黃 靖 魯玉明

(貴陽市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550003)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)病機(jī)制為嚴(yán)重且持久的心肌缺血，使部分心肌急性壞死，加上炎癥因子等作用使斑塊形成不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生〔1〕。該病具有發(fā)病急、死亡率高的特點(diǎn)，臨床認(rèn)為〔2〕，及早恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，減少梗死面積是治療的關(guān)鍵。臨床上常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)對急性STEMI進(jìn)行治療。研究表示〔3〕，盡量縮短其臨床癥狀發(fā)生到球囊擴(kuò)張時間，恢復(fù)血液循環(huán)，減少心肌損傷對患者的預(yù)后越好。但由于交通條件、醫(yī)學(xué)常識等諸多因素，使患者未能及時在12 h內(nèi)進(jìn)行PCI。研究表明〔4〕，該類患者可在延遲再灌注中受益，但仍存在較大的爭議。本研究對比不同時機(jī)行PCI的急性STEMI患者支架植入及心血管不良事件。

1 資料與方法

1.1一般資料 貴陽市第四人民醫(yī)院2015年2月至2016年10月急性STEMI老年患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：胸痛<12 h；無心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭患者；肝腎功能無嚴(yán)重異常者；近期未采用大手術(shù)治療；無傳染疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：>85歲；術(shù)后不耐受抗血小板治療者；嚴(yán)重貧血；患有精神疾病。家屬及患者均簽署知情同意書，按抽簽法分組。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行即刻支架，男17例，女13例，年齡60～80歲，平均(71.20±6.92)歲，合并糖尿病9例，高血壓12例，高血脂5例，腦卒中4例；對照組進(jìn)行延遲支架，男16例，女14例，年齡61～80歲，平均(72.09±6.80)歲，合并糖尿病10例，高血壓13例，高血脂4例，腦卒中3例；以上患者均符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：胸痛持續(xù)半小時及以上，心電圖至少有2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.2 mV，左束支傳導(dǎo)阻滯等。兩組性別、年齡無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組入院后均給予常規(guī)治療，對照組采用持續(xù)抗栓治療7～12 d(雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療)。實(shí)驗(yàn)組采用即刻(病發(fā)12 h內(nèi))PCI，治療方法：經(jīng)橈動脈穿刺后置入導(dǎo)管，行左、右冠狀動脈造影，觀察患者的梗阻部位或冠脈狹窄部位后，在犯罪血管進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張支架植入。兩組均給予替格瑞洛90 mg，2次/d、阿司匹林100 mg/d口服。嚼服阿司匹林(規(guī)格：100 mg；生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥四廠有限公司；批號：20131201)300 mg、替格瑞洛(規(guī)格：90 mg；生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；批號：20131120)，PCI術(shù)前6 h及術(shù)后均給予普通肝素100～120 U/kg，術(shù)中每1 h補(bǔ)充1 000 U，術(shù)后4 h給予1 000 U/h靜脈滴注，持續(xù)24 h后改為皮下注射5 000 U肝素。

1.3觀察指標(biāo) ①心動圖指標(biāo)。采用心臟彩色多普勒超聲于治療前后測定心動圖指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)各測3次，取其平均值。②心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級。對比劑未向閉塞部位充盈為0級；對比劑通過閉塞部位但未通過閉塞段遠(yuǎn)端血管為1級；對比劑雖通過閉塞段但其速度未達(dá)到正常血管為2級；完全充盈遠(yuǎn)端血管末梢為3級。③心肌呈色(MBG)分級。無心肌顯影為0級；有少許心肌顯影為1級；心肌部分灌注為2級；完全灌注，正常心肌顯影為3級。④遠(yuǎn)端栓塞。靶病變血管遠(yuǎn)端或血管直徑>1.0 mm任一末梢血管分支堵塞或有造影劑滯留為遠(yuǎn)端栓塞。⑤心血管不良事件。隨訪治療后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組植入支架情況 兩組植入支架數(shù)量、支架直徑、支架長度無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組植入支架情況

2.2兩組治療前后心動圖指標(biāo) 兩組治療前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組LVEF均顯著上升，LVEDD顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組改善程度更顯著(P<0.001)，見表2。

2.3兩組術(shù)后效果 兩組TIMI 3級、MBG 3級、遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.4兩組心血管不良事件發(fā)生率 兩組心血管不良事件發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后心動圖指標(biāo)

與治療前比較：1)P<0.05

表3 兩組術(shù)后效果〔n(%),n=30〕

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生率〔n(%),n=30〕

3 討 論

急性STEMI臨床表現(xiàn)為不同程度的胸痛且持續(xù)時間超過30 min、心律失常、心力衰竭、心電圖出現(xiàn)顯著改變，由于該病會對患者心肌細(xì)胞造成損傷，預(yù)后恢復(fù)較差〔6，7〕。加上老年患者的身體功能逐年降低，常合并其他心腦血管疾病，若未及時得到有效治療，可對患者的生活質(zhì)量及生命健康造成嚴(yán)重的影響。因此，臨床認(rèn)為，及時開通梗死相關(guān)動脈、改善心肌組織灌注利于臨床預(yù)后。研究顯示〔8〕，PCI通過疏通冠狀動脈管腔，改善心肌的血流灌注情況，可降低血管再閉塞，減少血運(yùn)重建從而降低心血管不良事件發(fā)生率，促進(jìn)預(yù)后?；A(chǔ)研究認(rèn)為〔9〕，心肌細(xì)胞的耐受能力在缺血缺氧的情況下極差，可使患者在短時間內(nèi)發(fā)展為心肌缺血性壞死，急性STEMI 應(yīng)盡早行PCI，及早采取治療可使患者獲得更大的受益。

早期血運(yùn)重建及時挽救心外膜下小面積心肌能夠使左室擴(kuò)大受到抑制，對其心內(nèi)膜組織進(jìn)行保護(hù)，從而減少梗死區(qū)域，可減少病死率〔10〕。動物試驗(yàn)表明〔11〕，于6 h內(nèi)行PCI 可挽救大量的心肌細(xì)胞，使心肌功能得到顯著的恢復(fù)，而超過6 h后行PCI 治療，只可挽救有限的心外膜下心肌，對于超過12 h再行PCI患者，其主要治療意義在于增加血流循環(huán)來減少梗死部位及周邊的心肌細(xì)胞凋亡。雷力成等〔12〕研究中，通過對心血管磁共振觀察不同時間采取PCI的急性STEMI 患者發(fā)現(xiàn)，其心肌細(xì)胞的損傷情況與行PCI時間具有密切的關(guān)系。本研究說明了早期PCI可促進(jìn)冠脈血流的恢復(fù)，減少心肌梗死范圍，從而減少心肌細(xì)胞損傷，使心室功能恢復(fù)越好〔13〕。心血管不良事件發(fā)生率會隨著PCI時間的延長而增加，及時行PCI能夠減少心血管事件的發(fā)生。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分急性STEMI 老年患者行PCI 支架植入術(shù)后會發(fā)生遠(yuǎn)端血管栓塞，血動力學(xué)變化，危及生命〔14〕。本研究提示及時行PCI能夠穩(wěn)定STEMI患者的血流動力學(xué)、降低遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生，提高對心肌血供及心臟的保護(hù)〔15〕。

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