胡昕

便秘作為臨床常見癥狀,在很多急慢性疾病過程中出現(xiàn),并對疾病的進展有所影響,如慢性便秘在結直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能有重要相關性［1］；合并急性心肌梗死、腦血管意外等疾病時,便秘引起用力排便可能導致死亡［2］。隨著社會發(fā)展,便秘發(fā)病率呈上升趨勢?，F(xiàn)今社會中,濕熱型便秘更為多見。王文友主任醫(yī)師從醫(yī)60余年,是全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作及北京中醫(yī)藥傳承雙百工程的指導老師,擅長診治脾胃、肝膽疾病。對于便秘病,王老主張多以“濕”論治,見解獨到,療效顯著。作者有幸?guī)煆耐趵?現(xiàn)將治療濕熱型便秘的經(jīng)驗總結如下。

1 辨證特色

1. 1 以“濕”論證 便秘的臨床表現(xiàn)可見排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難,排便次數(shù)減少指每周排便＜3次,排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便［3］。中醫(yī)學將本病歸于“便秘”范疇,是指大腸傳導功能失常,在《慢性便秘中醫(yī)診療共識》中,辨證分型為腸道實熱證、腸道氣滯證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、津虧血少證［4］。中醫(yī)對便秘的辨證治療并不單純基于癥狀本身,而是注重從整體上考慮各臟腑的陰陽氣血平衡,從根本上分清寒、熱、虛、實,以便對證對因治療。但是目前也面臨證型紛亂,名目繁多,無統(tǒng)一標準的問題。

王老認為,脾升胃降是運化功能正常的重要保障,胃喜燥惡濕 ,而“飲入于胃 ,游溢精氣 ,上輸于脾 ,脾氣散精 ,上歸于肺 ,通調(diào)水道 ,下輸膀胱 ,水精四布 ,五經(jīng)并行 ,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也(《素問·經(jīng)脈別論》)又強調(diào)了肺、脾、腎及三焦通調(diào)水道的作用,是運化功能的重要組成。《內(nèi)經(jīng)》中稱便秘為“后不利”、“大便難”,指出病機與脾胃受寒、腸中有熱等有關；漢代張仲景在《傷寒論》中分“陽結”、“陰結”、“脾約”等闡述便秘；《丹溪心法·燥結》中則認為便秘是由于血少,或者腸胃受風,腸腔失潤,燥屎秘結所致；唐宗海在《血證論》指出：“肺移熱于大腸則便結,肺津不潤則便結,肺氣不降則便結”；《諸病源候論·大便病諸候》云“大便難者,由五臟不調(diào)、陰陽偏有虛實,謂三焦不和,則冷熱并結故也......又云,邪在腎,亦令大便難。所以爾者,腎臟受邪 ,虛而不能制小便 ,則小便利 ,津液枯燥 ,腸胃干澀 ,故大便難。又 ,渴利之家 ,大便也難 ,所以爾者 ,為津液枯竭 ,致令腸胃干燥”,認為便秘的發(fā)生與大腸、脾、胃、肺、肝、腎、三焦等臟腑關系密切［5］。對于病因,《素問· 至真要大論》云 ：“太陰司天 ,濕淫所勝 ,大便難” ；《濕熱病篇》亦云 ：“陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,故多陽明太陰受病”；《濕熱病篇》云：“濕熱之邪,從表傷者十之一二,從口鼻入者十之八九”； 《脾胃論》有“濕熱皆由飲食、勞倦損傷脾胃,乘天暑而病作”；綜上可以認為,濕熱便秘的病機本在脾胃先傷,標有濕熱內(nèi)郁,使腸道氣機阻遏、傳導不利而致便秘［6］。

王老認為,便秘病辨證首當辨寒熱虛實,在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),隨著生活水平的提高,或嗜食肥甘厚味致胃腸積熱,耗傷津液,導致腸道干澀,便燥難排；或多思久坐,氣機郁滯,胃腸傳導功能失司,糟粕秘結；或夏季因飲食或居所貪涼,導致陰寒內(nèi)盛,損傷脾胃,濕濁內(nèi)生,胃腸傳導不利,或蘊久化熱,阻遏氣機,耗傷氣陰,亦導致脾胃升降失常,產(chǎn)生便秘。王老認為目前在臨證中多見濕熱證型,故主張濕熱證型便秘雖病位在腸,但病源在脾胃,常涉及肝、肺、三焦,濕遏氣機、郁而化熱,脾胃升降失司、腸腑傳導失司,是本證型的主要病機,進而導致木壅土塞,脾虛失運加重,濕性黏滯故見腹脹便黏；或郁熱傷陰,津枯腸燥,便干難出。并且濕熱中阻,胃失和降可見腹部脹滿；肝胃不和,胃氣上逆可見噯氣、反酸；甚則腑氣不通出現(xiàn)腹痛；濕熱灼傷津液,可見口干口苦、舌紅、苔黃等征象。

1. 2 從“濕”論治 便秘的治療當分虛實而治,實證以祛邪為主,標本兼治,邪去便通；虛證以養(yǎng)正為先,酌用甘溫潤腸之藥 ,標本兼治 ,正盛便通［7］。王老認為 ,濕熱證型的便秘有脾胃失于健運、濕熱蘊結腸道而致傳導失司的特點,其治療宜以疏肝理氣、健脾利濕為要。氣機調(diào)暢,脾胃健運,升降功能得復,則水谷得化,濕熱可除,糟粕自下。在化濕清熱治療中,須注重分解濕熱,使?jié)袢t熱易消解。同時,肺與大腸相表里,肺氣正常宣發(fā)肅降,可以促進脾胃升降功能恢復,利于運化水谷精微,輸布水津于四肢五竅百骸,腸道得以濡潤而傳化糟粕。六腑以通為用,大便干結,解便困難,可用下法,但應在辨證論治基礎上以潤下為基礎,個別證型可暫用攻下之藥。王老還指出,濕熱證便秘的患者多見濕熱、氣滯證,嚴重或病久者可見血瘀證。

2 用藥特色與經(jīng)驗方劑

王老在臨床治療濕熱型便秘時,多選白術、薏苡仁、茯苓等甘淡滲濕之品以健運脾胃,祛濕而不傷陰；多應用柴胡、枳實、枳殼、香附、檳榔、厚樸、烏藥等理氣消導并用；常選石菖蒲、白豆蔻、法半夏、藿香等芳香醒脾祛濕兼以清熱；常用苦杏仁、瓜蔞、牛蒡子等宣肺降氣而通便；同時順應“六腑以通為順”之理,視患者老幼虛實,酌情應用大黃、芒硝等,使腑氣得通。王老在處方中還常常用到麥冬、玄參、生地黃養(yǎng)陰以防驅(qū)邪傷正；加大棗、甘草固護胃氣。在濕熱型便秘的治療中王老應用生白術,多＞30 g。臨床和實驗研究表明,白術單用能通過改變STC大鼠結腸黏膜一氧化氮合成酶(NOS)的表達而降低NO的合成,以達到治療STC目的。其中劑量為60 g的生白術能把上述效應發(fā)揮到最好［8］。白術,味苦甘,性溫,歸脾、胃經(jīng) ,具有補益脾胃、燥濕和中、安胎之功效,常用于治療濕盛所致泄瀉?！侗静萃ㄐ吩唬骸鞍仔g,補脾胃之藥,更無出其右者……土旺則清氣善升而精微上奉,濁氣善除而糟粕下輸［9］?！?《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云：“白術之功在燥,而所以妙處在于多脂?！笨梢娚仔g重用治療便秘,乃取其質(zhì)潤氣香,升清陽、降濁陰,健脾運脾、疏通氣機之功［10］。

王老治療便秘,并不拘泥于瀉下劑,臨床辨證處方常常以柴胡劑合承氣湯、柴胡三仁湯加減應用,調(diào)暢氣機、疏肝健脾為主。(王老治療肝膽疾病的基本處方: 大小柴胡湯、四逆散、柴胡三仁湯、柴胡三金湯)王老在臨證中,見氣郁急躁者,多加淡豆豉、梔子、黃芩、龍膽草清肝瀉火；若見氣逆、嘔吐者,多加法半夏、旋覆花、代赭石降逆止嘔；見情志郁結、多思多慮者,加白芍、赤芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；見津液已傷、口感口渴者,加生地、玄參、麥冬以養(yǎng)陰生津；見氣滯血瘀、舌下脈絡瘀曲者,加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。

3 養(yǎng)生調(diào)攝

便秘的預后與生活起居及飲食習慣關系密切,病久會積損正衰,病情加重,甚生他變。針對這一特點,王老指出在服藥的同時要注重養(yǎng)生調(diào)攝,飲食起居的調(diào)攝亦是疏肝理氣、健脾利濕治療的重要組成部分。主要包括避免暴飲暴食,注意進食細嚼慢咽,少食油膩辛辣,戒酒；適當加強運動以促進氣血運行；進行自我情緒調(diào)節(jié),保持樂觀開朗的心態(tài)；養(yǎng)成定時排便的習慣。

4 附病例報告

患者 ,女性 ,67 歲 ,2017 年 7 月 26 日初診：“便秘 2 年余 ,加重 1 周”來診 ,大便干結 ,3～5 d 一行 ,排便不暢 ,腸鳴矢氣 ,腹中脹痛 ,胸脅滿悶 ,口干口臭 ,心煩不安 ,小便短赤 ,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷: 便秘； 辨證屬濕熱內(nèi)蘊證。王老治以通腑瀉熱為先 ,處方 ：柴胡 10 g,黃芩 10 g,大黃 10 g,枳實 10 g ,厚樸 10 g,焦檳榔 15 g,杏仁 10 g,赤芍 10 g,生地15 g ,玄參 15 g,5 劑 ,水煎服 ,1 劑 /d,2 次 /d。2017 年 8 月1日復診 ：藥后諸癥減輕 ,1～2 d排便 1次 ,舌淡紅、苔黃稍膩 ,脈滑數(shù)。王老以前方調(diào)整 ：大黃 6 g,枳實 10 g,厚樸 10 g,焦檳榔 10 g,杏仁 10 g,赤芍 10 g,生地 15 g,玄參 15 g,麥冬15 g,焦三仙 30 g,7 劑 ,水煎服 ,1 劑 /d,2 次 /d ；此次處方去柴胡,減少大黃、焦檳榔用量,加焦三仙加強健脾消導之力,并加麥冬以防耗傷胃陰。藥盡便調(diào),余癥漸消,三診時,查舌淡紅苔薄黃,脈弦滑,王老處方以加味保和丸加減以善后。1 個月后電話隨訪 ,患者排 1～2 d 一行 ,質(zhì)軟 ,納眠安。

患者,女性,49 歲 ,2016年4 月 8日初診：“排便不暢 1年”來診 ,排便 1～2 d 一行 ,頭干后溏 ,質(zhì)黏不成形 ,尿黃 ,納食后易腹脹 ,呃逆 ,口苦口干 ,月經(jīng)尚調(diào) ,帶下稍黃 ,苔薄黃 ,舌下瘀,脈弦滑。中醫(yī)診斷: 便秘；辨證屬肝郁脾虛,濕熱中阻； 治以疏肝健脾、清熱利濕通腑。王老處方：柴胡20 g,法半夏 10 g,姜厚樸 10 g,杏仁 10 g,生白術 50 g,金錢草 50 g,土茯苓 30 g,生薏米 30 g,麥冬 20 g,滑石 30 g,生地黃 30 g,瓜蔞 30 g,大黃 5 g,7 劑 ,水煎服 ,1 劑 /d,2 次 /d。王老強調(diào) ,此病例因脾虛濕困、腸道糟粕傳導不利日久,在此應用大黃,取其通腑瀉熱之功,便暢之后再扶正固本。2016年4月15日二診,藥后腹脹、呃逆減輕,排便每日一行 ,質(zhì)黏不成形 ,口苦口干減輕,舌脈同前,效不更方,繼前處方14劑。2016年4 月 29 日三診 ,患者排便 1～2 d 一行 ,多數(shù)排便成形 ,余癥漸消 ,舌苔薄黃 ,脈弦 ,處方：柴胡 10 g,法半夏 10 g,姜厚樸 10 g,杏仁 10 g,生白術 50 g,金錢草 50 g,土茯苓 30 g,生薏米 30 g,滑石 20 g,生地黃 30 g,麥冬 20 g,桃仁 10 g,14 劑 ,水煎服 ,1劑/d,2次/d。以王老常用柴胡三仁湯理氣健脾利濕以善后。1個月后電話隨訪,納便調(diào)。