劉東英 林 華

1.江西省龍南中醫(yī)院感染科，江西龍南 341700；2.江西省龍南中醫(yī)院內(nèi)科，江西龍南 341700

留置尿管是指將導(dǎo)尿管插進(jìn)膀胱，使尿液經(jīng)導(dǎo)尿管流出膀胱，這是臨床中較多用的一種護(hù)理操作手段，目的是幫助有排尿障礙的患者，提高其生活質(zhì)量，是一種在救治重癥患者時(shí)的必要護(hù)理措施[1-2]。這種護(hù)理措施，將導(dǎo)尿管一直留在患者體內(nèi)，病情許可才可定期更換或拔出，對(duì)長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管患者的護(hù)理不恰當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)尿路感染，采取必要的護(hù)理措施來降低感染是臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理的重要內(nèi)容[3-4]。根據(jù)調(diào)查顯示，尿路感染的發(fā)生在全國(guó)普遍存在，截止到2017年底，中國(guó)尿路感染的發(fā)生率已達(dá)22.3%～34.0%，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染，成為目前各大醫(yī)院較常見的感染病類型之一[5]。研究發(fā)現(xiàn)，85%以上的尿路感染均來自留置尿管，因?yàn)榛颊咦陨砩眢w特點(diǎn)或手術(shù)操作的不合理都會(huì)導(dǎo)致尿道黏膜損傷或尿液外漏，且對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管年老患者而言，容易引起尿路逆行性感染，這種感染的發(fā)生會(huì)給患者帶來一系類的問題：患者病期延長(zhǎng)、痛苦增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等[6]。因此，預(yù)防留置尿管相關(guān)性尿路感染、降低感染發(fā)生率刻不容緩，應(yīng)該引起廣大醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究選擇老年留置導(dǎo)尿管患者建立預(yù)防性護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年10月在我院留置尿管的160例老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)實(shí)施的護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各80例。觀察組接受預(yù)防控制的相關(guān)護(hù)理；對(duì)照組接受普通常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組男35例，女45例；年齡65～80歲，平均（72.00±8.19）歲；留置導(dǎo)尿管時(shí)間 4～35 d，平均（18.00±7.13）d。 觀察組男 39 例，女 41 例；年齡 67～79 歲，平均（73.00±6.23）歲；留置導(dǎo)尿管時(shí)間 3～30 d，平均（15.00±5.57）d；且兩組在留置導(dǎo)尿前均無尿路感染病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲，男女比例盡量保持在1∶1左右，不宜偏差過大；②患者有單一疾病而要做留置導(dǎo)尿管手術(shù)，如患有其他疾病，應(yīng)當(dāng)以不影響診斷結(jié)果為前提；③患者術(shù)前檢查，確認(rèn)體重、手術(shù)種類及各項(xiàng)生命體征基本無明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲，＞80歲以及體重等指標(biāo)偏低的患者；②因患有其他嚴(yán)重疾病，或因其他疾病治療而有并發(fā)癥的患者；③患者術(shù)前各項(xiàng)檢查，如尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生等疾病的患者。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組給與日常護(hù)理的普通程序進(jìn)行，滿足醫(yī)院最低標(biāo)準(zhǔn)即可。觀察組行細(xì)致化、規(guī)范化的護(hù)理，采取預(yù)防控制管理措施。具體的護(hù)理方法如下。①定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員行留置尿管護(hù)理的培訓(xùn)與考察，保證護(hù)理人員的專業(yè)性、操作中的熟練程度與應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的應(yīng)變能力。②規(guī)范留置尿管的正確操作：a.尿道口的清洗。不用消毒液，用溫水直接清洗[7]。不僅可保持患者皮膚表面的酸堿平衡，且可保持患者本身的抵抗感染的能力，減少皮膚過敏現(xiàn)象的發(fā)生。b.規(guī)范導(dǎo)尿術(shù)的操作流程。醫(yī)護(hù)人員站在患者右側(cè)，將護(hù)理墊置于臀下，患者處于正確位置，戴好手套并對(duì)患者行尿道口的清潔與消毒。女性患者操作步驟。初步消毒：清潔消毒順序?yàn)殛幐?大陰唇-小陰唇-尿道口，注意消毒方向應(yīng)當(dāng)是由外向內(nèi)，由上向下的單向操作；做好導(dǎo)尿管、集尿袋的準(zhǔn)備工作，潤(rùn)滑尿管的前段；再次消毒：首先固定小陰唇，按照尿道口-小陰唇-尿道口的方向進(jìn)行消毒；插入導(dǎo)尿管：一只手繼續(xù)固定小陰唇，另一只手用血管鉗夾住導(dǎo)尿管插入尿道4～6 cm，看到尿液后再注入10～15 ml理鹽水于氣囊；最后，輕輕晃動(dòng)導(dǎo)尿管，確定固定穩(wěn)當(dāng)[8-10]。男性患者操作步驟：初步消毒：清潔消毒順序?yàn)殛幐?陰莖-陰囊，注意消毒方向是自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒；做好導(dǎo)尿管、集尿袋的準(zhǔn)備工作，潤(rùn)滑尿管的前段；再次消毒，方法是用紗布包裹陰莖，提起陰莖與腹壁呈60°夾角，暴露尿道口，消毒尿道口、龜頭及冠狀溝；插入導(dǎo)尿管：一只手固定陰莖，另一只手用血管鉗夾住導(dǎo)尿管插入尿道20～22cm，看到尿液后再注入10～15 ml生理鹽水于氣囊[11]；輕輕晃動(dòng)導(dǎo)尿管，確定固定穩(wěn)當(dāng)。上述步驟完成后，妥善固定外部導(dǎo)管，協(xié)助患者置于舒服的姿勢(shì)，整理物品，記錄操作過程。c.定期更換尿管。對(duì)目前臨床上大多用氣囊硅膠導(dǎo)尿管，有關(guān)學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究分析，提出通過監(jiān)測(cè)患者尿液的酸堿性來確定更換尿管的時(shí)間。當(dāng)pH＞6.8時(shí)，每2周更換1次；當(dāng)pH＜6.8時(shí)，每4周更換1次。另外，根據(jù)患者尿液的顏色等來確定更換尿管的時(shí)間[12]。值得注意的是，對(duì)那些長(zhǎng)期留置尿管的患者，可降低尿管的更換頻率，以此減少操作時(shí)帶來的感染。d.定期更換集尿袋。最佳時(shí)間為5～7 d更換1次。e.膀胱的沖洗。鼓勵(lì)患者多飲水，起到生理沖洗膀胱的作用，有效減少尿路感染的發(fā)生。③對(duì)留置尿管操作及整個(gè)護(hù)理過程做出評(píng)價(jià)：醫(yī)護(hù)人員是否術(shù)前物品準(zhǔn)備齊全；是否嚴(yán)格按照規(guī)定流程操作導(dǎo)尿術(shù)；在護(hù)理中是否認(rèn)真觀察患者的身體特征，并及時(shí)做出調(diào)整；是否與患者進(jìn)行有效耐心地溝通，為患者提供最舒適的服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床觀察指標(biāo) 以發(fā)生尿路逆行性感染的數(shù)量、患者的護(hù)理總滿意度及患者護(hù)理質(zhì)量作為預(yù)防控制效果的評(píng)判依據(jù)。尿路感染的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)依靠檢查結(jié)果為準(zhǔn)。凡是有真性細(xì)菌尿者，均應(yīng)診斷為尿路感染。真性細(xì)菌尿是指。①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)胞生長(zhǎng)；②清潔中段尿定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)多于105/ml[13]，但如臨床上無尿感癥狀，則要求2次中段尿定量培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌數(shù)均多于105/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。必須指出，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)多于102/ml，亦可診為尿感。真性細(xì)菌尿的存在，只表明有尿路感染，但細(xì)菌尿究竟是來自上尿路還是下尿路，則要進(jìn)一步確定，即進(jìn)行尿感的定位診斷，常用的方法為膀胱滅菌后尿培養(yǎng)[13]。

1.3.2 患者滿意度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 在患者出院時(shí)填寫問卷調(diào)查，包括護(hù)理方法、態(tài)度等，總分100分，<60分為不滿意，60分≤評(píng)分<80分為滿意，80分≤評(píng)分≤100分為非常滿意。滿意總護(hù)理度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 護(hù)理效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 由組長(zhǎng)對(duì)患者整個(gè)診治過程中的情況做出評(píng)估，總分為100分，<60分為不合格，60分≤評(píng)分70<分為合格，70分≤評(píng)分<80分為中等，80分≤評(píng)分<90分為良好，90分≤評(píng)分≤100分為優(yōu)秀。合格率=（優(yōu)秀+良好+中等+合格）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組尿路逆行性感染發(fā)生率的比較

觀察組尿路逆行性感染發(fā)生率為0.00%，對(duì)照組為3.75%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較

觀察組的護(hù)理質(zhì)量合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05（表2）。

3 討論

臨床上留置尿管后會(huì)出現(xiàn)如尿路感染等并發(fā)癥，分析出現(xiàn)并發(fā)癥的原因并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策能預(yù)防留置尿管并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，分析老年患者留置尿管后可能發(fā)生尿路感染的原因，給予采取針對(duì)性預(yù)防對(duì)策，結(jié)果顯示，觀察組留置尿管后尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

在正常人的生理狀態(tài)下，泌尿系統(tǒng)可進(jìn)行自我清潔及自我防御細(xì)菌的功能，所采用的機(jī)制有：①在人體正常排尿過程中，尿液對(duì)尿道中的細(xì)菌有沖洗作用，能防止細(xì)菌進(jìn)入上行尿道[13]；②在尿道及膀胱的內(nèi)壁具有黏膜，它們可抵抗細(xì)菌，減少炎癥的發(fā)生；③由于男性和女性生理結(jié)構(gòu)的差異，男性前列腺所分泌的液體具有抑菌作用，所以某種程度上來說，女性更容易發(fā)生尿路感染[11]。

從抑菌機(jī)制分析出發(fā)生尿路逆行性感染的原因主要有：①正常排尿功能的喪失，減少了尿液對(duì)尿道的正常清洗作用，使滋生的細(xì)菌逆行，對(duì)上行的尿道造成傷害，發(fā)生感染[11]；②醫(yī)生在操作導(dǎo)尿術(shù)時(shí)，沒有進(jìn)行術(shù)前尿道口的清洗與消毒、操作中方法不恰當(dāng)、導(dǎo)尿管型號(hào)及材質(zhì)的選擇不合適等都會(huì)造成尿路感染，尤其對(duì)女性患者而言，尿道口與肛門、陰道口距離較近的特殊生理結(jié)構(gòu)，更增加了細(xì)菌感染逆行的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

留置導(dǎo)尿管引發(fā)的尿路逆行性感染受到多方面因素的影響，也會(huì)因?yàn)閭€(gè)體的差異而有所不同。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)留置尿管的研究可考慮如何加強(qiáng)尿道口清潔、導(dǎo)尿管及集尿袋材質(zhì)型號(hào)研制等[14-15]；也要及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)的進(jìn)展，采用更科學(xué)的方法對(duì)患者行尿路感染的預(yù)防與護(hù)理工作。

另外，在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率約占醫(yī)院感染的11.89%，在國(guó)內(nèi)院內(nèi)獲得性感染中占第3位，國(guó)外占院內(nèi)獲得性感染的第1位[16]。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)感染的防范意識(shí)，特別是在操作留置導(dǎo)尿管法時(shí)，要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作，盡量減少導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，以減少逆行性感染的發(fā)生率。

通過整理分析以往相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析留置導(dǎo)尿管尿路逆行性感染發(fā)生的主要因素是細(xì)菌沿導(dǎo)尿管逆行性進(jìn)入泌尿系統(tǒng)而導(dǎo)致上行感染[16-17]。在預(yù)防尿路感染的最有效方案是在護(hù)理操作過程中，嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管法的使用指征，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)原則，通過建立完整的護(hù)理方案，提高預(yù)防感染的防范意識(shí)，將留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生率降至最低甚至避免感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行細(xì)致化、規(guī)范化的護(hù)理，并采取預(yù)防控制管理措施，可有效提高患者的護(hù)理滿意度、患者護(hù)理質(zhì)量，可減少逆行性尿路感染的發(fā)生，這對(duì)今后醫(yī)療護(hù)理有很大的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。

護(hù)理人員應(yīng)對(duì)可能誘發(fā)尿路感染的因素對(duì)患者行相關(guān)的防護(hù)，減少感染的可能性，同時(shí)，在導(dǎo)尿術(shù)操作中嚴(yán)格采用無菌操作，在患者留置導(dǎo)尿期間對(duì)尿路感染做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[17]。醫(yī)護(hù)人員也可利用微信、微博等公眾平臺(tái)推送一些有關(guān)這方面護(hù)理的小知識(shí)，來提高廣大患者的自我護(hù)理及家庭護(hù)理的意識(shí)與能力。