劉曉琳 孔凡創(chuàng) 王曉光 宋政煒 徐鋒

肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其主要治療手段是手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝癌的熱消融治療發(fā)展迅速，特別是在小肝癌治療中，熱消融治療已被廣泛接受為肝癌根治性治療方法之一，在治療效果上與手術(shù)切除無(wú)明顯差異［1-2］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是最早應(yīng)于到肝癌微創(chuàng)治療的熱消融模式，其原理是通過(guò)電極在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生高頻電流，使電極針周?chē)娮痈咚僬駝?dòng)、相互摩擦產(chǎn)生熱量使腫瘤發(fā)生變性、凝固壞死［1］。微波消融（microwave ablation，MWA）則主要通過(guò)高頻電磁波，使組織中帶電離子和水分子高速劇烈振蕩而產(chǎn)生高熱導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞中的蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，從而殺滅腫瘤細(xì)胞。熱消融在殺滅肝癌細(xì)胞的同時(shí)，還能誘導(dǎo)特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)，成為殺滅腫瘤細(xì)胞的新途徑，聯(lián)合TACE和免疫治療可進(jìn)一步增強(qiáng)熱消融的抗腫瘤免疫效應(yīng)，對(duì)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生更強(qiáng)的抑制作用，有效降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，熱消融的抗腫瘤免疫機(jī)制及其與TACE及免疫治療的聯(lián)合治療正成為熱消融領(lǐng)域的研究新熱點(diǎn)。

1 肝癌免疫抑制作用

盡管機(jī)體存在多種免疫監(jiān)視機(jī)制，發(fā)揮其抗腫瘤免疫作用，但腫瘤細(xì)胞仍能夠利用多種機(jī)制和途徑逃脫人體免疫監(jiān)視和殺傷。國(guó)內(nèi)外研究表明，肝癌患者腫瘤浸潤(rùn)細(xì)胞中T細(xì)胞亞群發(fā)生失調(diào)可導(dǎo)致肝組織局部的免疫功能顯著下降［3-7］。多項(xiàng)研究［8-9］顯示，肝癌患者中輔助性T細(xì)胞（help T cell，Th）1細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2、γ-干擾素（interferon gamma，IFN-γ）水平降低，而Th2細(xì)胞分泌的IL-4、IL-10升高，使得Th1/Th2比例向Th2偏移。而Th2細(xì)胞的作用目前被認(rèn)為是促進(jìn)腫瘤形成，其分泌的IL-4、IL-5、IL-10等細(xì)胞因子，通過(guò)抑制CD4+T細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化介導(dǎo)患者的免疫抑制。相關(guān)報(bào)道指出，肝癌組織中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）比例明顯高于癌旁組織及正常肝組織［6，10-11］，而Treg細(xì)胞是腫瘤免疫耐受的重要基礎(chǔ)，可通過(guò)抑制CD4+CD25+、CD8+T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）的增殖活化及IL-2的分泌功能，降低抗原提呈效率，促進(jìn)腫瘤的生成和轉(zhuǎn)移［12］。研究結(jié)果顯示，與非癌組織相比，NK細(xì)胞在癌組織中顯著降低，其原因可能是腫瘤組織分泌某些因子導(dǎo)致NK細(xì)胞凋亡，從而逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視［13］。上述相關(guān)研究均表明，肝癌患者細(xì)胞免疫處于抑制狀態(tài)，而如何進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，提高免疫功能，在肝癌患者的治療中顯得尤為重要。

2 熱消融在肝癌治療中的免疫效應(yīng)

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在部分肝癌患者中，熱消融在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，還可以使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶自發(fā)性消退，即熱消融的“異位效應(yīng)”，而這一“效應(yīng)”的產(chǎn)生可能是熱消融通過(guò)多種免疫調(diào)節(jié)作用激發(fā)了機(jī)體的特異性抗腫瘤免疫，達(dá)到對(duì)抗腫瘤免疫抑制的同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫能力［2，5，14-17］。

2.1 熱消融的抗腫瘤免疫效應(yīng)

熱消融的抗腫瘤免疫效應(yīng)主要表現(xiàn)在兩方面：1）免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用：研究表明，在高溫消融的過(guò)渡區(qū)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）、NK細(xì)胞、B細(xì)胞，以及具有特異性抗腫瘤能力的 T 細(xì)胞［1，10，16，18-21］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，肝癌熱消融術(shù)后CD3+、CD4+細(xì)胞及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值顯著升高，且消融后時(shí)間越長(zhǎng)，T細(xì)胞、NK細(xì)胞浸潤(rùn)增加［1，16，18-19］。熱消融可通過(guò)激發(fā)抗原呈遞，抑制可溶性白細(xì)胞介素-2受體（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）分泌等多重途徑調(diào)節(jié)Th1/Th2比例，使得Th1/Th2比例向Th2偏移，同時(shí)降低機(jī)體Treg細(xì)胞比例，增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫功能［10，19，21］。Th17是CD4+T細(xì)胞的新亞群，在慢性HBV感染患者的免疫應(yīng)答和疾病進(jìn)展中起著重要作用，研究顯示，微波消融可通過(guò)增加Th17細(xì)胞而引起過(guò)渡性免疫應(yīng)答［16］；2）免疫原性物質(zhì)的釋放作用：高溫導(dǎo)致的細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞會(huì)釋放出多種免疫原性物質(zhì)，通過(guò)激活機(jī)體的固有免疫和獲得性免疫，進(jìn)而誘導(dǎo)特異性免疫的產(chǎn)生［17，19，22-23］。丁振昊等［22］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡射頻消融治療晚期肝癌3個(gè)月后，患者免疫治療后體液IgA、IgG及IgM濃度明顯高于治療前，患者術(shù)后免疫功能明顯改善。Zhang等［19］發(fā)現(xiàn)肝癌患者微波消融治療1個(gè)月后外周血清中的IL-12水平明顯上升，而IL-4、IL-10水平則顯著降低。實(shí)驗(yàn)研究表明，熱消融分別處理小鼠肝癌組織和正常肝組織，癌組織凝固區(qū)邊緣的熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）表達(dá)上調(diào)更多，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，而HSP作為一類(lèi)熱應(yīng)激蛋白質(zhì)，可激活并誘導(dǎo)機(jī)體特異性免疫反應(yīng)［23］。有研究顯示，肝癌射頻消融術(shù)后，纖維蛋白膠原素-3（ficolin-3）明顯升高，而生存分析顯示ficolin-3升高的患者具有更好的生存預(yù)后，提示射頻消融可通過(guò)釋放腫瘤抗原來(lái)增強(qiáng)免疫應(yīng)答，而ficolin-3也有望成為肝癌免疫治療的潛在靶點(diǎn)［17］。

2.2 熱消融的抗腫瘤免疫機(jī)制

根據(jù)既往研究結(jié)果，目前認(rèn)為熱消融的抗腫瘤免疫機(jī)制的可能有：1）通過(guò)降低腫瘤負(fù)荷，使得機(jī)體免疫抑制狀態(tài)解除［17］；2）使腫瘤細(xì)胞表面抗原決定簇暴露或腫瘤抗原改變，從而增強(qiáng)腫瘤的抗原性［1，16-17，24-25］；3）原位滅活產(chǎn)生的熱休克蛋白，可激活并誘導(dǎo)機(jī)體特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)［1，17，23］；4）消融后壞死的腫瘤組織作為異體組織，成為抗原刺激機(jī)體免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤能力［1，6，17，24-25］；5）阻斷了腫瘤細(xì)胞因子的分泌，一定程度上修復(fù)了機(jī)體抗腫瘤的免疫應(yīng)答能力［2］；6）熱消融在腫瘤血管抑制、細(xì)胞凋亡、上調(diào)抗原免疫原性中發(fā)揮重要作用，同時(shí)減少免疫細(xì)胞凋亡或者間接促進(jìn)其分化［2，17，25］。

3 熱消融聯(lián)合TACE治療肝癌的免疫效應(yīng)

TACE是治療中晚期肝癌的主要治療手段，有研究［5，24］指出，TACE通過(guò)血流阻斷并結(jié)合局部化療導(dǎo)致腫瘤供血壞死，腫瘤負(fù)荷下降，從而免疫功能上升，也有研究［26-27］顯示，TACE在栓塞腫瘤的同時(shí)，對(duì)正常肝組織也造成損傷，加重肝硬化，進(jìn)而抑制患者免疫功能。熱消融聯(lián)合TACE治療肝癌療效顯著，要明顯優(yōu)于單純熱消融或TACE，而兩者聯(lián)合治療在肝癌中的抗腫瘤免疫作用也成為研究的熱點(diǎn)。研究［28］發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合熱消融治療后，患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于單純TACE治療組，CD8+水平明顯低于TACE治療組患者，提示TACE聯(lián)合熱消融治療使患者的總體免疫能力明顯提高。一項(xiàng)TACE序貫RFA治療肝癌的回顧性分析顯示［29］，患者治療后7天，呈一過(guò)性免疫抑制狀態(tài)。治療后14天時(shí)，患者外周血CD4+、NK細(xì)胞比率和CD4+/CD8+細(xì)胞比值上升，CD8+細(xì)胞比率下降，免疫功能有所恢復(fù)。治療后30天時(shí)，患者外周血CD4+、NK細(xì)胞比率和CD4+/CD8+細(xì)胞比值均上升，CD8+細(xì)胞比率下降，與治療前比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明原發(fā)性肝癌患者接受TACE序貫RFA治療雖然短時(shí)間內(nèi)會(huì)有一過(guò)性免疫功能下降，但隨著時(shí)間推移，細(xì)胞免疫功能會(huì)逐漸恢復(fù)并有所增強(qiáng)。HBV-HCC患者常伴有不同程度的免疫功能缺陷，李海等［30］在探討TACE聯(lián)合RFA治療HBV-HCC的療效研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論聯(lián)合組還是單純TACE治療組，患者CD4+（%）、CD4+/CD8+、IgM和IgG顯著升高，而CD8+比例和補(bǔ)體C3水平則明顯降低，且聯(lián)合組上述指標(biāo)的改善程度均明顯優(yōu)于單獨(dú)組。有研究報(bào)道顯示［31］，TNF-α、IL-6和IL-8對(duì)于腫瘤進(jìn)展及轉(zhuǎn)移具有一定的促進(jìn)作用，三者高表達(dá)提示腫瘤進(jìn)展。鄔振國(guó)等［28］在探討射頻消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌患者的療效中發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組患者血清IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α水平明顯低于單純TACE治療組，可認(rèn)為聯(lián)合組對(duì)患者免疫系統(tǒng)恢復(fù)具有更好的效果。綜上，TACE聯(lián)合熱消融治療雖然短時(shí)間內(nèi)會(huì)有一過(guò)性免疫功能下降，但隨著時(shí)間推移，無(wú)論患者的生存預(yù)后還是免疫狀態(tài)都有明顯改善。

4 熱消融聯(lián)合免疫療法

盡管熱消融能增強(qiáng)肝癌患者抗腫瘤免疫能力，但其所誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)往往處于低水平，不足以阻止腫瘤的進(jìn)展［1，6，15，17］。熱消融聯(lián)合免疫治療能夠顯著增加腫瘤消融后免疫應(yīng)答能力，使機(jī)體內(nèi)及消融灶周邊產(chǎn)生更強(qiáng)大的免疫環(huán)境，可有效控制腫瘤殘留和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

4.1 熱消融聯(lián)合免疫佐劑治療

熱消融聯(lián)合免疫佐劑可促進(jìn)機(jī)體更強(qiáng)的抗腫瘤免疫作用，從而獲得更好的療效［32-37］。研究顯示，肝癌微波消融聯(lián)合瘤內(nèi)注射IL-2或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療比單獨(dú)微波消融和單獨(dú)細(xì)胞因子注射治療能明顯增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，改善預(yù)后［34，36］。崔霏霏等［35］在探討DC疫苗聯(lián)合射頻消融術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases，CRLM）患者的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，DC-RFA組在治療總體有效率及生存療效方面明顯高于單純RFA組，同時(shí)DC-RFA組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+百分比明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明DC疫苗聯(lián)合RFA治療CRLM患者可提高單純RFA治療的效果、延長(zhǎng)生存期、提高機(jī)體免疫功能。Sawada等［33］在一項(xiàng)射頻消融聯(lián)合磷脂酰肌醇蛋白聚糖3多肽疫苗治療晚期肝癌的Ⅱ期試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后接種多肽疫苗的患者1年及2年復(fù)發(fā)率低于只接受了手術(shù)治療的對(duì)照組。Iida等［37］在小鼠肝癌模型行RFA治療后序貫靜脈注射巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1α變異體（ECl301）發(fā)現(xiàn)，ECl301作為一種免疫調(diào)節(jié)佐劑可以顯著放大消融誘發(fā)的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)，在消融的腫瘤部位與未消融的腫瘤部位均可發(fā)現(xiàn)CDllc+、CD4+與CD8+等免疫效應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)增加。

4.2 熱消融聯(lián)合免疫靶向治療

索拉菲尼作為FDA批準(zhǔn)的目前唯一有效的肝癌分子靶向藥，其有效性和安全性得到廣泛認(rèn)可，但總體有效率較低，與安慰劑對(duì)照相比，也只能延長(zhǎng)總生存期2.8個(gè)月［5，38-40］，研究顯示，索拉菲尼聯(lián)合射頻消融較單獨(dú)索拉菲尼治療可明顯延長(zhǎng)晚期肝癌的生存期，而且T細(xì)胞、IL-10及巨噬細(xì)胞水平明顯增加［38］。研究顯示，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）單克隆抗體聯(lián)合熱消融治療晚期肝癌［15］，可明顯降低乙肝肝癌患者病毒載量，下調(diào)腫瘤微環(huán)境中的Treg細(xì)胞［24］，提高腫瘤部位CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)增加，使得難治性肝癌患者的6個(gè)月及12個(gè)月無(wú)瘤生存率分別達(dá)57.1%和33.1%，表明低劑量CTLA4單克隆抗體聯(lián)合射頻消融要明顯優(yōu)于單純抗CTLA4單克隆抗體治療。目前以抗程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（PD-L1）為靶點(diǎn)的免疫治療在多種腫瘤中已取得了良好而持久的療效［6，39，41］。PD-L1可在腫瘤細(xì)胞及一些免疫細(xì)胞中表達(dá)，通過(guò)與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合抑制T細(xì)胞免疫，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞逃避T細(xì)胞攻擊，PD-L1單抗靶向阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路可恢復(fù)T細(xì)胞的抗腫瘤活性，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，但是單獨(dú)PD-L1單抗治療不足以明顯改善肝癌患者的預(yù)后［6，39，41-42］。在腸癌肝轉(zhuǎn)移的小鼠模型中發(fā)現(xiàn)［6］，射頻消融治療增加了T細(xì)胞浸潤(rùn)的同時(shí)，也增加了PDL1的表達(dá)，而射頻消融和PD-1抗體聯(lián)合治療能顯著增強(qiáng)T細(xì)胞免疫應(yīng)答，上調(diào)效應(yīng)性T細(xì)胞（effector T cells，Teff）/Treg比值，增強(qiáng)抗腫瘤免疫能力，延長(zhǎng)生存期。涂建飛等［43］在RFA聯(lián)合131I腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單克隆抗體（131I-chTNT）治療HCC的療效分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于特殊部位病灶和部分直徑≥5 cm的單發(fā)HCC，RFA聯(lián)合131I-chTNT治療能延長(zhǎng)腫瘤無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，短期療效優(yōu)于單獨(dú)RFA治療。

4.3 熱消融聯(lián)合過(guò)繼性免疫治療

細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer，CIK）因同時(shí)具有T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性以及NK細(xì)胞的非主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）限制性殺瘤的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的臨床治療［5，27，44］。Cui等［45］研究發(fā)現(xiàn)，RFA聯(lián)合CIK組治療肝癌在無(wú)進(jìn)展生存、肝功能及副作用方面要明顯優(yōu)于單純RFA組，并且聯(lián)合組6個(gè)療程的生存預(yù)后比3個(gè)療程好?？軙韵嫉龋?1］在觀察自體DC-CIK細(xì)胞聯(lián)合微波消融治療肝癌的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組AFP下降及Treg細(xì)胞下降程度較消融組更顯著，聯(lián)合治療組外周血淋巴細(xì)胞亞群顯著升高，生存預(yù)后要優(yōu)于對(duì)照組。有研究顯示，CIK或DC-CIK序貫TACE聯(lián)合RFA治療既能直接作用于瘤體，又能清除體內(nèi)殘存HCC細(xì)胞，還能提高患者術(shù)后機(jī)體整體免疫功能，延長(zhǎng)生存期，減緩復(fù)發(fā)，顯示了聯(lián)合治療HCC的良好前景，期待大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期的療效觀察［27］。近年來(lái)，基于嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）的免疫治療已被證明是一種用于治療癌癥非常有前景的方法［46-47］，有報(bào)道［47］顯示，瘤內(nèi)注射AFP-CAR-T細(xì)胞不僅可顯著抑制小鼠Hep-G2肝癌中Hep-G2和AFP的表達(dá)，還可明顯減弱腫瘤的快速生長(zhǎng)。雖然目前暫未見(jiàn)CAR-T聯(lián)合熱消融治療肝癌方面報(bào)道，相信隨著CAR-T技術(shù)的日漸完善成熟和新靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，CART聯(lián)合治療，特別是聯(lián)合熱消融治療會(huì)在肝癌的免疫治療方面發(fā)揮重大作用。

5 展望

綜上所述，熱消融治療肝癌在對(duì)抗腫瘤免疫抑制的同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫能力，使得其在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。熱消融聯(lián)合免疫治療及TACE等輔助治療，可明顯提高機(jī)體抗腫瘤免疫能力，延緩腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的時(shí)間，為肝癌晚期腫瘤的治療提供新思路，具有廣闊的應(yīng)用價(jià)值。然而，熱消融的抗腫瘤免疫機(jī)制尚不完善，并且在免疫療法的選擇和用法及與其他輔助治療的聯(lián)用等方面仍需深入研究，以探尋最優(yōu)化的治療方案。如何能使消融治療與免疫治療及其他輔助治療更好地結(jié)合，在達(dá)到有效消融后如何更有效地減滅腫瘤負(fù)荷，使機(jī)體產(chǎn)生更為有效的抗腫瘤免疫，降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，可能是未來(lái)肝癌治療的一個(gè)重要研究方向。