楊澤波

(宜昌市中心人民醫(yī)院胸心外科，湖北 宜昌 430000)

目前臨床上常采用后外側(cè)開胸術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)進(jìn)行治療，其可提供廣泛接觸胸內(nèi)結(jié)構(gòu)視角，但有文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者臨床常合并多種并發(fā)癥，機(jī)體免疫力低下〔1〕，易出現(xiàn)持續(xù)術(shù)后疼痛與胸壁順應(yīng)性降低等癥狀，其耐受性較差。隨微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐漸開始應(yīng)用于胸內(nèi)疾病的治療，研究證實(shí)，該術(shù)通過一個(gè)小的開胸切口與兩個(gè)或三個(gè)端口切口進(jìn)行〔2〕，可不借助胸腔撐，且術(shù)中無需切斷肋骨，因此對(duì)胸廓結(jié)構(gòu)和呼吸肌功能影響小，有利于患者病情恢復(fù)。本研究探討胸腔鏡肺癌手術(shù)患者對(duì)老年NSCLC患者心肺功能及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜昌市中心人民醫(yī)院2013年1月至2014年4月收治的126例老年NSCLC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①所有患者符合WHO 中關(guān)于NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；②年齡68～85歲；③腫瘤直徑≤4.5 cm；④能夠耐受開胸手術(shù)；⑤患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；②入組前6個(gè)月內(nèi)曾接受放療、化療及免疫抑制劑治療者；③癌細(xì)胞未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑤術(shù)前有明顯阻塞性肺炎者。隨機(jī)將研究對(duì)象分為對(duì)照組和研究組，每組63例。對(duì)照組男45例，女18例；年齡70～82〔平均(76.43±8.94)〕歲；腫瘤直徑1.43～4.21〔平均(2.67±1.04)〕cm；腫瘤分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期25例。研究組男43例，女20例；年齡69～80〔平均(75.22±8.41)〕歲；腫瘤直徑1.36～4.14〔平均(2.59±1.01)〕cm；腫瘤分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期27例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑及分期無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 兩組均取健側(cè)臥位，術(shù)野消毒鋪單，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。對(duì)照組行后外側(cè)開胸手術(shù)：待全身麻醉后，于上葉或中葉在第四肋間及下葉在第五肋間后外側(cè)選擇切口進(jìn)胸，作一長度10～15 cm的切口，切開肋間肌，于切口下緣剪斷豎脊肌外側(cè)緣處肋骨，兩側(cè)肋骨采用牽開器牽開，爾后切除肺葉，并對(duì)肺門、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)中血管及支氣管采用切割縫合器縫合。研究組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)：靜脈復(fù)合麻醉后，于腋前線至腋中線第四或第五肋間，作一長為3 cm的切口，經(jīng)肋間肌中部切斷進(jìn)胸，放置軟質(zhì)切口保護(hù)套后，置入30°斜面腹腔鏡及手術(shù)器械。整個(gè)手術(shù)過程于胸腔鏡直視下進(jìn)行，按單向式肺葉切除理念，行病變肺葉切除、系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢放置胸腔閉式引流管，止血縫合。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法 ①比較兩組手術(shù)效果；②比較兩組心率(HR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及脈搏量(SV)等心功能指標(biāo)；③比較兩組肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，檢測患者第1秒末用力呼氣量(FEV1)等肺功能指標(biāo)；同時(shí)，采集患者安靜下自橈動(dòng)脈血5 ml，待肝素抗凝后立即測定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，檢測儀器為美國GEM Premier 3000 血?dú)夥治鰞x；④比較兩組免疫細(xì)胞水平：采用流式細(xì)胞術(shù)(FCM)測定患者血清中 T 淋巴細(xì)胞亞群自然殺傷(NK)細(xì)胞、 CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+，試劑盒為美國BD公司產(chǎn)品，檢測儀器為美國BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀；⑤比較兩組術(shù)后并發(fā)癥；⑥比較兩組1年無瘤生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)效果比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)；而研究組術(shù)中出血量、住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.2兩組心肺功能比較 兩組術(shù)前HR、LVEF及SV比較均無差異(P>0.05)；術(shù)后7 d，研究組HR較術(shù)前的升高程度及LVEF、SV較術(shù)前的下降程度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組術(shù)前PaO2、PaCO2及FEV1均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后7 d，研究組PaO2較術(shù)前升高程度及PaCO2較術(shù)前下降程度均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而FEV1較術(shù)前下降程度則明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

2.4兩組免疫細(xì)胞水平比較 術(shù)前兩組NK細(xì)胞、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較未見顯著差異(P>0.05)；術(shù)后7 d，研究組NK細(xì)胞、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較術(shù)前的下降程度均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表2 兩組心功能比較

表3 兩組肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

表4 兩組免疫細(xì)胞水平比較

2.5兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為15.87%，明顯高于研究組(4.76%，χ2=4.20,P=0.04)，且所有并發(fā)癥經(jīng)積極治療后得以緩解。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=63〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.6兩組1年無瘤生存率比較 術(shù)后隨訪1年期間，研究組Ⅰ、Ⅱ期患者1年無瘤生存率分別為98.41%、92.06%，對(duì)照組分別為96.83%、88.89%，兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和成熟，針對(duì)于NSCLC的治療手段已呈現(xiàn)出多元化狀態(tài)〔4〕，主要有外科手術(shù)、靶向藥物治療、免疫治療及放、化療等多種手段，其中外科手術(shù)是目前應(yīng)用最廣的一種方式。研究證實(shí)，肺葉切除術(shù)是既往肺癌的主要治療方式，其以盡可能多的切除病灶部位及清掃淋巴結(jié)，最大程度保留未病變肺組織為目的〔5〕。但長期臨床實(shí)踐表明，高齡NSCLC患者機(jī)體免疫力下降，且并發(fā)癥諸多，故常難耐受開胸手術(shù)。近年來，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤的診斷與治療，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言，其具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢〔6,7〕：①胸腔鏡下術(shù)野清晰，范圍廣，且無盲區(qū)，利于醫(yī)師精準(zhǔn)操作，可有效避免誤傷發(fā)生；②胸腔鏡手術(shù)器械成熟精細(xì)，限制較少，便于肺葉切除及淋巴結(jié)清掃；③切口較小，且無需切斷肋間肌及肋骨，因此對(duì)肌肉神經(jīng)及胸廓結(jié)構(gòu)影響小，患者術(shù)后疼痛程度明顯輕于開胸手術(shù)者，對(duì)于術(shù)后患者康復(fù)具有一定積極意義。

本研究結(jié)果提示胸腔鏡肺葉切除術(shù)不僅可達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃效果，且安全可靠，符合腫瘤根治原則。目前胸腔鏡肺葉切除的優(yōu)勢及價(jià)值已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但其對(duì)NSCLC患者心肺功能的影響仍存在爭議〔8〕。本研究認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)破壞胸廓完整性，造成肋骨間神經(jīng)受損，對(duì)術(shù)后早期心肺功能的侵襲性損害較大，相比之下胸腔鏡手術(shù)不需要分裂肌肉與肋骨，可最大限度保留患者胸廓完整性，故高齡患者術(shù)后心肺功能均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道稱，機(jī)體免疫功能會(huì)因外科手術(shù)創(chuàng)傷而受到不同程度抑制〔9〕，加之手術(shù)應(yīng)激作用、高齡患者自身免疫力低下，常常會(huì)誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)、代謝改變等癥狀，嚴(yán)重影響患者生命健康。研究表明，細(xì)胞免疫在免疫應(yīng)答中起核心作用，其中淋巴細(xì)胞亞群的變化基本可反映出手術(shù)后患者細(xì)胞免疫狀況〔10〕。CD4+系輔助T細(xì)胞，可于活化狀態(tài)下分泌細(xì)胞因子，CD8+系細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可于CD4+輔助下活化清除腫瘤細(xì)胞及病毒感染細(xì)胞〔11〕。此外，NK細(xì)胞是機(jī)體重要的淋巴細(xì)胞，可非特異性識(shí)別靶細(xì)胞，并殺傷介質(zhì)，故其活性降低往往與腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)〔12〕。本研究結(jié)果說明全麻手術(shù)對(duì)高齡患者免疫功能雖具有一定的抑制作用，但胸腔鏡不僅與傳統(tǒng)開腹手術(shù)近期療效相當(dāng)，且能夠更好地保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

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