孫創(chuàng)斌 徐元元 譚 磊

西藏軍區(qū)總醫(yī)院采購辦，西藏拉薩 850007

藥品招標(biāo)采購工作是醫(yī)院藥品供應(yīng)保障的重要組成部分，在保證臨床用藥質(zhì)量、降低藥品虛高價格、規(guī)范藥品流通秩序、推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、優(yōu)化及遏制醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)等方面有重要作用[1]。醫(yī)院藥品采購部門不僅要保證為患者提供安全有效、質(zhì)量合格的藥品，而且要保證患者能及時使用[2]。我院藥品招標(biāo)采購在完善藥品采購管理制度、創(chuàng)新藥品采購方式等方面進(jìn)行了積極的探索?，F(xiàn)將近年來我院在藥品采購管理工作中存在的問題進(jìn)行深入分析并探討其應(yīng)對措施。

1 我院藥品招標(biāo)采購管理的現(xiàn)狀

我院藥品招標(biāo)采購嚴(yán)格按照藥事委員會集體審定的程序，遵循“公開、公平、公正”和臨床需要的原則[3]，以自治區(qū)掛網(wǎng)采購為基礎(chǔ)，合理確定本單位藥品采購使用目錄。

1.1 掛網(wǎng)采購

我院掛網(wǎng)采購流程：藥庫管理員制定藥品采購計(jì)劃；藥劑科主任及醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批藥品采購計(jì)劃；藥品采購員將藥品招標(biāo)公告于西南物資采購網(wǎng)；醫(yī)院藥事委員會根據(jù)“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”的原則，與藥品配送企業(yè)簽訂藥品購銷合同，確立配送關(guān)系；配送企業(yè)攜帶發(fā)票、隨貨單和藥品檢驗(yàn)報告等文件與中標(biāo)藥品一同送至藥庫，藥品保管員與采購員共同驗(yàn)收合格后，藥品入庫，完成交易。

掛網(wǎng)采購方式是我院最主要的藥品采購方式，其采購品種占全部采購品種的80%以上，采購金額約占全部采購金額的90%以上，配送方式采取主渠道進(jìn)行配送的方式。

1.2 緊急采購

當(dāng)個別藥品庫存嚴(yán)重不足而臨床又緊急需要時，醫(yī)院啟動緊急采購計(jì)劃。藥品采購員經(jīng)在線詢價后，與配送企業(yè)達(dá)成口頭協(xié)議，配送企業(yè)需24 h內(nèi)將緊急采購藥品送至藥庫。當(dāng)主渠道配送企業(yè)對中標(biāo)藥品不配送或配送延后時，也采用緊急采購方式。

1.3 臨時采購

在醫(yī)院基本用藥目錄外且需長期服用的藥品品種，經(jīng)藥事委員會批準(zhǔn)，可以采取臨時采購計(jì)劃。臨時采購一般針對特殊患者制定的采購計(jì)劃，如腫瘤、精神病癥、慢性心血管病患者[4]。

2 我院藥品招標(biāo)采購管理的問題分析及應(yīng)對措施

2.1 醫(yī)院方面的因素

2.1.1 醫(yī)院信息化建設(shè)滯后的問題分析與應(yīng)對措施醫(yī)院藥品采購辦公電腦未聯(lián)接互聯(lián)網(wǎng)平臺，國家、軍隊(duì)或自治區(qū)的藥品信息查詢比較困難，自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委每年掛網(wǎng)更新的近五千種藥品信息不能及時查詢，造成信息化建設(shè)滯后。應(yīng)對措施：將辦公電腦聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)平臺，及時查詢各類藥品信息[5]。

2.1.2 流標(biāo)或廢標(biāo)的問題分析與應(yīng)對措施 醫(yī)院招標(biāo)程序不符合法定程序、投標(biāo)企業(yè)數(shù)量未達(dá)到要求等都可能造成流標(biāo)或廢標(biāo)。應(yīng)對措施：按規(guī)定程序進(jìn)行招標(biāo)，多與投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行溝通，或邀請優(yōu)質(zhì)企業(yè)參加投標(biāo)，使投標(biāo)企業(yè)數(shù)量達(dá)到規(guī)定的數(shù)量[6]。

2.1.3 評標(biāo)人員重價格輕質(zhì)量的問題分析與應(yīng)對措施醫(yī)院評標(biāo)人員一般由主管領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)師、藥師、紀(jì)檢、財務(wù)等人員組成。在評標(biāo)過程中，由于評標(biāo)人員專業(yè)不同、水平各異，對藥品的質(zhì)量評價缺乏藥業(yè)知識，單純以藥品的價格作為主導(dǎo)來進(jìn)行評定，片面強(qiáng)調(diào)低價格在評標(biāo)中勝出，容易造成“劣勝優(yōu)汰”，不利于市場的良性循環(huán)。應(yīng)對措施：應(yīng)以“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”作為評標(biāo)依據(jù)，盡量選擇基本藥物目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)合理、市場評價良好的藥品；對評標(biāo)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高評標(biāo)人員的業(yè)務(wù)水平和準(zhǔn)入門檻[7]。

2.1.4 單一報價藥品二次議價的問題分析與應(yīng)對措施某些基本藥物目錄外的品種，往往只有1家公司提供報價，缺乏可比性，藥價可能虛高，這時需要二次議價。醫(yī)院在二次議價的談判過程中，處于劣勢地位，結(jié)果通常都是原來報價，不利于患者利益。應(yīng)對措施：利用藥品信息平臺，查詢藥品價格信息，制定最高限價。

2.1.5 回款延后的問題分析與應(yīng)對措施 醫(yī)院在收貨后，一般會在3個月內(nèi)將所欠貨款匯給藥品配送企業(yè)，但當(dāng)配送企業(yè)資料不齊、不嚴(yán)格履行合同以及醫(yī)院手續(xù)繁雜等因素都可能導(dǎo)致回款延后的問題，造成配送企業(yè)資金困難，甚至現(xiàn)金流斷鏈。應(yīng)對措施：配送企業(yè)應(yīng)及時將發(fā)票、隨貨單、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報告單、合同復(fù)印件等及時送達(dá)醫(yī)院；醫(yī)院應(yīng)簡化手續(xù)，避免流程繁瑣，及時回款；雙方認(rèn)真履行合同，不發(fā)生違約事件。

2.1.6 特殊藥品品種的問題分析與應(yīng)對措施 麻醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品等特殊藥品，醫(yī)院采取與國內(nèi)某大型藥品供應(yīng)基地簽訂合同的方式，長期供應(yīng)。但這些特殊藥品需要人工攜帶進(jìn)藏，造成諸多不便。應(yīng)對措施：詳細(xì)制定特殊藥品年度需求計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)特殊藥品的網(wǎng)上采購，選擇特殊的綠色運(yùn)輸通道。

2.2 企業(yè)方面的因素

2.2.1 配送企業(yè)“兩票制”執(zhí)行較為困難的問題分析與應(yīng)對措施 2017年1月原國家衛(wèi)計(jì)委在試點(diǎn)公立醫(yī)院推行“兩票制”，其能有效減少藥品從藥廠到醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)，提高了效率，保證了用藥安全，也有利于政府對藥品的監(jiān)管。西藏自治區(qū)也于2018年1月在公立醫(yī)院開始推行“兩票制”，但在執(zhí)行過程中，配送企業(yè)可配送的品種減少、庫存數(shù)量較少，僅與個別藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂合同的現(xiàn)象較為突出，造成執(zhí)行難度較大。應(yīng)對措施：配送企業(yè)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院需求計(jì)劃，廣泛與藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂合同，滿足醫(yī)院藥品品種和數(shù)量的需求[8]。

2.2.2 中標(biāo)藥品價格倒掛的問題分析與應(yīng)對措施 藥品生產(chǎn)企業(yè)對中標(biāo)藥品的生產(chǎn)處于壟斷地位，對中標(biāo)藥品的價格有主導(dǎo)權(quán)。由于市場價格變動較大，當(dāng)中標(biāo)配送企業(yè)簽訂的合同價格低于中標(biāo)藥品的采購價格時，會導(dǎo)致藥品價格倒掛。為了避免利潤的損失，中標(biāo)配送企業(yè)往往不配送或者延遲配送中標(biāo)藥品，導(dǎo)致了醫(yī)院無藥可用的局面，損害了醫(yī)院和患者的利益。如異煙肼注射液、山莨菪堿注射液、去乙酰毛花苷注射液、異丙腎上腺素注射液等均出現(xiàn)過嚴(yán)重的價格倒掛。應(yīng)對措施：切實(shí)履行合同；加強(qiáng)與中標(biāo)配送企業(yè)的協(xié)商，如果市場價格確實(shí)高出中標(biāo)價格很多，配送企業(yè)虧損嚴(yán)重的情況下，經(jīng)雙方協(xié)商，可重新簽訂合同[9]。

2.2.3 投標(biāo)企業(yè)報價品種不齊的問題分析與應(yīng)對措施醫(yī)院掛網(wǎng)招標(biāo)后，投標(biāo)企業(yè)的報價品種不齊全，有的甚至不到招標(biāo)品種的30%。主要是投標(biāo)企業(yè)規(guī)模小、庫存品種少、采購零庫存等原因造成。應(yīng)對措施：醫(yī)院與投標(biāo)企業(yè)協(xié)商，盡量讓報價品種齊全；醫(yī)院與大型優(yōu)質(zhì)藥品經(jīng)營配送企業(yè)建立良好的關(guān)系。

2.2.4 配送企業(yè)配送不及時的問題分析與應(yīng)對措施配送企業(yè)在庫存中標(biāo)藥品數(shù)量不夠或無的情況下，需要從別的地方購進(jìn)，耽擱了時間，造成配送不及時，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。應(yīng)對措施：醫(yī)院提前制定采購計(jì)劃；提高配送企業(yè)準(zhǔn)入門檻，履行保證金制度；配送企業(yè)根據(jù)醫(yī)院年度或季度藥品消耗情況，庫存足夠數(shù)量的中標(biāo)藥品[10]。

2.2.5 掛網(wǎng)招標(biāo)后投標(biāo)企業(yè)積極性不高的問題分析與應(yīng)對措施 醫(yī)院掛網(wǎng)藥品品種少、采購數(shù)量少時，投標(biāo)企業(yè)積極性不高。投標(biāo)企業(yè)承擔(dān)了招標(biāo)交易的大部分費(fèi)用，如果中標(biāo)結(jié)果達(dá)不到其應(yīng)有的利潤，就缺乏內(nèi)在動力。應(yīng)對措施：醫(yī)院應(yīng)采取帶量采購方法，掛網(wǎng)藥品品種應(yīng)達(dá)到一定的數(shù)量；醫(yī)院不應(yīng)過度壓價，在確保質(zhì)量的前提下，保證投標(biāo)企業(yè)應(yīng)有的利潤[11]。

2.2.6中標(biāo)配送企業(yè)不續(xù)簽合同的問題分析與應(yīng)對措施中標(biāo)配送企業(yè)在合同期滿后，由于個別藥品品種市場價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中標(biāo)價，或者中標(biāo)藥品的利潤非常薄，從而不與醫(yī)院續(xù)簽合同，尤其是中藥飲片的市場價格變化更大。應(yīng)對措施：個別藥品價格倒掛的品種重新簽訂合同。

2.2.7 中標(biāo)配送企業(yè)缺貨、斷貨的問題分析與應(yīng)對措施個別高值中標(biāo)藥品，中標(biāo)企業(yè)往往庫存數(shù)量有限，當(dāng)醫(yī)院需求較大時，就會產(chǎn)生缺貨、斷貨現(xiàn)象。此外，當(dāng)效期過近、原料短缺、藥價畸高等原因都可能導(dǎo)致缺貨、斷貨。缺貨、斷貨現(xiàn)象是醫(yī)院普遍存在的一種現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常用藥[12]。應(yīng)對措施：中標(biāo)配送企業(yè)與醫(yī)院積極溝通缺貨、斷貨原因，采取多方面?zhèn)湄洿胧?；醫(yī)院應(yīng)設(shè)置缺貨、斷貨藥品的替代品種。

2.3 政府監(jiān)管方面的因素

2.3.1 中標(biāo)藥品價格異常波動的問題分析與應(yīng)對措施個別西藥品種由于原材料價格的高企、生產(chǎn)企業(yè)的壟斷地位，使藥品價格一路高漲，如去乙酰毛花苷注射液，2017年的中標(biāo)價為每支11元，2018年的中標(biāo)價高達(dá)每支57元，加重了患者的負(fù)擔(dān)。中藥飲片受市場的影響更明顯，價格波動較大。應(yīng)對措施：政府物價管理部門應(yīng)制定藥品壟斷企業(yè)的最高限價，對市場上供不應(yīng)求的藥品品種應(yīng)增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量，形成競爭機(jī)制；中藥飲片價格應(yīng)以全國大型中藥材批發(fā)市場的價格作為參考，乘以系數(shù)，形成省一級的中藥飲片價格，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行參考[13-14]。

2.3.2 自治區(qū)掛網(wǎng)品種不齊全的問題分析與應(yīng)對措施自治區(qū)掛網(wǎng)品種主要是基本藥物目錄內(nèi)的西藥品種，但中成藥、中藥飲片、藏成藥等基本藥物品種不在掛網(wǎng)目錄內(nèi)，且藥品信息更新不及時，影響了醫(yī)療質(zhì)量，造成患者用藥困難。應(yīng)對措施：政府組織藥事管理專家委員會，制定全覆蓋的藥品目錄，定期評審目錄內(nèi)藥品的質(zhì)量，并定期更新藥品信息。

2.3.3 主渠道不能配送的問題分析與應(yīng)對措施 醫(yī)院主渠道配送企業(yè)主要指藥品質(zhì)量保證、價格低廉、配送及時的大型藥品經(jīng)營配送企業(yè)。但由于主渠道品種不齊、庫存量不足以及藥品價格倒掛等因素，某些品種發(fā)生缺貨而不能配送。應(yīng)對措施：政府采取制定嚴(yán)格的配送政策，定期更換實(shí)力較弱、惡意不配送的主渠道配送企業(yè)；主渠道配送企業(yè)對中標(biāo)藥品應(yīng)有足夠庫存量[15]。

2.3.4 零加成背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的問題分析與應(yīng)對措施 醫(yī)院取消藥品加成后，其凈利潤大幅下降，但政府對醫(yī)院的補(bǔ)償不足以抵消藥品利潤的下降，醫(yī)護(hù)人員的待遇可能不升反降。應(yīng)對措施：政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院的合理補(bǔ)償；醫(yī)院加強(qiáng)人力資源管理、節(jié)約成本、提高效率[7，16]。

3 小結(jié)

醫(yī)院藥品采購是聯(lián)系藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)院藥劑科的橋梁與紐帶。藥品采購工作復(fù)雜，程序繁多，風(fēng)險較高，需要采購員有較高的事業(yè)心和責(zé)任感。藥品采購存在的問題需要醫(yī)院、企業(yè)和政府三方的共同努力才能徹底解決。做好藥品采購工作，對降低患者醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)院聲譽(yù)和促進(jìn)軍民融合等方面均有重要作用。