張 靜 胡 曉 丁志堅 曹海濤

(江蘇護理職業(yè)學(xué)院,江蘇 淮安 223300)

心房顫動是最常見的心律失常，射頻消融正日益成為心房顫動患者控制節(jié)律的有效手段。然而，射頻消融后仍然存在復(fù)發(fā)的危險。研究表明炎癥在心房顫動的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用〔1～3〕。大量的流行病學(xué)和臨床證據(jù)表明，升高的血清尿酸(UA)與心房顫動有關(guān)，并進一步揭示了這種關(guān)聯(lián)可能存在性別差異〔4～6〕。本文探討血清UA和心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed，EMbase，ScienceDirect，萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫，CNKI，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索日期：建庫起至2015年9月。中文檢索詞為“尿酸”，“心房顫動”和“射頻消融”。英文檢索醫(yī)學(xué)主題詞和關(guān)鍵詞為“Atrial fibrillation”，“Uric acid”，“Serum Uric acid”，“Catheter ablation”。此外，本研究手工檢索了納入文獻的參考文獻。文摘，未發(fā)表的報告不包括在本研究的檢索范圍中。

1.2文獻納入、排除標準 納入標準：①病例為前瞻性觀察研究；②研究為評估血清UA水平與心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)之間的潛在聯(lián)系；③研究中采用復(fù)發(fā)率作為結(jié)果；④隨訪時間為≥3個月。排除標準：①患者接受電擊或復(fù)律，外科手術(shù)或未經(jīng)任何處理(包括射頻消融術(shù))；②血清UA與心房顫動發(fā)病關(guān)系的研究。為了盡量減少偏差，提高可靠性，兩位研究人員提取入選和排除標準數(shù)據(jù)時獨立，并最終達成共識。

1.3文獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取 兩名評價者參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊中的質(zhì)量評價標準(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention)對篩選出的文獻進行獨立評價〔7〕。評價內(nèi)容：①是否說明研究的受試者及觀察對象；②是否明確定義終點指標及測量方法；③是否實施盲法；④是否說明隨訪時間；⑤是否有混雜因素；⑥對退出或失訪病例是否有具體報道；⑦統(tǒng)計方法是否詳細描述。

數(shù)據(jù)由研究者根據(jù)納入標準獨立提取，有爭議的數(shù)據(jù)經(jīng)過討論而最終達成共識。并從每個符合條件的研究中提取以下數(shù)據(jù)：①出版的細節(jié)：第一作者的姓氏，出版年及病例來源；②病例的特征：樣本大小，年齡，性別，診斷，血清UA的測量方法；③心房顫動射頻消融方法；④心房顫動的復(fù)發(fā)率，心房顫動的檢測方法及平均隨訪時間；⑤每組血清UA的均值和標準差(SD)。如果一項研究涉及早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)，那么我們以晚期復(fù)發(fā)為準。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用RevMan5.3 軟件進行分析。用χ2檢驗和I2檢驗來檢測統(tǒng)計指標間的異質(zhì)性。當I2為50%～100%，P<0.10時，表明研究間存在異質(zhì)性。而當I2為0%～50%，P>0.10時，表明研究間觀察到異質(zhì)性的可能很小。當研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析；若研究結(jié)局間存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 根據(jù)檢索式共搜得367篇文獻，去除重復(fù)文獻32篇，剔除212篇標題和摘要明顯不符合納入條件的文獻，經(jīng)過仔細評估，我們排除電復(fù)律，外科手術(shù)，藥物治療心房顫動的文獻，最終有6篇〔8～13〕文獻納入研究。入選的文章中Letsas等〔13〕作者的文章雖為研究體重指數(shù)(BMI)對心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，但也探究了血UA與心房顫動射頻消融術(shù)后成功率的關(guān)系，因此我們也按照觀察性研究的評價指標對其進行文獻質(zhì)量評價。納入的研究中復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的基線資料均衡可比。見表1。

表1 入選文獻中受試對象的臨床特征

2.2心房顫動復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組UA水平比較 5項研究〔8～12〕報道了心房顫動復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組UA水平。異質(zhì)性檢驗示P<0.05，I2=92%，說明研究結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示心房顫動復(fù)發(fā)組UA水平明顯高于未復(fù)發(fā)組(WMD=75.48，95%CI=29.03～121.93，P=0.001)。

2.3低UA組與高UA組患者心房顫動復(fù)發(fā)率比較 3項研究〔9,10,12〕報道了低UA組與高UA組患者的心房顫動發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗示P<0.05，I2=89%，說明研究結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示高UA組心房顫動復(fù)發(fā)率明顯高于低UA組(WMD=5.48，95%CI=1.57～19.20，P=0.008)。

3 討 論

本研究通過對納入的文章進行meta分析發(fā)現(xiàn)，升高的血UA水平與心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，血UA水平越高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也隨之增高。心房顫動的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，目前認為是多因素共同作用的結(jié)果，其中炎癥和氧化應(yīng)激在其中發(fā)揮了重要作用〔14〕。一些研究表明了心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，包括：①持續(xù)性心房顫動、②睡眠呼吸暫停綜合征和肥胖、③增大的左房直徑、④年齡增大、⑤高血壓、⑥炎癥和⑦心臟磁共振檢測出心房纖維化〔15～18〕。血清UA通過激活促炎細胞因子驅(qū)動炎癥反應(yīng)，同時炎癥使得細胞裂解增加而升高UA〔19〕。He等〔9〕研究在校正了組間性別、肥胖、高血壓、左房直徑等因素后，UA與心房顫動的復(fù)發(fā)仍有很強的相關(guān)性，升高的血UA水平是心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子(HR=1.613,95%CI1.601～1.625，P=0.014)。UA通過直接參與炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致心房顫動的復(fù)發(fā)。本研究也表明血UA水平與心房顫動復(fù)發(fā)有顯著正相關(guān)。本文也有很多不足之處：①其他的炎癥標志物，如C反應(yīng)蛋白，白細胞介素(IL)- 6和IL-8等也在心房顫動的發(fā)生、發(fā)展中起到重大作用。單獨檢測血清UA尚不能充分預(yù)測心房顫射頻動消融后的復(fù)發(fā)。射頻消融前全面評估包括炎性標志物、心房顫動史、左房大小、年齡和心功能等指標可以更好預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)的風(fēng)險。②不同的研究中心房顫動復(fù)發(fā)的檢測標準也不完全相同，因此一些無癥狀發(fā)作的心房顫動可能被忽視。③由于納入研究的質(zhì)量及數(shù)量有限，因此尚需更大樣本及更高質(zhì)量的臨床研究進行證實。

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