姚 峰 劉 波 莊 紅 尹 俊 張?zhí)K川

(江漢大學附屬醫(yī)院 武漢市第六醫(yī)院心血管內科，湖北 武漢 430015)

老年退行性心瓣膜病(SDHVD)又稱為老年鈣化性心臟瓣膜病，是老年人群中發(fā)病率最高的瓣膜疾病。隨著年齡的增長，心臟瓣膜結締組織發(fā)生退行性變、纖維化及鈣化，從而造成瓣膜及其附屬物的功能異常〔1〕。SDHVD已成為老年人心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一〔2〕。SDHVD的發(fā)病機制與血管鈣化密切相關，其病理改變與動脈粥樣硬化相似，細胞凋亡、炎性細胞浸潤、脂質聚集及堿性磷酸酶均參與了心瓣膜鈣化過程，繼而鈣鹽沉積引起心瓣膜的功能異常〔3〕。SDHVD起病隱匿、進展緩慢，一旦出現(xiàn)胸悶、心悸等臨床癥狀后，病程進展加速，瓣膜鈣化加重，可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常，嚴重者甚至發(fā)生猝死等。本文擬分析影響SDHVD發(fā)病的相關因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2013年5月至2016年5月武漢市第六醫(yī)院收治的160例老年SDHVD患者為病例組，符合SDHVD診斷標準，心臟超聲提示瓣膜鈣化，主要包括主動脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化、三尖瓣和肺動脈瓣鈣化等；同時按照1∶1比例進行匹配，選取年齡相近、性別相同的無心瓣膜病史、心臟彩超基本正常者為對照組。納入標準：(1)無瓣膜置換病史；(2)無自身免疫性疾病病史。排除標準：(1)先天性心臟病、風濕性心臟病及肺源性心臟病所致心瓣膜病變者；(2)感染性心內膜炎者；(3)甲亢及貧血者；(4)慢性腎功能不全者；(5)鈣磷代謝紊亂者。

病例組男85例，女75例，年齡62～80〔平均(67.3±13.2)〕歲;對照組男89例，女71例，年齡61～82〔平均(68.3±14.8)〕歲，兩組平均年齡、性別構成無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 采用飛利浦公司的iu2彩色超聲診斷儀，由兩名超聲診斷醫(yī)師對患者進行心臟彩超檢查及診斷，觀察記錄心臟各室腔、房腔大小、各瓣膜有無鈣化、回聲大小及活動情況，計算射血分數(shù)(EF)、舒張早期二尖瓣血流速度/舒張脫期二尖瓣血流速度(E/A)值等。采用回顧性病例對照研究法對比分析，兩組臨床資料，(1)基本資料：年齡、性別、既往病史、現(xiàn)病史等；(2)臨床資料、血清學檢查結果、心臟彩超檢查結果等。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析，并以受試者工作特征(ROC)曲線法做重要指標的定量解析。

2 結 果

2.1SDHVD患者臨床特點分析 160例SDHVD患者中，單純主動脈瓣鈣化患者116例(72.5%)，主動脈瓣合并二尖瓣鈣化者36例(22.5%)，單純二尖瓣鈣化者8例(5.0%)，未發(fā)現(xiàn)三尖瓣和肺動脈瓣鈣化病變患者；單純瓣膜關閉不全66例(41.3%)，狹窄合并瓣膜關閉不全42例(26.3%)，單純狹窄12例(7.5%)，瓣膜功能正常40例(25.0%)；單純左心房擴大56例(35.0%)，單純左心室擴大40例(25.0%)，左心房及左心室均擴大42例(26.3%)，其他22例(13.8%)，E/A比值<1者105例(65.6%)，EF比值<0.5者50例(31.3%)。心律失常145例(90.6%)，其中房顫者35例(21.9%)，房室(束支)傳導阻滯者26例(16.3%)，房性/室性期前收縮者81例(50.6%)，其他3例(1.9%)。

2.2SDHVD相關危險因素單因素分析 病例組吸煙者、冠心病、高血壓、高脂血癥、頸動脈粥樣硬化者比例顯著高于對照組，血清膽固醇水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 SDHVD相關危險因素分析

2.3SDHVD相關危險因素多因素Logistic回歸分析 賦值：吸煙：1=是，0=否；冠心?。?=是，0=否；高血壓：1=是，0=否；糖尿?。?=是，0=否；高脂血癥：1=是，0=否；頸動脈粥樣硬化：1=是，0=否；高脂血癥和膽固醇：1=有1項偏高，0=2項均正常。吸煙、高血壓、膽固醇(升高)為SDHVD相關危險因素，其中膽固醇(升高)為風險最大的危險影響因素。見表2。

2.4膽固醇指標ROC分析曲線 見圖1。參考人正常膽固醇范圍(2.4～5.5 mmol/L)劃分，病例組與對照組<2.4 mmol/L 2 vs 11例，2.5～3.0 mmol/L 3 vs 34例，3.1～4.0 mmol/L 12 vs 26例，4.1～5.0 mmol/L 84 vs 60例，5.1～5.5 mmol/L 35 vs 4例，5.6～6.0 mmol/L 13 vs 15例，6.1～8.0 mmol/L 6 vs 8例，>8.0 mmol/L 5 vs 2例。ROC分析發(fā)現(xiàn)，將5.0 mmol/L附近作為膽固醇閾值靈敏度是0.782,特異性為0.564，ROC曲線下面積(AUC)為0.724。

表2 SDHVD相關危險因素多因素Logistic回歸分析

粗實線：ROC數(shù)據(jù)折線；細弧線：ROC模擬平滑線圖1 膽固醇指標ROC分析曲線

3 討 論

老年SDHVD已成為影響老年人生活質量并威脅其生命安全的重要心血管疾病。本研究說明SDHVD的鈣化好發(fā)于主動脈瓣。這可能與主動脈瓣受血流沖擊較大、壓差較高，更容易發(fā)生膠原纖維斷裂及鈣鹽沉積〔4〕。有研究稱SDHVD對心臟瓣膜損害較輕，不會引起明顯的血流動力學改變〔5〕。但本研究發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣鈣化造成的瓣膜關閉不全或狹窄，也可引起心室的肥厚與增大及心功能不全，主要表現(xiàn)為舒張功能不全。E/A比值是反映左心室舒張功能的重要指標，隨著年齡的增長，心肌纖維彈性減弱也是心臟舒張能力降低的重要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)，80%的SDHVD患者合并心律失常。SDHVD患者心肌傳導系統(tǒng)組織增生，脂質聚集及鈣鹽沉積可能是發(fā)生心律失常的原因〔6〕。

吸煙是動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素之一，吸煙與冠心病、腦卒中等動脈性疾病的發(fā)病密切相關，主要機制可能為吸煙與動脈內皮細胞損傷及血栓形成有關。高血壓也是SDHVD發(fā)病危險因素之一。有研究顯示30%～50%的SDHVD患者合并有高血壓，分析原因可能與高血壓造成機體循環(huán)壓力增高、心臟負荷增大，膠原纖維斷裂及鈣鹽沉積有關〔7〕。高脂血癥及血高膽固醇水平也是SDHVD發(fā)病危險因素。研究顯著，高脂血癥患者SDHVD的患病風險是血脂正常者的2～3倍〔8〕。國外研究發(fā)現(xiàn)，血清高膽固醇水平的增高與心臟瓣膜鈣化有關〔9〕。分析原因可能與高脂血癥及血清中較高的膽固醇水平患者心臟瓣膜更易發(fā)生脂質沉積，形成脂質斑塊，與沉積的鈣質結合導致瓣膜鈣化。

本研究發(fā)現(xiàn)，SDHVD好發(fā)于主動脈瓣，主要表現(xiàn)為瓣膜關閉不全，常合并心房心室的擴大及心臟舒張功能不全。SDHVD常合并有心律失常，主要表現(xiàn)為房顫與房室傳導阻滯。SDHVD相關危險因素有吸煙、高血壓、高脂血癥及高膽固醇。膽固醇5.0 mmol/L可作為一個重要的分界點，盡管其還是在正常范圍內，但可以作為預測SDHVD發(fā)生的指標提醒就診患者。

1劉 靜.老年退行性心臟瓣膜病的臨床特點與相關因素分析〔D〕.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2010.

2高 輝，許先進，董 旭，等.161例老年退行性心臟瓣膜病患者臨床分析〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2013；27(11)：1125-7.

3潘建紅，姚民強.老年人退行性心臟瓣膜病的相關因素分析〔J〕.中國心血管雜志，2011；16(1)：32-3.

4鐘笑偉，夏稻子.老年退行性心臟瓣膜病相關因素分析〔J〕.實用醫(yī)技雜志，2007；14(5)：545-6.

5王玉珠.老年退行性心臟瓣膜病的臨床相關因素分析〔J〕.心血管康復醫(yī)學雜志，2006；15(3)：270-1.

6繆京莉，侯曉平，蔣 紅.并存心血管病及其危險因素對老年退行性心瓣膜病的影響〔J〕.中國臨床保健雜志，2009；12(3)：235-7.

7劉 靜，張向陽，黃 定.新疆地區(qū)老年退行性心臟瓣膜病的危險因素分析〔J〕.中國全科醫(yī)學，2010；13(32)：3622-4.

8葛智平.老年退行性心臟瓣膜病〔J〕.疑難病雜志，2002；1(1)：58-9.

9Mills WR，Barber JE，Skiles JA，etal.Clinical，echocardiographic，and biomechanical differences in mitral valve prolapse affecting one or both leaflets〔J〕.Am J Cardiol，2002；89(12)：1394-9.