郭 鑫，張 浩，李可洲

(1.儀隴縣人民醫(yī)院，四川 南充，637676；2.四川大學華西醫(yī)院)

膽囊管殘留綜合征(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)是指當膽囊切除術后膽囊管殘留超過1.0 cm，繼發(fā)感染、結石甚至再生炎性小膽囊時出現的右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀[1-2]。現回顧分析29例CDRS患者的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2016年1月我科共收治膽囊結石、膽囊息肉等良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者7 480例，其中29例CDRS患者，占0.39%(29/7 480)；男11例，女18例；平均(52.8±24.6)歲。臨床表現：29例患者入院前均有不同程度反復(右)上腹部疼痛病史，疼痛在飽餐高脂飲食后誘發(fā)，經檢查排除由胃、十二指腸、胰腺等疾病引起。3例患者因繼發(fā)膽總管結石合并黃疸出現發(fā)熱。本次入院距首次LC時間5個月～7年。首次LC情況：前次LC為膽囊炎急性發(fā)作期間施術21例，非急性炎癥期間施術8例；三孔法LC 17例，四孔法12例。

1.2 本次入院情況 入院前29例患者均行超聲檢查，僅10例提示“殘余膽囊”，經磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查后證實為擴張的膽囊管。超聲檢查陰性的19患者行MRCP檢查均證實為殘留膽囊管。見圖1、圖2。

1.3 手術方法 全身麻醉后腹部開放性穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。選擇遠離前次手術切口的臍上緣或右側腹部建立操作孔。鏡下觀察，如有腹腔粘連且影響手術時，先用超聲刀分離腹腔粘連，直至充分顯露術野。患者取頭高、腳低左側臥位，直視下置入Trocar，分離肝門部粘連，原則上緊貼肝臟，沿膽囊床自上而下向肝門部分離，完全顯露殘留膽囊管、肝總管及膽總管后，距匯合處0.5 cm處用可吸收夾夾閉殘留膽囊管。如合并膽總管結石，同時行膽道探查取石T管引流術。如術中創(chuàng)面大、滲血多及膽囊管較粗結扎困難時網膜孔放置腹腔血漿引流管。見圖3。

圖1 殘留膽囊管結石合并膽管結石圖2 膽囊管殘留過長合并膽管結石

圖3 腹腔鏡下分離腹腔粘連

2 結 果

29例CDRS患者均在腹腔鏡下完成殘留膽囊管切除，其中三孔法15例，四孔法14例(包括3例殘余膽囊管切除+膽總管切開取石+T管引流術)，無中轉開腹。術中出血量10～50 ml。術后第2～5天康復出院，無膽漏、出血發(fā)生，3例CDRS合并膽總管結石患者，T管于術后3個月行膽道造影證實膽管無結石后拔除。29例患者術中證實殘留膽囊管均有不同程度擴張，其中合并膽囊(管)結石22例，膽囊管囊性擴張7例。29例患者術后病檢均證實為膽囊管慢性炎癥。術后門診隨訪6～18個月，類似術前右上腹部疼痛癥狀消失，無發(fā)熱及黃疸，恢復良好。

3 討 論

3.1 CDRS的診斷 診斷CDRS必須包括[1-2]：(1)既往有開腹或LC手術史；(2)膽囊切除術后出現(右)上腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，甚至梗阻性黃疸體征，排除胃、十二指腸、胰腺、膽管病變；(3)影像學檢查證實膽囊管長度超過1 cm、膽囊管結石或由膽囊管再生的炎性“小膽囊”。三者缺一不可，而殘留膽囊管是發(fā)生CDRS的基礎。因此膽囊切除術后，僅僅膽囊管殘留過長、但無癥狀者，或膽道系統(tǒng)以外原因引起的腹痛，膽道系統(tǒng)Oddi括約肌狹窄、繼發(fā)性膽管結石等原因引起的腹痛者均不能稱之為CDRS。

CDRS的影像學檢查包括超聲檢查、內鏡逆行胰膽管造影、經皮肝穿刺膽管造影、CT及MRCP。腹部超聲檢查可作為初步篩選，但由于殘留膽囊管往往微小而隱蔽，被粘連于肝門附近的胃腸道遮蓋，或膽囊管區(qū)域炎性干擾，敏感性較低[1]。本組資料中術前超聲檢查提示10例患者為“殘余膽囊”(10/29)。內鏡逆行胰膽管造影及經皮肝穿刺膽管造影為有創(chuàng)性檢查，若非治療需要，一般不作為常規(guī)檢查。CT及磁共振檢查具有成像無重疊，對比分辨力高的特點，能清楚顯示肝內外膽管情況。尤其MRCP通過圖像重建，能清晰顯示殘留膽囊管，且無創(chuàng)傷，準確性高達100%[1]，是確診CDRS的不二選擇。同時MRCP檢查可清楚顯示膽囊管與肝總管、膽總管間的解剖關系，明確殘留膽囊管走向，便于術中有的放矢[3]。

3.2 殘留膽囊管原因分析 從CDRS的診斷依據得知殘留膽囊管是發(fā)生CDRS的基礎。通過對29例CDRS病例回顧性分析我們發(fā)現，CDRS的發(fā)生與前一次膽囊切除手術有關[1]。(1)追問病史，前次LC在膽囊炎急性發(fā)作期間施術21例(21/29)。急性炎癥時膽囊三角充血水腫、粘連導致分離困難時[4-5]，術者惟恐損傷膽管而放棄仔細解剖、分離膽囊頸管，貿然采取“膽囊大部切除術”，或膽囊管內嵌頓的小結石因未充分解剖膽囊管而被殘留。(2)盲目追求三孔法術中顯露不清。三孔法手術本身并無任何問題，如遇肝臟嚴重遮擋術野影響操作，解剖變異或炎性水腫導致膽囊三角分離不清時，需果斷采用四孔法由助手幫助顯露，或中轉開腹。通過腹壁切口瘢痕我們發(fā)現29例患者中，前次行三孔法LC 17例(17/29)，四孔法12例(12/29)。(3)一些初學者或醫(yī)療條件欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)生，因擔心損傷肝外膽管，抱著“寧遠勿近”的態(tài)度，不敢精細解剖，緊貼膽囊頸部離斷膽囊管，甚至行膽囊大部切除[6]。追問病史，前次在基層醫(yī)院行LC者20例(20/29)。(4)本組資料中有22例膽囊管有殘留結石，是引起CDRS的主要原因。至關重要的是術中一定檢查膽囊管無殘留結石。

3.3 CDRS腹腔鏡手術治療的體會 CDRS一旦確診，再次手術切除是治愈的唯一手段[6-7]。本組29例CDRS患者均由腹腔鏡完成殘留膽囊管切除，無一例中轉開腹，術后恢復良好。

我們體會，CDRS患者再次腹腔鏡手術時需注意：(1)開放式置入觀察孔Trocar。前次LC臍部穿刺手術史可能致使臍部腹腔內粘連，盲目穿刺增加了腹腔臟器損傷的風險[8-9]。如果前次手術切口在臍下，我們一般選擇臍上或遠離臍部的右側腹壁穿刺Trocar。(2)分離腹腔粘連。置入腹腔鏡后首先探查，觀察腹腔粘連情況，影響手術操作必須分離時，可根據腹腔內粘連情況再穿刺其他Trocar，以方便分離右上腹部粘連[9]，但此操作孔位置不必強求為LC的常規(guī)穿刺點。幕狀或膜狀粘連，容易分離。但如有腸管等致密粘連時，選擇超聲刀仔細分離，每次分離的組織應少、薄，切勿損傷腸管。完全分離腹腔粘連后可重新置入常規(guī)LC操作孔Trocar分離肝門部粘連。分離肝門部粘連時，術者應由淺入深沿肝邊緣無腸管區(qū)、粘連帶較薄及無血管處分離。仔細解剖膽囊三角，辨認三管關系，遵循“寧傷肝勿傷管”的原則[10]。如果分離困難，可選擇“四孔法”由助手協(xié)助牽拉充分暴露術野或果斷中轉開腹。手術時機以非急性發(fā)作期為宜[11]。(3)尋找殘留膽囊管。由于整個殘留膽囊管被周圍臟器組織包裹、膽囊三角廣泛粘連、膽囊管解剖變異等因素，因此對解剖殘留膽囊而言難度很大。但仍需將膽囊三角解剖出來，認清殘留膽囊管、肝總管與膽總管的三者關系。李可洲教授認為必要時(當膽囊管與肝總管緊密粘連融為一體時)可切開擴張的膽總管，找到膽囊管開口，插入導絲作為引導，再分離膽囊管[12-13]。此法尤其適合CDRS合并膽總管結石的病例。

隨著LC的廣泛開展，臨床上CDRS患者日益多見。我們應總結膽囊管的殘留原因，以預防CDRS的發(fā)生；對于可疑CDRS，MRCP檢查有助于明確診斷。同時，隨著腔鏡技術的日臻成熟，擇期腹腔鏡手術切除殘留膽囊管是安全、可行的。

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