顧朋穎 葉山東 康冬梅 陳 燕 王衛(wèi)東 鄭 輝 趙衛(wèi)剛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001)

骨鈣素(OC)是骨轉(zhuǎn)換和骨形成的重要標(biāo)志〔1〕。研究證實(shí)骨骼作為內(nèi)分泌器官分泌OC，并在糖脂代謝中發(fā)揮重要作用〔2〕。OC促進(jìn)小鼠β細(xì)胞增殖，升高胰島素水平和胰島素敏感性。臨床研究發(fā)現(xiàn)血清OC與糖代謝密切相關(guān)〔3,4〕。血糖變異性對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的影響遠(yuǎn)大于持續(xù)性高血糖〔5〕，血糖波動(dòng)可以誘導(dǎo)自由基和炎癥介質(zhì)的生成增多，并且在氧化應(yīng)激方面比持續(xù)高血糖有更加具體的觸發(fā)效應(yīng)〔6〕。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)是通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所檢測(cè)到的血糖波動(dòng)趨勢(shì)〔7〕；盡管OC對(duì)血糖、胰島素分泌和敏感性有益的一面已經(jīng)被證實(shí)，但OC與血糖變異的關(guān)系報(bào)道尚少〔8〕，為此，我們采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)技術(shù)了解2型糖尿病(T2DM)患者在降糖治療8～12個(gè)月前后血清OC 及各代謝指標(biāo)與血糖變異的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院30例男性血糖未達(dá)標(biāo)〔9〕的住院患者，并根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L均被診斷為T2DM，年齡46～85〔平均(75.5±6.7)〕歲，體重指數(shù)(BMI)22～27 kg/m2；排除繼發(fā)性血糖升高的因素，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為7.5%～9.6%。所有受試者進(jìn)行8～12個(gè)月降糖治療。所有患者行空腹血清OC 測(cè)定及骨密度(BMD)檢測(cè)，排除骨質(zhì)疏松、肝或腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、惡性腫瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退患者，排除骨折1年內(nèi)或服用影響骨和鈣代謝藥物(如維生素D，雙膦酸鹽，降鈣素，雌激素，三苯氧胺或皮質(zhì)類固醇)的患者。

1.2方法 所有患者體重、身高、血壓等由專門人員測(cè)量,計(jì)算BMI。FPG、2 h PG、空腹胰島素(Fins)、空腹C肽(FCP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c等各項(xiàng)指標(biāo)均在研究對(duì)象禁食10 h后于清晨抽取靜脈血測(cè)定。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定空腹血清OC水平。采用胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評(píng)價(jià)胰島素抵抗(IR)。HOMA-IR= FPG× Fins/22.5。用雙能X線骨密度儀進(jìn)行BMD檢測(cè)。所有患者接受CGMS(美國(guó)美敦力公司生產(chǎn))檢查，治療前和治療8～12個(gè)月后檢查資料均被收錄。接受口服二甲雙胍降糖藥物治療者10例次，接受口服二甲雙胍聯(lián)合甘精胰島素注射治療者18例次，接受甘精胰島素治療10例次；8例由于CGMS不符合準(zhǔn)確度標(biāo)準(zhǔn)被排除，30例(78.9%)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有患者血糖監(jiān)測(cè)平均時(shí)間為(71±7)h，監(jiān)測(cè)血糖平均次數(shù)(865±61)次，自測(cè)指尖血糖平均(4±1)次。資料用于CGMS分析?；颊吲宕鰿GMS 72 h,血糖監(jiān)測(cè)期間,每日至少測(cè)定4次指尖血糖即三餐前空腹及睡前，指導(dǎo)患者盡量固定三餐進(jìn)餐時(shí)間、主食量和日常運(yùn)動(dòng)量以及原治療方案，避免淋浴,避免X線等放射檢查?；驹u(píng)價(jià)指標(biāo)〔9〕為24 h血糖的平均值(MBG)。血糖波動(dòng)指標(biāo)〔10〕：①日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)：24 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)期間血糖波動(dòng)幅度大于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為有效波動(dòng)，波動(dòng)峰值到其后谷值的差為波動(dòng)幅度；MAGE為所有有效波動(dòng)血糖波動(dòng)幅度的平均值；②24 h血糖的標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)，多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1治療前后各代謝指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后收縮壓(SBP)、TG、FPG、HbA1c、HOMA-IR、MBG、MAGE 和SDBG 均顯著下降(P<0.05，P<0.01)；在基線水平，血清OC為4.92～13.15 g/L，治療8～12個(gè)月后明顯升高(P=0.035)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后各代謝指標(biāo)比較

2.2OC與MAGE的相關(guān)性 在基線水平，OC與FCP(P=0.001)顯著正相關(guān)，與HOMA-IR、FPG、HbA1c和MBG負(fù)相關(guān)(P<0.05)；同時(shí)，MAGE和SBP、DBP、FPG、HOMA-IR、MBG、SDBG正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與FCP負(fù)相關(guān)(P=0.042)。治療8～12個(gè)月后，OC與FCP顯著正相關(guān)(P=0.036)，與HOMA-IR、HbA1c、MBG、MAGE、SDBG負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)；而MAGE和SBP、DBP、HOMA-IR、HbA1c、MBG、SDBG正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與FCP負(fù)相關(guān)(P=0.023)，見(jiàn)表2。多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，以MAGE為自變量，以年齡、BMI、血壓、HbA1c、FPG、FCP、HOMA-IR、OC為應(yīng)變量，在基線水平，HOMA-IRCGM是間接反映血糖水平的一種檢測(cè)技術(shù)，可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息。以CGM數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的血糖波動(dòng)參數(shù)通常從餐后血糖波動(dòng)、日間血糖波動(dòng)、日內(nèi)血糖波動(dòng)、嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)等方面進(jìn)行評(píng)估。其中最具代表性的是MAGE〔11〕，不論是從設(shè)計(jì)原理到其與氧化應(yīng)激及糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系上均具有較多的優(yōu)勢(shì)，MAGE被國(guó)際公認(rèn)為是反映血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

表2 降糖治療前后OC和MAGE與代謝指標(biāo)的相關(guān)性

與MAGE獨(dú)立相關(guān)(β=0.325；P=0.026)，而治療后HbA1c(β=0.315；P=0.018)和OC(β=-0.256；P=0.039)與MAGE獨(dú)立相關(guān)。以治療前后的MAGE變化即△MAGE為自變量，年齡、基線OC水平、BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、FCP、HOMA-IR為應(yīng)變量，分析發(fā)現(xiàn)基線OC是唯一影響△MAGE(β=-0.186；P=0.047)的因子。而治療前后OC變化與△MAGE無(wú)關(guān)(β=-0.113,P=0.052)。血清OC水平隨血糖控制而升高，基線高水平的OC與降糖治療后血糖波動(dòng)的改善明顯相關(guān)。

3 討 論

OC是成骨細(xì)胞特異性分泌的一種蛋白，反映成骨細(xì)胞活性敏感而特異的指標(biāo)，是骨轉(zhuǎn)換和骨形成的特殊標(biāo)志，對(duì)骨質(zhì)疏松診斷具有重要意義。Lee等〔2〕在OC基因缺失的小鼠上發(fā)現(xiàn)，這些小鼠較野生型小鼠血糖水平升高、胰島素水降低、胰島細(xì)胞增殖減少，能量支出減少，不能耐受高糖并且肥胖，人們才注意到OC可能是一種骨組織分泌的激素并參與能量代謝的調(diào)節(jié)，具有促進(jìn)胰島素分泌、增強(qiáng)胰島素敏感性而且可降低血清TG及體內(nèi)脂肪的含量的作用。OC可上調(diào)胰島素分泌和β細(xì)胞增殖〔12〕，由此提高了外周胰島素敏感性和葡萄糖處理率。T2DM患者多伴有較低OC水平。一項(xiàng)65歲以上的老年人(其中5%患有糖尿病)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，血清OC濃度與FPG、Fins、HOMA-IR、BMI、體脂呈負(fù)相關(guān)〔13〕。此外OC水平與血糖、胰島素、HbA1c、IR呈負(fù)相關(guān),OC是與血糖、HbA1c相關(guān)的獨(dú)立因子〔3〕。本研究與既往研究相似，在中老年男性T2DM人群，血清OC與FPG、HbA1c、FCP、HOMA-IR相關(guān)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清OC水平在治療8～12個(gè)月后上升，基線水平的OC與HbA1c、MBG負(fù)相關(guān)，治療后仍然相關(guān)。與Chen等〔14〕研究相似?；铙w研究已經(jīng)明確證實(shí)高血糖的沖擊會(huì)誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮功能和β細(xì)胞〔15〕。除了基因和環(huán)境因素外，血糖變異對(duì)β細(xì)胞功能亦有重要影響，并加重IR。本研究顯示OC與HOMA-IR在基線和強(qiáng)化治療后均負(fù)相關(guān)，因此，在某種程度上可以說(shuō)基于胰島素分泌的改善，OC與血糖變異之間可能存在相關(guān)性。相反，IR的改善也可能導(dǎo)致OC對(duì)血糖變異有積極的影響。

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