張耀武 洪漢剛 陳平波 周瑜博 易 越

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨四科，新疆 烏魯木齊 830000)

肱骨近端因其位于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界部位，是老年人群好發(fā)骨折的部位之一，老年肱骨近端骨折的發(fā)病率僅次于髓部骨折和椎體壓縮骨折〔1〕。在臨床治療有移位的老年肱骨近端骨折時(shí)，常采取切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)〔2〕。而手術(shù)中對(duì)于鋼板植入的入路方式存在一定的爭(zhēng)議，傳統(tǒng)方法是經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路將鋼板植入，但也有研究認(rèn)為，三角肌胸大肌間隙入路的手術(shù)方式為獲得良好的視野會(huì)導(dǎo)致更多的軟組織剝離，且需要更大力度的牽拉，因此會(huì)造成更大的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于老年患者手術(shù)后的恢復(fù)〔3〕。因此，在臨床上提出了將鋼板經(jīng)三角肌入路植入，且研究認(rèn)為此種手術(shù)方式可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織損傷〔4〕。本研究對(duì)比觀察了接受不同手術(shù)入路結(jié)合鎖定鋼板進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2013年1月至2016年6月收治的老年移位肱骨近端骨折患者128例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：年齡≥65歲；骨折時(shí)間在1 d以?xún)?nèi)；經(jīng)X射線(xiàn)證實(shí)為移位肱骨近端骨折；低能量暴力損傷造成骨折的患者；骨密度T值<-2.5；未合并其他嚴(yán)重疾??；所有患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)移位性骨折者；因疾病造成的骨折者；合并多處骨折者；依從性較差者；不能完成后期隨訪(fǎng)者。依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各64例。觀察組男37例，女27例；年齡65～83歲，平均(73.7±6.3)歲；致傷因素：墜落傷10例，交通傷46例，重物砸傷8例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d。對(duì)照組男40例，女24例；年齡65～83歲，平均(71.3±9.1)歲；致傷因素：墜落傷8例，交通傷49例，重物砸傷7例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d。兩組年齡、性別、致傷因素等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。內(nèi)固定材料：PHILOS肱骨近端鎖定接骨板。

1.2.1手術(shù)方法〔6〕觀察組：經(jīng)三角肌入路結(jié)合鋼板治療方案。全身麻醉后，采用沙灘椅體位對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。 從肩峰外側(cè)緣開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)切口的延伸，長(zhǎng)度控制在7 cm左右，延伸方向是沿三角肌向遠(yuǎn)端進(jìn)行，切口打開(kāi)后進(jìn)行神經(jīng)及血管的鈍性分離；用橡皮條將剝離的腋神經(jīng)及其伴行血管束輕柔提起，為鋼板插入留下足夠的空間。骨折復(fù)位方法為間接復(fù)位法，待復(fù)位完成和鋼板位置確定后，置入螺釘，采用Mippo技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)端位置的鎖定，將大結(jié)節(jié)縫線(xiàn)固定到鋼板上，檢查并修復(fù)肩袖，徹底止血，負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

對(duì)照組：經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鋼板治療方案。全身麻醉后，采用沙灘椅體位對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切口是從肩鎖關(guān)節(jié)前上方開(kāi)始，長(zhǎng)度10～15 cm，并沿著鎖骨向內(nèi)側(cè)和沿三角肌向遠(yuǎn)端進(jìn)行延伸，對(duì)胸大肌三角肌肌間隙進(jìn)行確定，注意顯露并保護(hù)頭靜脈，于靠近起點(diǎn)的部位切斷三角肌，之后采取復(fù)位措施。固定方法同三角肌入路組。

1.2.2術(shù)后處理 所有研究對(duì)象給予三角巾懸吊，2 d后開(kāi)始握拳練習(xí)，隨后逐步增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)量。術(shù)后4～6 w根據(jù)X線(xiàn)復(fù)查情況增加鍛煉強(qiáng)度。

1.3觀察內(nèi)容 記錄兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、腋神經(jīng)損傷及傷口并發(fā)癥情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕肩關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)估：術(shù)后1、3、7、14 d、1、3、6個(gè)月分別采用Constant Murley評(píng)分法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。影像學(xué)評(píng)估：在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及腋位X線(xiàn)檢查，分別為術(shù)后次日、14 d、1、3、6個(gè)月。螺釘穿出松動(dòng)、有無(wú)肱骨頭壞死等是主要評(píng)估內(nèi)容。

1.5隨訪(fǎng) 兩組在術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月的門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組肩關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較 與術(shù)后1 d相比，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Constant Murley評(píng)分升高，VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組肩關(guān)節(jié)Constant Murley評(píng)分。在術(shù)后1、3、7、14 d、1個(gè)月的分值均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組VAS評(píng)分在術(shù)后1、3、7、14 d顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2，表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Constant Murley評(píng)分比較分，n=64)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與本組術(shù)后1 d比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較分，n=64)

2.3兩組影像學(xué)結(jié)果比較 兩組各出現(xiàn)近端螺釘松動(dòng)1例，出現(xiàn)時(shí)間分別為術(shù)后14 d、術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)制動(dòng)保守觀察后均不影響預(yù)后。

2.4兩組術(shù)后傷口并發(fā)癥比較 術(shù)后7 d觀察組出現(xiàn)脂肪液化2例、感染1例，未出現(xiàn)張力性水皰和皮緣壞死；對(duì)照組出現(xiàn)脂肪液化4例、感染1例、張力性水皰1例、皮緣壞死2例；兩組均未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.69%，顯著低于對(duì)照組的12.50%(χ2=5.498，P=0.037)。

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的老年骨折類(lèi)型，此類(lèi)患者還常常伴有骨質(zhì)疏松，這一特點(diǎn)使得鋼板植入后的固定易出現(xiàn)失敗，而經(jīng)切開(kāi)復(fù)位鋼板固定將使骨折呈“一盤(pán)散沙”，難以固定。三角肌胸大肌間隙入路是臨床經(jīng)典的肱骨近端骨折的入路方式，此手術(shù)方式在手術(shù)視野暴露的過(guò)程中主要是由內(nèi)向外剝離軟組織，往往存在廣泛的軟組織剝離，造成手術(shù)部位的血流不通暢，導(dǎo)致?lián)p傷旋肱前動(dòng)脈外側(cè)升支，從而加大了肱骨頭內(nèi)翻、骨折不愈合和缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕；且沿三角肌胸大肌間隙入路的方式，在手術(shù)中容易造成軟組織部位血液循環(huán)障礙〔8〕。研究表明〔9〕，三角肌前部的肌纖維最為薄弱，選擇三角肌入路使手術(shù)切口恰好位于此處，可減輕分離軟組織時(shí)造成的損傷，對(duì)患者疼痛減輕和促進(jìn)術(shù)后功能鍛煉均大有裨益。研究表明，經(jīng)三角肌入路治療肱骨近端骨折，還可為骨折的復(fù)位和固定提供良好的穩(wěn)定性〔10〕。

本研究中評(píng)估了手術(shù)資料、肩關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥情況。本組結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著低于對(duì)照組。這可能是由于對(duì)照組的手術(shù)切口長(zhǎng)度較大，導(dǎo)致手術(shù)出血量較多；同時(shí)，觀察組選擇的三角肌入路可將發(fā)生移位的大小關(guān)節(jié)部分直接暴露，減輕了軟組織損傷，血管受到損害的概率也大大降低，因此，觀察組的出血量顯著低于對(duì)照組。此外可能是由于經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路較難復(fù)位及難以確定鋼板固定位置導(dǎo)致對(duì)照組手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者術(shù)后住院恢復(fù)的時(shí)間增加。同時(shí)，本研究結(jié)果還表明，術(shù)后6個(gè)月兩組肩功能均恢復(fù)良好。經(jīng)三角肌入路結(jié)合鋼板治療肱骨近端骨折有利于老年患者的早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并顯著減輕疼痛，分析其原因?yàn)檫x擇三角肌入路造成的手術(shù)切口更小，且手術(shù)切口選擇的位置是肌纖維最為薄弱的三角肌前部位，這在很大程度上減輕了分離軟組織時(shí)給患者帶來(lái)的疼痛，也有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果表明無(wú)論是經(jīng)三角肌入路還是經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路都有良好的固定效果和安全性。但是，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)高于觀察組，這可能與對(duì)照組患者的手術(shù)切口較大相關(guān)。

綜上，治療老年移位性肱骨近段骨折患者時(shí)，經(jīng)三角肌入路對(duì)骨折部位的復(fù)位更加有力，且可提供充足的血液供給和更好的穩(wěn)定性，有利于患者的早期肩功能鍛煉，促進(jìn)患者恢復(fù)，經(jīng)三角肌入路結(jié)合鋼板有顯著優(yōu)越性。

1劉曉峰，董啟榕，徐又佳，等.鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折32例臨床研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2015；44(5)：690-2.

2王海洋，葛 武，吳勝祥，等.鎖定鋼板與半肩關(guān)節(jié)置換治療老年肱骨近端骨折療效比較〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015；15(30)：5925-8.

3葉家寬，葉福生，鐘 亮，等.胸大肌三角肌入路和肩關(guān)節(jié)前外側(cè)劈開(kāi)三角肌入路治療肱骨近端骨折的療效比較〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014；16(10)：862-6.

4李一漢，趙 會(huì)，劉清和，等.帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床對(duì)比研究〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2015；37(11)：1044-7.

5陳孝均，王 亮，牟曉慶，等.鎖定鋼板固定聯(lián)合異體腓骨髓內(nèi)移植治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折的臨床療效分析〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2014；16(4)：339-43.

6陳 琦，安智全，羅 軼，等.2種入路手術(shù)治療肱骨近端骨折的比較研究〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015；30(11)：1163-6.

7Smith GC，Bateman E，Cass B，etal.Reverse Shoulder Arthroplasty for the treatment of Proximal humeral fractures in the Elderly (ReShAPE trial)：study protocol for a multicentre combined randomised controlled and observational trial〔J〕.Trials，2017；18(1)：91.

8Hsiao CK，Tsai YJ，Yen CY，etal.Intramedullary cortical bone strut improves the cyclic stability of osteoporotic proximal humeral fractures〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2017；18(1)：64.

9胡柯嘉，孫振中，芮永軍，等.三角肌劈開(kāi)入路微創(chuàng)治療肱骨近端骨折的臨床研究〔J〕.中華手外科雜志，2014；30(6)：434-8.

10Somasundaram K，Huber CP，Babu V，etal.Proximal humeral fractures：the role of calcium sulphate augmentation and extended deltoid splitting approach in internal fixation using locking plates〔J〕.Injury，2013；44(4)：481-7.