問·病能論》曰：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥”?！鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰。若衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，故目不瞑。”根據(jù)經(jīng)文可以看出，失眠與衛(wèi)氣失常密切聯(lián)系，衛(wèi)不和則臥不安，說明肺的功能失調(diào)亦可導(dǎo)致失眠[18]。研究者總結(jié)朱建貴的經(jīng)驗認為，肺藏魄的功能異常可引起失眠，臨床常見喜悲傷欲哭，優(yōu)柔寡斷，伴咳嗽，氣喘，胸悶憋氣等癥，臨證以清肺化痰，宣降肺氣，安魂定魄為要，多用小青龍湯，百合固金湯，二陳湯化裁治療[19]。研究者總結(jié)王小云的經(jīng)驗，采用疏肝理肺法治療更年期失眠，宣肺理氣，亦獲良效[20]。

2.1.5 從腎論治

《靈樞·營衛(wèi)生會篇》中記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！蹦I精虧虛，夜間精氣不能涵養(yǎng)心神，神失閉藏則不能入睡，即所謂“夜不暝”。常學(xué)輝認為，從腎論治失眠責(zé)之兩端，心腎不交者，治以黃連阿膠湯之類滋腎水降心火，交通心腎；肝腎陰虛者，治以大補陰丸之類滋補肝腎之陰，養(yǎng)血填精[21]。肖峰認為，腎陽虧虛，心腎不交，痰瘀交阻等均可以導(dǎo)致失眠。臨癥分別采用溫潛浮陽、滋補腎陰、清心安神、活血化瘀之法，均亦獲良效[22]。研究者總結(jié)王世民的經(jīng)驗認為腎虛失眠者可加入補腎藥，多采用肉蓯蓉、沙苑子、枸杞子、淫羊藿等緩補平補之品，可獲良效[23]。

2.2 八綱辨證

在中醫(yī)學(xué)中，由心火旺盛、肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾導(dǎo)致的失眠多為實證，由心脾兩虛導(dǎo)致的失眠多為虛證。在一定的條件下，實證和虛證可以相互轉(zhuǎn)化，相互影響，最終導(dǎo)致實中有虛、虛中有實的虛實夾雜證。

2.2.1 實證

心火亢盛：《景岳全書·不寐》中記載：“蓋寐本乎明，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，認為睡眠與心神安定與否密切相關(guān)。七情郁結(jié)，五志化火，而心火亢盛、水不涵木，肝陽暴漲、心失所養(yǎng)。治當清熱除煩，寧心安神。李燕自擬珍珠母眠安湯，清熱平肝，寧心安神，治療失眠58例，使心神得安，夜寐得寧，總有效率91.38%[24]。劉曉虹采用經(jīng)方黃連阿膠湯加減治療46例心火亢盛型失眠患者，取得了較好的臨床療效[25]。

肝郁氣滯：陳士鐸所著《辨證錄》中記載：“氣郁日久，則肝氣不舒，肝氣不舒，日久肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能上潤于心，則不寐，治宜疏肝解郁，調(diào)達肝氣”。屈沂采用柴胡疏肝散加味治療頑固性失眠50例，總有效率達到92%[26]。周曉波采用逍遙丸加味治療50例患者，總有效率達到94%[27]。

痰熱擾心：《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》所言：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！闭J為不寐主要病位在心，病機多為痰熱擾心，在治療上應(yīng)化痰清熱，養(yǎng)心安神。徐姣等采用黃連溫膽湯加味治療痰熱擾心型失眠30例，取得了較好的臨床療效[28]。郝芬蘭等采用半夏瀉心湯加味治療痰熱擾心型失眠102例，亦獲良效，總有效率93.1%[29]。

胃氣不和：《素問》中記載：“胃不和則臥不安”?！稄埵厢t(yī)通》中也有記載：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”。五臟功能失調(diào)皆可引起五神的變化而發(fā)生不寐，而五臟之中，尤以脾(胃)臟最為重要。治當消食和胃，寧神安眠。路志正臨證常以健脾益氣養(yǎng)心、化痰降濁、和胃溫膽寧心等法調(diào)理中州，以達到安神的目的，取得較好的臨床療效[30]。研究者觀察了和胃安神湯的臨床療效和作用機制，發(fā)現(xiàn)其治療失眠與上調(diào)膽囊收縮素水平有關(guān)，從而印證了“胃不和則臥不安”的中醫(yī)理論[31]。

瘀血內(nèi)阻：頑固性不寐者，氣血失調(diào)是一個重要的因素，血絡(luò)瘀滯，心脈受阻，心神失養(yǎng)，陽不入陰，神不守舍，而致入眠不易，夢中驚魘，其根蒂在于血瘀。李明放治療頑固性失眠采用血府逐瘀湯治療瘀血內(nèi)阻型失眠60例，效果滿意[32]。盂小麗在西藥(舒樂安定、谷維素治療)基礎(chǔ)上，加服中藥方治療失眠，從陽虛痰阻論治，總有效率為84.4%[33]。

2.2.2 虛證

心脾兩虛：《類證治裁·不寐》中記載：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”?！毒霸廊珪げ幻隆分杏涊d：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。治療當以補心益脾，養(yǎng)血寧神為主。許翊坂采用歸脾湯治療心脾兩虛型失眠，臨床療效優(yōu)于艾司唑侖，預(yù)后好，復(fù)發(fā)率更低[34]。盧金鑲以加味甘麥大棗湯為基礎(chǔ)方，并隨癥加減，治療更年期婦女失眠癥，療效顯著[35]。

心膽氣虛：《類證治裁》中記載：“驚恐傷神，心虛不安”；怒郁傷肝(膽)，亦可損及心氣，而致不眠；《醫(yī)學(xué)正傳》中記載：“因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，……則心君亦為之不寧，故神明不安”。氣機不暢、情志過極可損傷心膽之氣，尤其憂患過度或暴受驚駭后，令膽氣大傷，使人終日惕惕，神動不安，漸至心膽氣虛，而為失眠。治療上應(yīng)當益氣養(yǎng)血，寧心安神。朱詠絮等采用十味溫膽湯治療心膽氣虛型失眠，患者睡眠時間明顯延長，臨床療效優(yōu)于舒樂安定[36]。

2.2.3 虛實夾雜證

陰虛火旺：《景岳全書·卷十八·不寐》中記載：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！比裟I陰耗傷，腎水不能上濟于心，則心火偏亢；心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎不交，心火獨盛，擾及神明，則夜寐不安。臨床以陰虛火旺型失眠最為常見，以陽不入陰，陰虛火旺，邪擾心神為主要病機，以滋陰降火，交通心腎，調(diào)和陰陽為主要治則。金曦選用陰虛火旺證失眠患者48例，隨機分為兩組，分別給予烏靈膠囊和百樂眠膠囊，結(jié)果烏靈膠囊組總有效率為94%，百樂眠膠囊組總有效率為50%，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義[37]。李建強用人參麥冬散治療陰虛火旺型失眠患者49例，取得了較好的臨床療效，優(yōu)于應(yīng)用舒樂安定[38]。黃太基等運用安神合劑與棗仁安神顆粒治療心肝火旺型失眠76例，總有效率安神合劑組84.6%，棗仁安神顆粒組71%，兩組取得了較好的臨床療效，但前者優(yōu)于后者[39]。

心腎不交：清·林佩琴《類證治裁·不寐》中記載：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！敝赋霾幻碌牟C在于陰陽不交。清·陳士鐸在《辨證錄》中記載：“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不交也……心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也?！蹦I陰虛于下，心火亢于上，腎水不得上濟心火，則心腎不交。楊梅等自擬養(yǎng)心寧神湯治療心腎不交型失眠，取得了較好的臨床療效，總有效率為90.6%[40]。陳洪艷采用潛陽寧神湯(夜交藤、酸棗仁、制遠志、柏子仁、茯苓、生地黃，玄參)作為基本方進行加減，治療心腎不交型失眠，隨證加減治療48例患者，取得了較好的臨床療效，總有效率達85.42%[41]。

3 單味中藥治療失眠

除了通過正確的辨證論治可達到治療失眠的目的，采用單味中藥在臨床治療失眠中也可獲得良效。如：鄭劍俠單用半夏，取其氣味俱薄、能升能降，沉而降，陰中之陽也；辛厚苦輕，陽中之陰也，升則通陽，降則歸陰，有祛邪散結(jié)、協(xié)調(diào)臟腑、交合陰陽之功，無論病在臟在腑，陰陽氣血，虛證實證，均可收到定神安眠之效[42]。

4 中西醫(yī)結(jié)合方法治療失眠癥

越來越多的專家重視運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療失眠癥,可以避免長期服用西藥產(chǎn)生的依賴性、成癮性、頭昏、乏力、撤藥反應(yīng)等不良反應(yīng)，又可運用中醫(yī)的優(yōu)勢，從根本上調(diào)和陰陽，使機體達到“陰平陽秘”，恢復(fù)正常生理功能，使失眠得以痊愈。李耀龍采用交藤龍牡二仁湯聯(lián)合西藥艾司唑侖治療失眠在穩(wěn)定情緒、控制睡眠、提高睡眠質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于對照組，有顯著性差異[43]。劉飛紅等采用小劑量艾司唑侖聯(lián)合酸棗仁湯治療失眠，取得了較好的臨床療效，治愈率35.3%，臨床療效顯著優(yōu)于單用艾司唑侖19.6%[44]。李瑛采用加味奔豚湯聯(lián)合阿普唑侖治療肝郁化火型失眠療效穩(wěn)定確切，取得了較好的臨床療效，聯(lián)合應(yīng)用療效顯著優(yōu)于單用阿普唑侖[45]。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥對于失眠的治療具有其獨到之處，眾多研究者做了大量的臨床觀察與研究，取得了一定的成果和進展，但目前仍存在一些問題，如：1)眾多研究中療效評定標準不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的診斷標準和療效評定體系；2)在科研設(shè)計上不嚴謹，研究中樣本例數(shù)較少，缺乏大規(guī)模的療效觀察與評價，文獻報道多以療效觀察甚至臨床經(jīng)驗總結(jié)為主；3)中醫(yī)藥治療失眠作用機制的研究報道不多，研究機制尚需深入，基礎(chǔ)實驗研究較少。

中醫(yī)藥治療失眠癥安全可靠，但存在的問題阻礙了中醫(yī)藥走向世界的進程，期望在今后的相關(guān)研究中能引起重視，建立統(tǒng)一的診斷和療效評定標準，在發(fā)揮中醫(yī)辨證施治優(yōu)勢的同時，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法深入研究，進一步推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化進程。

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