任 龍，張 淼，張 云

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院，江蘇 宜興，214200)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列優(yōu)化的圍術(shù)期處理措施，通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)進(jìn)食及早期活動(dòng)等措施減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[1]。自1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet[2]提出ERAS以來(lái)，ERAS理念已成功應(yīng)用到普通外科多個(gè)領(lǐng)域，尤其腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中。由于肝臟的特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，如術(shù)后出血、膽漏，甚至肝功能衰竭等，ERAS在肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用仍受到限制，而腹腔鏡肝切除術(shù)更是缺乏。因此，本文通過(guò)檢索相關(guān)研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)ERAS在腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值，為進(jìn)一步促進(jìn)ERAS的應(yīng)用推廣提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)的檢索策略，使用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法，檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、SinoMed、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均從建庫(kù)至2017年7月，并追溯納入研究、綜述及Meta分析的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括fast track surgery、FTS、enhanced recovery of surgery program、enhanced recovery after surgery、ERAS、accelerated recovery、laparoscope、hepatectomy、liver surgery。中文檢索詞包括加速康復(fù)外科、快速康復(fù)外科、快通道外科、腹腔鏡、肝癌手術(shù)、肝切除術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究ERAS理念與傳統(tǒng)理念在成年患者腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)與病例對(duì)照研究(case control trial，CCT)；(2)ERAS組采用快速康復(fù)理念，對(duì)照(traditional control，TC)組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法；試驗(yàn)組對(duì)ERAS進(jìn)行詳細(xì)描述。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非ERAS與傳統(tǒng)理念的對(duì)比研究；(2)非腹腔鏡手術(shù)，除肝切除術(shù)外聯(lián)合了其他臟器切除或肝移植的研究文獻(xiàn)；(3)重復(fù)文獻(xiàn)或研究人群有交叉；(4)綜述、病例報(bào)道，單一隊(duì)列研究缺乏TC；(5)難以獲得圍手術(shù)期完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(6)無(wú)法獲得全文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane 5.1手冊(cè)推薦使用偏倚風(fēng)險(xiǎn)表(Risk of bias table)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括隨機(jī)化分組、分配隱藏、參與者盲法、盲態(tài)結(jié)局評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失、選擇性結(jié)局報(bào)告及其他偏倚來(lái)源等七大項(xiàng)。根據(jù)文獻(xiàn)顯示的信息評(píng)估這些評(píng)價(jià)項(xiàng)目，分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者閱讀全文后，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。如果有分歧，文獻(xiàn)交由第三位研究者并小組討論協(xié)商解決。結(jié)局指標(biāo)主要為術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，次要指標(biāo)為功能康復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用、首次排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按Meta分析的要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)表，并進(jìn)行核對(duì)。采用RevMan 5.3分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。最終效應(yīng)指標(biāo)中的計(jì)量資料，采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。各效應(yīng)量在統(tǒng)計(jì)計(jì)算合并效應(yīng)量前應(yīng)先進(jìn)行數(shù)據(jù)的異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(即I2>50%，P<0.05)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)最終合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(即I2<50%，P>0.05)，則采用固定效應(yīng)模型對(duì)最終合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 按檢索策略檢索共獲得文獻(xiàn)166篇，閱讀研究標(biāo)題與摘要后，排除明顯不符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的70篇，再排除綜述、描述性研究及病例報(bào)告、非對(duì)照性的臨床隊(duì)列研究等無(wú)法進(jìn)行最終效應(yīng)量比較的57篇。初篩后納入39篇文獻(xiàn)，經(jīng)仔細(xì)閱讀全文，嚴(yán)格篩選后，最終納入9篇[3-11]。共收集694例患者，其中ERAS組354例，TC組340例。納入的9篇文獻(xiàn)均對(duì)患者的基線情況進(jìn)行了分析報(bào)道，均具有基線可比性，見(jiàn)表1，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的具體基線數(shù)據(jù)均有不同程度的缺失。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的9篇文獻(xiàn)中RCT 2篇，CCT 7篇。僅2篇[6,9]報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，但孫麗莉等[9]雖然提及隨機(jī)數(shù)字表法，實(shí)則為隊(duì)列研究；1篇文獻(xiàn)[3]對(duì)受試者單盲，1篇文獻(xiàn)[6]采用雙盲，其余均未設(shè)盲。分配隱匿方案均未提及。除1篇文獻(xiàn)[6]因有腹腔鏡中轉(zhuǎn)病例，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整外，其他均對(duì)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行了完整性報(bào)告，文獻(xiàn)的其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)均不清楚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后住院時(shí)間 9篇文獻(xiàn)[3-11]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間。Meta分析顯示，各研究間異質(zhì)性較小(P>0.05，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型分析，ERAS組住院時(shí)間短于TC組(WMD=-2.55，95%CI：-2.95～-2.15，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 9篇文獻(xiàn)[3-11]均報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小(P>0.05，I2=27%)，采用固定效應(yīng)模型分析。ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%(55/354)，TC組為29.4%(100/340)，ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(OR=0.40，95%CI：0.27～0.60，P<0.05)，見(jiàn)圖2。

2.3.3 術(shù)后住院費(fèi)用 共6篇文獻(xiàn)[3,6-10]報(bào)道了住院費(fèi)用。各研究間住院費(fèi)用單位不統(tǒng)一，因此選擇SMD為合并效應(yīng)量。Meta結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.05，I2=89%)，考慮與研究各地的經(jīng)濟(jì)條件、就醫(yī)環(huán)境及貨幣單位不同有關(guān)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，ERAS組住院費(fèi)用明顯降低(SMD=-1.00，95%CI：-1.55～-0.44，P<0.05)，見(jiàn)圖3。

2.3.4 功能康復(fù)時(shí)間 納入文獻(xiàn)中2篇[3,5]報(bào)道了功能康復(fù)時(shí)間。Meta分析結(jié)果顯示，兩組研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，ERAS組功能康復(fù)時(shí)間較TC組減少3.39 d(WMD=-3.39，95%CI：-4.32～-2.45，P<0.05)，見(jiàn)圖4。

2.3.5 術(shù)后首次排氣時(shí)間 其中6篇文獻(xiàn)[6-11]報(bào)道了首次排氣時(shí)間。各研究間時(shí)間單位不統(tǒng)一，因此選擇SMD為合并效應(yīng)量。Meta結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.05，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，ERAS組首次排氣時(shí)間早于TC組(SMD=-1.56，95%CI：-2.41～-0.71，P<0.05)，見(jiàn)圖5。

2.3.6 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血 4篇[3,5-7]文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。Meta結(jié)果顯示，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，ERAS組與TC組在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-4.29，95%CI：-17.62～9.05，P>0.05)，見(jiàn)圖6。3篇文獻(xiàn)[3,6-7]報(bào)道了術(shù)中出血量。Meta結(jié)果顯示，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，兩組在手術(shù)出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-22.09，95%CI：-70.52～26.35，P>0.05)，見(jiàn)圖7。表明ERAS并不會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血增多。

2.4 敏感性分析 逐一去除每一篇文獻(xiàn)，改變合并效應(yīng)量與統(tǒng)計(jì)模型，并重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果未發(fā)生變化，因此得出的結(jié)果是穩(wěn)定的。

2.5 發(fā)表偏倚 以術(shù)后住院時(shí)間為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示散點(diǎn)大致對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性小，對(duì)結(jié)果的影響較低，見(jiàn)圖8。

圖1 ERAS組與TC組術(shù)后住院時(shí)間的比較

圖2 ERAS組與TC組術(shù)后并發(fā)癥的比較

圖3 ERAS組與TC組住院費(fèi)用的比較

圖4 ERAS組與TC組功能康復(fù)時(shí)間的比較

圖5 ERAS組與TC組首次排氣時(shí)間的比較

圖6 ERAS組與TC組手術(shù)時(shí)間的比較

圖7 ERAS組與TC組術(shù)中出血量的比較

圖8 以術(shù)后住院時(shí)間為評(píng)價(jià)指標(biāo)的漏斗圖

表1 納入文獻(xiàn)的基線資料

作者發(fā)表年份文獻(xiàn)類型性別(男/女)ERAS組TC組年齡ERAS組TC組ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)ERAS組TC組良/惡性ERAS組TC組Liang等[3]2016年RCT37/4350/5753.4±13.555.5±12.835/45/049/58/029/5152/55Sánchez-Pérez等[4]2012年CCT15/1110/758.3±35.652.5±40.70/13/130/8/914/1214/3Stoot等[5]2009年CCT3/102/1155(34-82)45(26-70)3/9/16/6/18/511/2He等[6]2015年RCT22/2618/2056.3±16.360.4±20.710/26/212/24/217/3114/24嚴(yán)京哲等[7]2017年CCT18/811/955.4±8.7 57.1±7.3 --0/260/20譚巍[8]2016年CCT42/3344/3152.6±4.6 54.9±5.8 --36/3940/35孫麗莉等[9]2014年CCT301827-78--19/29黃海等[10]2013年CCT3030------曾鵬飛等[11]2016年CCT17/915/754.37±10.2353.41±9.95----

3 討 論

ERAS理念的成功獲益體現(xiàn)在改善治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間，進(jìn)而降低醫(yī)療成本。精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代肝臟外科理念的提出[12-14]，為ERAS在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期，在不影響手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的情況下，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短首次排氣時(shí)間、功能康復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

精準(zhǔn)肝臟外科理念的特點(diǎn)是通過(guò)準(zhǔn)確決策、精確干預(yù)達(dá)成病灶清除、臟器保護(hù)及損傷控制3個(gè)外科要素的最佳平衡，從而實(shí)現(xiàn)外科治療中高效、安全、微創(chuàng)的多目標(biāo)優(yōu)化，最終使患者獲益最大化[14]。這一理念其實(shí)與ERAS不謀而合，ERAS理念同樣是要求術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的有效措施減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)。首先在腹腔鏡肝切除術(shù)前，ERAS加強(qiáng)個(gè)體化宣教，醫(yī)患間良好的溝通是實(shí)施ERAS的關(guān)鍵[15]，積極心理輔導(dǎo)對(duì)減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)意義重大。同時(shí)，有研究證實(shí)術(shù)前2 h口服適量碳水化合物是安全、有效的，縮短術(shù)前禁食時(shí)間并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可降低胰島素抵抗的發(fā)生[16]。避免術(shù)前不必要的腸道準(zhǔn)備，支持預(yù)防性抗生素的使用，降低手術(shù)部位的感染率[17]。其次，術(shù)中應(yīng)優(yōu)化麻醉方式，維持體溫≥36°C。多項(xiàng)研究結(jié)果均表明，避免術(shù)中低體溫可有效降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血及輸血、褥瘡等發(fā)生率[18]。術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛是ERAS的核心環(huán)節(jié)，充分的預(yù)防性鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后應(yīng)激，促進(jìn)患者早期進(jìn)食、下床活動(dòng)。而術(shù)后早期拔除胃管，經(jīng)口恢復(fù)進(jìn)食、早期活動(dòng)利于減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)并加速促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[19]。因此ERAS應(yīng)貫穿于腹腔鏡肝切除術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，采取一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期治療方案，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)功能康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

本研究的局限性：(1)針對(duì)ERAS理念在肝臟外科的應(yīng)用逐漸增多，但目前國(guó)內(nèi)外研究仍處于較低的水平，整體多為回顧性隊(duì)列研究，缺乏有說(shuō)服力的大樣本前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。(2)由于此試驗(yàn)本身的局限性，對(duì)患者、研究人員進(jìn)行施盲困難，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)施偏倚。(3)本研究?jī)H對(duì)比了評(píng)價(jià)ERAS效果的部分指標(biāo)，而其他更利于評(píng)價(jià)ERAS的指標(biāo)未進(jìn)行比較，如入院率、病死率、遠(yuǎn)期療效、疼痛評(píng)分、生活質(zhì)量等。

綜上所述，ERAS理念與腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于肝臟外科是未來(lái)精準(zhǔn)肝切除發(fā)展的必然趨勢(shì)。ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)安全、有效，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，更有助于患者的術(shù)后康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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